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ERCP术后并发症的观察和处理,消化内镜科,陶中原,ERCP操作四大并发症：,胆管炎：通畅引流，PTBD胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识出血：比重上升,内镜止血操作要求高ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%,ERCP related perforation,ERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。,ERCP穿孔的高危因素：,1) 患者相关因素: SOD,老年女性患者,胆红素水平正常, 曾经出现PEP, 解部改变如 乳头憩室,Billroth II术后等2) 技术相关因素: 插管困难, 长时间操作, 预切开, 球囊乳头扩张,非熟手操作,ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000):,type I, 十二指肠侧壁穿孔；type II ，乳头周围穿孔;type III ，胆管远端穿孔;type IV，后腹膜积气.,type I:,type II:,ERCP穿孔的早期表现,右上腹痛和后背痛(程度剧烈)肌紧张皮下积气(捻发感)心率增加发热，白细胞升高(较晚，12h ),ERCP穿孔诊断,腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂,CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查,腹腔内游离气体：手术后腹膜单纯气体：保守膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎,积气,皮下积气 腹腔/后腹膜积气,ERCP穿孔的救治原则:,有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出.,尽早手术?保守治疗? 未达成共识,早期手术加重创伤,向家属解释困难.保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高.,type I型穿孔:开腹手术type II and III型转开腹手术指征:严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳.大量造影剂漏出残石或网篮嵌顿大量的皮下积气保守治疗失败,传统上,ERCP穿孔采取手术治疗,type I型穿孔,现场内镜修补,开腹手术目标:,1) 控制毒血症:(引流后腹膜, 腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮 2) 修复穿孔,转流消化液,type II and III型穿孔大部可以保守治疗(50% to 90% ),建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD.PTBD引流胆系.type IV型 观察,无特殊处置,保守治疗措施,禁食胃/十二指肠减压抗生素定时复查,重新评估病情恶化,早期手术,诊治流程,ERCP操作中发现穿孔:,ERCP术后考虑穿孔,腹痛为最早出现的症状,EST术后出血,1、即时性出血2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科3.5%,EST出血的预防,1、梗阻性黄疸2、凝血功能障碍3、高血压4、乳头肥厚5、壶腹周围肿瘤,EST出血的内镜处理,电凝、氩
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