围术期高血压病人的麻醉处理

医学课件,1,围术期高血压病人的麻醉处理,医学课件,2,概 述,高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最重要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，每年新增1000万人，估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡1/2以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。,医学课件,3,概 述,我国高血压病的特点三高： 发病率、伤殘率、死亡率三低： 知晓率、服药率、控制率,医学课件,4,概 述,2004年我国成年高血压患者估计超过1.6亿。在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%、24.7、6.1。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于50%、40、10。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达地区。 我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数40以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡病例中至少一半与高血压有关。,医学课件,5,概 述,高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30%。未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生。,医学课件,6,高血压相关基础知识的现代认知,高血压的定义高血压的分类高血压复合危险因素评估高血压对重要脏器功能的影响高血压病的药物治疗,医学课件,7,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mm Hg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血药，血压虽低于140/90 mm Hg，也应诊断为高血压。,医学课件,8,24小时动态血压监测（ABPM）,准确、客观反映24小时血压波动的状况 平均动态血压水平 血压波动的幅度 正常参考值 24小时动态血压 平均值 10% 正常 50% 安全有效,医学课件,11,高血压的分类,世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压治疗指南： 表1：血压水平的定义和分类分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 50，即给药后24小时仍保持50的最大降压效应。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。,医学课件,18,一线用药,利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 -阻滞剂阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。 钙拮抗剂（CCB）CCB可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。ACEI或ARB ACEI或ARB主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用,医学课件,19,麻醉药与抗高血压药的相互作用,术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相互作用麻醉状态下的降压治疗效应,医学课件,20,麻醉药与抗高血压药的相互作用,尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用 阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应; 心得安可降低N-M接头后膜对Ach的敏感性从而延长肌松药的效应; 心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻 药的用量。钙阻滞剂与麻醉药的相互作用 卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不 全，低血容量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和CO下降； CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应； 维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险； CCB可强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应。,医学课件,21,麻醉药与抗高血压药的相互作用,围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压 长期服用ACEI的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人100%出现明显的低血压； 减少麻醉药用量，减慢给药速度； 及时补充血容量。2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用 2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉前用药； 以协同方式增强全麻药的效应； 增强椎管内阿片类药物的镇痛功效； 增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。,医学课件,22,围术期高血压的麻醉处理,区分两个概念麻醉前评估术前准备麻醉选择麻醉管理,医学课件,23,两个概念,区别临床高血压病和围术期高血压临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性,医学课件,24,围术期高血压的原因,病人情绪紧张气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动切皮及手术探查、阻断大动脉区域麻醉不佳、全麻过浅术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧,医学课件,25,麻醉前评估,高血压患者的术前评估，不仅要根据高血压的严重程度评估手术风险和患者的耐受能力，更要结合病史及全身情况评估并存的复合危险因素，如年龄、既往心血管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂代谢障碍、肥胖、吸烟，抗高血压治疗效应等。对于伴有高血压的患者，合并多种危险因素比单纯血压增高更具风险性。,医学课件,26,麻醉前评估,低危组男性55岁、女性65岁的期高血压患者中危组有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关高危组存在有3个危险因素的、期高血压患者或不伴有其它危险因素的期高血压患者，麻醉风险大极高危组期高血压并有2-3项危险因素，麻醉风险极大，一般不宜手术,医学课件,27,高血压患者是否要推迟手术？,尚无统一指南Dix与Howell的调查：大多数医师认为血压 160/95-100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者 （Br J Anaesth 2001, 86:789-93）,医学课件,28,高血压患者是否要推迟手术？,美国心脏病学学会美国心脏协会(ACCAHA)在2002年发表的指南中指出，轻一中度高血压 ( 180110 mmHg)推迟手术，除急症外应争取时间控制血压。,医学课件,29,案例1,一个48岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压170/120mmhg左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手术，麻醉医生说好吧，我先给你点咪唑安定，看看你血压高是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同意，血压降至140/90mmhg时患者诉头晕，恶心。麻醉医生说现在你明白为什么要停掉手术了吧，我们把你的血压比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者与外科医生都虚心听从了麻醉医生的建议。,医学课件,30,案例2,患者，男，48岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。肥胖体型，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血压170/110mmHg,给予杜非合剂半量（杜冷丁50mg+异丙嗪12.5mg)肌注。入室血压180/100mmHg,HR120BPM.静滴硝酸甘油血压调控至150/80mmHg,左侧位下于L2-3硬外置管术穿刺出血，改换L1-2穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因3,5,8ml,观测25分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中血压基本正常。术后6小时左下肢功能完全恢复，右下肢肌力II级。转上级医院查CTL2-3椎体水平硬膜外血肿。保守治疗3周恢复正常。,医学课件,31,案例3,患者，女性，55岁，因“椎间盘突出并椎管狭窄症”，拟在硬膜外麻醉下施行“椎弓根内固定+椎管减压术”。入院时血压正常，术前检查，心电图提示心肌缺血改变。入室血压210/120mmHg，患者诉昨晚彻夜未眠。平静10分钟后血压依然居高不下，追问病史阳性。给予舌下含服心痛定10mg,血压180/100mmHg，最终决定暂停手术，延期在血压稳定后，在全麻下顺利完成手术。,医学课件,32,案例4,患者，女性，76岁，因“肾盂结石”，拟在硬膜外麻醉下施行“经皮肾镜气压弹道碎石取石术”。既往有高血压病史10年，间断服用卡托普利，血压波动在110-170/70-100mmHg。入院时血压120/70mmHg，未予特殊处理。手术日入室后血压180-195/90-100mmHg，患者没有明显不适。最终决定更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，在全麻下顺利完成手术。,医学课件,33,医学课件,34,术前准备,血压控制：术前成年人控制于130/80mmHg水平，老 年人于145/90mmHg术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因 恐惧、紧张而导致的过度应激所引起 的高血压、心动过速，降低心、脑血 管意外的发生率术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg,医学课件,35,术前是否停用降压药？,医学课件,36,案例5,患者，女性，56岁。ASA I级。高血压病史6年余，每日服用北京降压 0号 1片，血压控制在140mmHg80mmHg。因“右肾囊肿”，择期在全麻下行“腹腔镜下囊肿切除术”。 入室后监测HR 70次分、血压15080 mm Hg、SpO2 98。常规麻醉诱导，气管插管，患者从平卧位转为左侧卧位后，血压逐步下降，给予补液与静注麻黄碱 15 mg ，去氧肾上腺素0.3 mg升压处理，效果不佳，血压最低至 5030mm Hg，心率增至110次分，SpO2 100。未行手术，速转平卧位，停用麻醉维持药物，先后予地塞米松 20 mg, 氢化可的松 100 mg、速尿 40 mg、西地兰 0.4 mg静推，加用血管活性药多巴胺 、多巴酚丁胺 20 mgh，去氧肾上腺素 4 mg h 静脉泵入 ，辅以积极扩容治疗，患者血压波动在50 mm Hg-80 mm Hg30 mm Hg-45mm Hg， HR100次分110次,医学课件,37,案例5,分。急查血气分析、心肌酶谱及 D一二聚体均在正常范围，床边胸片未见明显异常，床边 ECG示广泛 ST 段压低，双肺听诊未闻及干、湿哕音。距麻醉诱导 2 h 持续输注去甲肾上腺素 20 ugmin，血压回升至 100 mm Hg40 mm Hg，转入ICU， 予去甲肾上腺素 05 ug/kg/min 复合多巴酚丁胺 持续泵人，血压 112mmHg71 mmHg，HR90次分，尿量 75 mlh400 mlh，循环 稳定，逐步将去甲肾上腺素降至 006 ug/kg/min 并顺利拔除气管导管，观察患者神志清楚，对答切题。去甲肾上腺素继续减量至停用，于次日后转普 通病房，随访 3 d，未发现任何后遗症。说明北京降压0号成分：利血平100 ug，二肼苯达嗪12.5 mg 氢氯噻嗪 12.5 mg 氯氮卓3 mg,医学课件,38,案例6,患者，男，68岁，确诊左腹股沟疝择期行张力修补术。麻醉前追述病史有高血压病史15年，平素口服降压药（心痛定、倍他乐克等）控制血压基本正常。查体：血压160/90mmHg,心脏左界扩大，余未见异常。ECG示心肌供血不足。血脂均高一倍左右。患者心理恐惧明显。嘱术前2小时口服倍他乐克25mg.患者入室：幻觉、视物模糊，大汗，测血压 240/120mmHg ,HR130BPM左右。开放静脉，给予硝酸甘油控制降压同时追问患者亲属诉一夜未睡，晨起病房护士不允许口服用药。考虑高血压危象，血压稳定后延缓手术。,医学课件,39,术前是否停用降压药？,长期应用降压药的病人术前是否停药，不能一概而论。利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用(至少1周，改用其他降压药物）。胍乙啶或单胺氧化酶抑制剂，应在手术前2周停服。术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素，一般不必停药，直至手术当日（包括术晨）。术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术中、术后高血压，如可乐定、-阻滞剂等。,医学课件,40,麻醉选择,局部阻滞麻醉适用于体表局部小手术，由于阻滞不完全，疼痛刺激可使血压进一步升高，应配合适量的镇静镇痛药如咪达唑仑、芬太尼 、氟哌啶或异丙酚等，以增强麻醉效果及保持病人的安静。,医学课件,41,麻醉选择,椎管内阻滞，尤其是蛛网膜下腔阻滞，对血流动力学影响较大，应用于高血压病人的风险较大，一般不宜选用，对一些下肢及会阴部的短小手术，选用时应严格控 制阻滞平面，并要及时补充血容量，以免交感神经广泛阻滞产生低血压。硬膜外阻滞，适用于下腹、会阴及下肢手术 ，麻醉的主要危险是血压骤降，处理不及时，甚至可导致心跳骤停，此类教训颇多，故必须精心管理。分次小剂量硬膜外给药对血流动力学的影响轻微，该方法对血压的影响与阻滞平面及术前血压控制情况有关，腹部手术、阻滞平面过高或术中牵拉反应剧烈、血容量不足时血压波动较大，不如选用全身麻醉。,医学课件,42,案例7,患者，女，72岁，确诊右卵巢囊肿拟在连续硬外阻滞下行右附件切除术。患者确诊高血压病3级，脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍5年。麻醉前病情评估ASA III级。术前三天血压基本正常范围内。停用肠溶阿斯匹林10天。患者入室血140/70mmHg,HR68BPM.常规操作于L2-3间隙硬外置管平顺，快速扩容同时硬外试验量3ml,无脊麻征，给予0.75%布比卡因8ml测平面T8-S5,肌注咪达唑仑3mg后手术顺利开始，手术探查时出现恶心、呕吐，血压由110/60升到180/100mmHg,停止手术探查，硬外再追加0.75%布比卡因8ml,观察10分钟血压降至120/70mmHg,顺利切除右附件结束手术。发现患者意识不清，右上肢功能障碍较术前加重。紧急上级医院查CT示左基底节出血（量约10ml)。由上级医院住院治疗。,医学课件,43,麻醉选择,麻醉监控镇静术(MAC monitored anesthesia care) 即在局部阻滞或椎管内阻滞时，在严密的监测下应用镇静、镇痛药，可保证病人在无痛、舒适和安全的条件下手术，对高血压病人可明显降低血压波动。MAC是介于清醒和全麻之间一个新领域，该技术优势的充分发挥有赖于在镇静给药、质量控制、安全保障发及镇静与安全、镇静与镇痛之间最佳平衡点的掌握。,医学课件,44,MAC所包含的内容,生命体征监测，维持气道通畅 诊断并处理实施过程中出现的临床问题 给予镇静剂、镇痛剂、催眠剂、麻醉剂以及为保证病人安全和舒适所需要的其它药物准备好其它为安全完成这一过程所需要的措施,医学课件,45,麻醉选择,全身麻醉具有良好的镇静、镇痛和肌松作用，气管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积，且适用于各部位各种手术。全身麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药，这些药本身可抑制心肌收缩力，减少心输出量，使血压降低，加上与手术前降压药的协同，血流动力学的改变更剧烈，尽管如此，掌握得当，全身麻醉仍是高血压病人手术时的最好选择。,医学课件,46,麻醉管理：麻醉诱导期,心理因素：充分镇静，环境安静易感因素：降压药的使用，全麻诱导时的低血压刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反射,医学课件,47,麻醉管理：麻醉维持期,调控适宜的麻醉深度评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应必要时适用抗高血压药物控制高血压反应,医学课件,48,术中严重高血压的处理,排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等压宁定通常用量是10-25mg，最大不宜超过50mg艾司洛尔0.05-0.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药尼卡地平10-20ug/kg静注，或4-8ug/kg/min维持输注，或配成0.0