腹部查体视、触、叩诊

第五章 腹部查体,目的与要求,掌握腹部体表标志，分区熟练掌握腹部检查方法、内容及注意事项了解腹部异常发现及其鉴别,腹部检查的准备和注意事项,光源充足，检查床高低适宜检查者站位 ，手温暖，指甲充分解释动作轻柔，注意检查顺序患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部,第一节 腹部的体表标志及分区,第一节 腹部体表标志及分区,（一）体表标志（二）腹部分区,腹部范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等。体表标志 肋弓下缘、胸骨剑突、髂前上棘、耻骨联合、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、腰方肌外缘、第12肋骨及肋脊角。,肩胛下角,肋脊角,二、腹部分区 四区法 九区法,腹部主要脏器,四区法各区主要脏器,九区法各区主要脏器,第二节 视诊,内容腹部外形（重点）腹壁皮肤呼吸运动腹壁静脉脐部胃肠型和蠕动波上腹部搏动,视诊 注意事项,被检查者应采取仰卧位；充分暴露全腹；医生站立于患者右侧；按一定顺序全面观察。,视诊的主要内容包括 （一）腹部外形 （二）腹壁皮肤 （三）呼吸运动 （四）腹壁静脉 （五）脐部 （六）胃肠型及蠕动波外形 （七）上腹部搏动,（一）腹部外形,1、正常腹形,消瘦者 健康正力型肥胖、小儿、餐后,腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别：嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。,正常腹部平坦,全腹膨隆晚期肝硬化患者,局部膨隆上腹中部膨隆肝右叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿。,全腹凹陷舟状腹恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。,局部凹陷多因手术后腹壁瘢痕收缩所致。,（二）腹壁皮肤： 1、色素： 2、腹纹：白纹、紫纹 3、皮疹：麻疹、猩红热、伤寒、荨麻疹等 4、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染 5、疝： 6、弹性：,任何脏器或组织离开原来的部位,通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位,色素皮肤皱褶处有褐色素沉着（Grey-Turner征） ，见于急性出血坏死型胰腺炎。左侧腰部皮肤呈蓝色，系血液经腹膜后渗至皮下所致，见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）脐周围或下腹壁呈蓝色为腹腔内大出血征象（Cullen征），见于急性出血坏死性胰腺炎。,疝 脐疝白线疝切口疝股疝腹股沟疝,（四）腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不清清楚； 腹壁静脉曲张，是门静脉循环障碍或上、下静脉回流受阻时的征象； 血流方向检查方法指压法,正常情况下，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上流入上腔静脉；脐水平线以下的腹壁静脉自上而下流入下腔静脉。异常情况下，上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自下而上。,上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自下而上,（五）脐部,常见的异常有： 脐疝、脐部肿瘤、炎症等。（六）胃肠型及蠕动波：正常人看不到，梗阻时出现， 幽门梗阻：胃型 、胃蠕动波 肠梗阻： 肠型 、肠蠕动波（多在脐周） 严重梗阻：多个蠕动波、肠型 肠麻痹： 蠕动波消失，腹胀，肠型,第四节 腹部叩诊,（一）目的（1）明确某些脏器的大小、有无叩击痛；（2）胃肠积气情况；（3）腹腔内有无积气、积液、包块等；（4）证实触诊结果。（二）方法 间接叩诊法,（三）注意事项光源充足，检查床高低适宜；检查者站位 ，手温暖，指甲；动作轻柔，注意检查顺序；患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部。,腹部叩诊内容,腹部叩诊音腹腔积液的叩诊（重点）肿块的叩诊肝脏和胆囊的叩诊（难点）脾脏叩诊胃泡鼓音区肾脏叩诊膀胱叩诊,（一）腹部叩诊音,正常：大部分区域均为鼓音,高度鼓音,胃肠胀气麻痹性肠梗阻胃肠穿孔,浊音或实音,肝脾高度肿大腹腔内肿瘤大量腹水,（二）腹腔积液的叩诊（重点）, 腹腔积液和卵巢囊肿的鉴别（难点） 移动性浊音（重点） 腹腔积液的临床意义,（1）卵巢囊肿与腹水的鉴别（难点）,A、腹腔有中等量积液时，患者取仰卧位时，腹部两侧有液体积聚，叩诊呈浊音，腹中部由于肠管内有气体而在液面上浮起，叩诊呈鼓音。B、卵巢囊肿时，患者取仰卧位时，腹部两侧因肠管被挤至腹部两侧，叩诊呈鼓音；腹中部则为浊音。,仰卧位,（2）移动性浊音（重点）,1、检查方法：变换体位（仰卧位侧卧位），浊音区范围明显改变。2、意义：腹腔内游离腹水在1000ml（中等量）以上。3、腹水的常见病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、 肾病综合征、腹膜癌等。,（三）肿块的叩诊,在腹部触及肿块时应在肿块体表进行叩诊，以助鉴别。,（四）肝脏与胆囊的叩诊（难点）,1、肝脏叩诊：方法：自肺区开始沿右锁骨中线向下叩击至肝区，依次可叩得三个音响，即清音-浊音-实音。理解;肝绝对浊音与肝相对浊音。肝上界：由清音叩至浊音（由上向下）；肝下界：由鼓音叩至浊音（由下向上）。肝浊音区宽度约9-11cm,正常肝脏的位置和大小,2、肝浊音界改变的临床意义（记忆）,肝浊音界扩大肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝浊音界缩小急性重型肝炎、胃肠胀气；肝浊音界消失消化性溃疡穿孔、阑尾炎穿孔；肝浊音界上移右肺纤维化、右下肺不张、气腹；肝浊音界下移肺气肿、右侧张力性气胸。 3、胆囊的叩诊：只能检查有无叩击痛。,（五）脾叩诊叩诊采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常在左腋中线第911肋之间叩到脾浊音，其长度约为4-7cm。脾浊音区扩大：各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张等。,（六）胃泡鼓音区的叩诊,位置：在左前胸下部，为胃内含气所致。上肺下缘及膈；下肋弓；右肝左叶；左脾。增大胃扩张缩小肝脾大、心包积液或左侧胸腔积液者。,（七）肾脏叩诊,方法：被检查者取坐位或侧卧位，医师用左手掌平贴在被检查者肾区，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常时肾区无叩击痛。叩击痛肾盂肾炎、肾周围炎。,第五节 听诊,听诊内容：肠鸣音振水音血管杂音,（一）肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，但音调并不高亢，见于急性肠胃炎、胃肠道大出血或服泻药后。 肠鸣音亢进：次数明显增多且响亮、高亢或金属调 ，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：次数减少（ 1次/ 3-5分）、声音低弱； 肠鸣音消失（静腹）：始终听不到肠鸣音，见于急性腹膜炎、肠麻痹。,（二）振水音定义：被检查者仰卧，医师用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，将耳凑近可直接听到胃内气体与液体相撞击所发出的声音。 正