贫血三项及地中海贫血

1 叶酸 Folat Acid 概述 叶酸又名蝶酰鼓氨酸 是由蝶啶 对氨基苯甲酸与谷氨酸组 成 在维生素 C 和还原型辅酶 的参与下 可以转变长具有生物活性的四 氢叶酸 四氢叶酸分子上的第 5 位和第 10 位上是携带一碳单位的位置 在 DNA 胸腺嘧啶的合成过程中 特别是磷酸尿嘧啶脱氧核糖核苷 DUMP 经甲 基化作用变成胸腺嘧啶脱氧核糖核苷酸 Dtmp 的过程 需要 N5 N10 甲烯 四氢叶酸供给甲基 叶酸盐是一种维他命 由小肠吸收后储存于肝脏 其生物化学功能是辅 酶 A 与细胞生长及 DNA 合成密切相关 正常参考值 11 71 3 90noml L 临床意义 叶酸缺乏常见于摄入不足 吸收不良或体内需求增加 后者常见 于怀孕 酗酒 肝炎或其他引起肝功能不全的疾病 叶酸缺乏将导致巨幼细胞或巨幼红细胞性贫血 并导致神经病理 方面疾病 恶性疾患 肺癌 肠癌等 及肾性贫血 叶酸浓度低于正常 白血病病情监测 白血病患者叶酸降低 其水平与病情有关 活 动期下降 缓解后正常 复发重新下降 故可作为白血病监测病情变化的 手段 骨髓增生异常综合症 叶酸浓度高于正常 2 维生素 B12 VitB12 概述 由称钴胺素 其结构包括两个组分 一是咕啉换环 二是核 糖核苷酸 钴离子与不同基因结合 形成不同形式的 VB12 B12 经口摄入 后 与胃液中的 内因子 蛋白结合后 在回肠中吸收后储存于肝脏 其 生物化学功能与叶酸类似 正常参考值 256 6 112 4 pmol L 临床意义 B12 缺乏常见于 巨幼细胞贫血 胃粘膜 内因子 蛋白缺乏所至的 恶性贫血 恶性肿瘤所至继发贫血 其它如胃 肠切除术后 肠炎 长期 吃素者均影响 B12 吸收 摄取 使 B12 降低 B12 异常增多见于 骨髓增生异常综合症 慢性粒细胞性白血病 肾 性贫血 真红细胞增多症 各类肝病 3 铁蛋白 Ferritin 概述 铁蛋白是一种棕色的含铁蛋白质复合物 分子量为 45 90 万 主要在 肝脏合成 存在于机体 脾 骨骼等组织中 它反应肝脏储铁总量及机体 营养状态 是检测缺铁和铁负荷过多疾病的有效指标 正常参考值 男 32 250ng ml 女 15 138ng ml 临床意义 缺铁性贫血 是临床最常见的贫血 实验室检查方法甚多 但不 及铁蛋白灵敏可靠 因体内铁缺乏早期无显著贫血改变 仅体内储铁减少 此时铁蛋白开始减少 以后才出现血红蛋白合成迟缓 临床上表现贫血 恶性血液病 血清中铁蛋白含量上升 肝癌及肝病的辅助诊断 正常时 体内多数铁蛋白在肝内合成 储存 肝癌时 肿瘤生长引起肝细胞损伤坏死 使肝细胞内铁蛋白进入血 中 同时癌细胞亦可合成分泌铁蛋白 引起血清铁蛋白含量明显升高 肝 硬化 肝炎患者因肝细胞坏死损伤 肝转运 清除率降低 而引起铁蛋白 升高 其它 白血病 骨髓瘤 胃 肠 肺 乳腺癌 黑色素瘤等可有 铁蛋白异常增高 辅助诊断肿瘤 铁蛋白在各种感染性疾病如炎症 感冒 肠炎 结核 类风湿关节炎 等均升高且与病情相关 应与结合临床确诊 血色素沉着病的诊断 铁蛋白浓度增高 分遗传性和继发性 遗传性 的患者小肠吸收铁功能异常增高 继发性的因频繁输血引起铁负荷过量 地中海贫血简介地中海贫血简介 一 概述 一 定义 地中海贫血是我国南方最常见的一种遗传病 是一类由于珠蛋白基因缺失或缺陷 而使某些珠蛋白肽链合成受抑制引起的溶血性贫血 又称珠蛋白合成障碍性贫血或海 洋性贫血 地中海贫血在广东的发病率相当高 地中海贫血发病率高达 7 8 地中海贫血的发病率为 2 3 二 人类血红蛋白的组成 1 人类血红蛋白的组成 人类血红蛋白是由 4 分子血红素和 4 条珠蛋白肽链组成的结合蛋白质 这 4 条 珠蛋白肽链是由两对不同的珠蛋白肽链组成 其中一对为 链 共 141 个氨基酸 另一对为非 链 共 146 个氨基酸 胎儿期的主要非 链是 链 成人 的主要非 链是 链 在接近分娩时 链合成逐渐减少 链合成逐渐增多 2 人类不同时期血红蛋白的组成 1 胚胎期血红蛋白 Hb Gower 1 2 2 Hb Gower 2 2 2 Hb Portland 2 2 即 Hb Portland 1 另有少量 Hb Portland 2 2 2 Hb Portland 3 2 2 2 胎儿期主要血红蛋白 HbF 2 2 3 成人主要血红蛋白 HbA 2 2 约占血红蛋白总量 96 5 97 5 是主要的携氧血红蛋 白 HbA2 2 2 约占血红蛋白总量 2 5 3 5 是诊断 地贫和 地 贫较灵敏的指标 HbF 2 2 约占血红蛋白总量 1 以下 二 地贫 地中海贫血是由于 基因缺失或缺陷而引起的 珠蛋白肽链合成障碍的疾 病 一 分子机制 1 基因缺失 正常人一条 16 号染色体上有两个 基因 两条 16 号染色体上共有四个 基 因 缺失型 地中海贫血患者可发生 1 4 个 基因缺失 2 点突变 这类 地中海贫血又称非缺失型 地中海贫血 有时也把它们并入类地中海 贫血综合征 最常见的是 Hb Constant Spring 其 142 位的终止密码子发生有义突变 使得 链延长为 172 个氨基酸 二 临床分类 1 Hb Bart S 胎儿水肿综合征 这是 地中海贫血中最严重者 其基因型为 由于 4 个 基因全部 缺失 完全不能合成 链 不能形成 HbF 2 2 相对过多的 链形成 链四聚 体 4 4称为 Hb Bart S Hb Bart S 氧亲和力高 释放给组织的氧很少 胎儿由于严 重缺氧 全身水肿 胎儿患此症者大多于妊娠 30 40 周 平均 34 周时 成为死胎或 早产后不久即死亡 这种胎儿生下时 全身水肿苍白 胎盘大而易碎 可有轻度黄疸 出血点多见 脑血管常显著弯曲 肺发育不全 心脏明显肥大 胸腺缩小 肝脾肿大 腹水较多 胸腔及心包内亦常有积液 骨髓中红髓增生过多 含铁血黄素沉着明显增 多 表示曾有严重溶血 肝 脾和其他器官中有髓外造血 贫血常较重 血红蛋白 30 100g L 平均 60 70g L 红细胞的 MCV 偏大 MCHC 常低 红细胞大小不匀 异形 染色嗜碱以及靶形红细胞都很明显 网织红细 胞显著增多 末梢血中有较多有核红细胞 电泳 大部分为 Hb Bart S HbH 可有少量或无 其余均为 Hb Portland 患儿父母 均至少缺失两个 基因 2 血红蛋白 H 病 血红蛋白 H 病属于中间型 地中海贫血 其基因型为 或为 缺失 3 个 基因 仅可合成少量 链 链相对过多 多余的 链形成 链四聚体 4 4即 HbH 此类患者临床表现变动范围很大 有的可相当严重 有 的病情较轻 可无明显不适 出生时婴儿可无贫血或只轻度贫血 肝脾亦不肿大 但 红细胞形态异常已经存在 出生后一年其临床特点可显示出来 2 3 以上病例有肝脾肿 大 重者可见轻度黄疸 贫血可因感染和服用氧化性药物而加重 胆结石为常见并发 症 血红蛋白大多在 70 100g L 间 但贫血严重时 可低至 30g L 红细胞低色素明显 靶形红细胞多见 大小不匀 异形红细胞多见 渗透脆性明显减低 红细胞经活体培 养染色后可见较多亨氏小体 Heinz body 电泳 成人 可见 HbH 有的患者 HbH 含量很少 容易漏诊 需要结合红细胞形 态和亨氏小体 HbA2 降低 新生儿 Hb Bart S 较多 HbH 少量 随着年龄的增大 链合成减少 链合成增多 HbH 逐渐增多 Hb Bart S 逐渐减少 到 6 个月时 Hb Bart S 可完全 消失 3 轻型 地中海贫血 轻型 地中海贫血是按临床分类所划分 轻型 地中海贫血按 基因缺失 的多少又可分为标准型 地中海贫血 缺失两个 基因 和静止型 地中海贫血 缺失一个 基因 轻型 地中海贫血可无任何临床症状 也可以没有贫血或只轻 度贫血 临床上很难做出正确的诊断 有的患者红细胞可有轻度异常 可见到小红细 胞 异形红细胞 红细胞经活体培养染色后可找到蓝紫色较大的亨氏小体 本实验所 检测的亨氏小体是一种变性珠蛋白小体 是由相对过多的 链聚合成 链四聚体沉 积在红细胞膜上而形成 电泳 成人 Hb A2轻微降低或正常 HbA 正常 新生儿 可见少量的 Hb Bart S Hb Bart S 在 3 个月后消失 新生儿血 红蛋白电泳发现 Hb Bart S 是诊断轻型 地中海贫血最有价值的方法之一 三 防治 1 轻型 地中海贫血 轻型 地中海贫血对患者本人并无多大不良影响 也不 需治疗 但在遗传上有重要的意义 若夫妻双方均为 型地中海贫血 则有 1 4 可能性生下 Hb Bart S 胎儿 生下正常胎儿的可能性也仅为 1 4 若能准确地诊断 出夫妻双方均为 轻型 地中海贫血 则可以在妊娠期间进行 B 超检查 基 因检查或抽取胎儿血做血红蛋白电泳 若发现为 Hb Bart S 胎儿 可考虑尽早终止妊娠 2 血红蛋白 H 病 患有 HbH 病的患者在病情稳定的情况下 多数病人不需治 疗 当贫血加 重时 首先应注意有无感染 服用药物促使贫血加重 许多药物 特别是氧化性药 物如磺胺类药 均能促使红细胞内的 HbH 发生沉淀而加速溶血 如病人还有缺铁情况 应给以铁剂 输血在病情稳定的情况下并不需要 只有在急性溶血较严重 贫血一时不能很快纠 正时 可以考虑输血 长期较严重的贫血或巨脾患者 可考虑切除脾脏 贫血虽然较严重 但如感染 服 药或其他加重贫血的因素尚未排除 不应贸然施行脾切除术 需要注意的是 脾切除 后 患者容易感染 3 Hb Bart S 胎儿水肿综合征 Hb Bart S 胎儿水肿综合征尚无有效的治疗措施 目前所能做 的只能是有关婚姻和生育方面的医学指导 争取做到尽量避免 尽早发现 三 地中海贫血 地中海贫血是由于 珠蛋白肽链合成减少或完全不能合成所造成的 链合成 减少者称为 地贫 链完全不能合成者称为 0地贫 一 分子机制 1 点突变 绝大多数 地贫是由于 珠蛋白基因发生点突变所致 突变涉及基因功能结构各 个环节 2 基因缺失 二 地中海贫血的临床分类 1 重型 地中海贫血 重型 地中海贫血是威胁生命的严重疾病 链几乎不能合成或合成很少 正常 情况下 成人 链和 链的合成比例是相等的 链主要用于 Hb 的合成 如果没 有 链或 链合成很少 则大量的 链呈游离状态 游离的 链很不稳定 易在 RBC 内生成沉淀 形成 链的包涵体 损伤细胞膜 使细胞变得僵硬 不能通过脾窦 内皮间隙 而被巨噬细胞吞噬破坏 有包涵体的无核 RBC 进入血液循环后 亦因其 变形性差 通过脾脏时被扣留 摘除 包涵体 同时带走部分细胞膜而使 RBC 变成 泪滴状 循环血液中 RBC 的寿命大大缩短 重型 地贫患者初生时与一般正常婴儿无异 因为此时的非 链主要是 链 血红蛋白成份主要是 HbF 链合成受抑制所引起的 HbA 减少并不明显 但随着 链的合成量显著减少 出生约 6 个月后 患者即日渐苍白 出现黄疸 肝脾肿大 腹 部膨隆 发育障碍 智力迟钝 易感染和发热 皮肤色素沉着 下肢可出现慢性溃疡 重型 地中海贫血病人可出现 愚样型面容 形成原因与红细胞大量破坏 骨髓必 须超常制造 RBC 而使得骨髓腔扩大有关 患者可发生多种并发症 慢性溶血和长期多次输血可引起继发性血色病或铁血黄素 沉着症 心肌易累及 可引起心律紊乱 传导阻滞和心力衰竭 患者贫血常很严重 红细胞大小不等 低色素明显 红细胞形态异常明显 红细胞 渗透脆性显著减低 电泳 HbF 明显增高 HbA 明显减少或消失 HbA2变动较大 但增高者并不多见 2 中间型 地中海贫血 中间型 地中海贫血是临床名称 是其临床症状 贫血程度介于重型与轻型之间 的 地中海贫血 本病一般于 4 5 岁时发病 呈慢性中度贫血 生长发育正常 脾 中度肿大 可生存至成年 红细胞异常较多见 电泳 HbF 增高 HbA 减少 HbA2可有增高 3 轻型 地中海贫血 多数患者症状较轻或无症状 只轻微贫血或无贫血 可见小红细胞 靶形红细胞和 其他异形红细胞 渗透脆性可降低 电泳 HbF 正常或略微增高 HbA2增高 HbA2是诊断轻型 地中海贫血较为特 异的指标 注意 轻型 地中海贫血复合 地中海贫血时 其 Hb A2也可增高 三 防治 1 预防 夫妻双方均为 地中海贫血的患者 可在妊娠期间做 基因检查以确 定胎儿是否患有 重型地中海贫血 2 治疗 严重贫血患者可给予输血 对反复输血引起的铁负荷过重者可试用 促进铁排泄的螯合剂 脾功能亢进者可考虑切脾 但疗效较 HbH 病差 且易感染 四 地中海贫血 地中海贫血的 链和 链合成受抑制 其患者 HbF 常增高 纯合体病人只 有 HbF 故这种疾病也叫 F 地中海贫血 1 纯合体 地中海贫血 纯合体 地中海贫血多属中间型地中海贫血 常有中等程度贫血 某些病人可 有轻度黄疸或脾肿大 也有体检未见异常者 血片 红细胞中等程度的着色不足 明显的形态异常和大小不等 并有不同数量 的靶形红细胞 红细胞渗透脆性降低 根本无 HbA2 只有 HbF 2 杂合体 地中海贫血 与轻型 地中海贫血相似 但 HbA2水平不高 HbF 增高 Hb 正常或稍低 红细胞 形态同轻型 地中海贫血 可见小红细胞和异形红细胞 电泳 HbA2水平往往正常 HbF 增高 五 地中海贫血 地中海贫血是很少见的一种地中海贫血 其特点是单纯的杂合子的 HbA2减少 纯合子则 HbA2完全没有 无论杂合子或纯合子者 HbA 及 HbF 均仍正常 红细胞形 态无异常 也不发生贫血 六 类地中海贫血综合征 1 血红蛋白 Constant Spring Hb CS HbCS 是一种 链异常的变异物 有的资料上也把它们并入 地中海贫血 这种异 常 Hb 的携带 者 临床症状不明显 故不易被发现 但与 地中海贫血并存时 病情较严重 称 CS 型 HbH 病 1 HbCS 病有杂合体 CS 纯合子 CS CS 血红蛋白电泳除 HbA HbA2外 还可见少量 HbCS 新生儿患者可检出 Hb Bart