利伐沙班临床合理应用.ppt

房颤卒中预防策略 利伐沙班临床合理应用 病例 患者 男 68周岁临床诊断 持续性房颤高血压病 II级 药物控制血压正常 糖尿病予VKA抗凝预防卒中6个月 定期监测INR值 但结果不稳定 波动较大 1 5 4 5 如何进行卒中预防 思考 用药前 该患者是否适用于利伐沙班抗凝 指南如何推荐 权威指南推荐利伐沙班等NOAC 用于房颤患者卒中预防 1 CammAJ LipGY DeCaterinaR etal EurHeartJ 2012 33 21 2719 47 2 中华医学心血管病学分会 等 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 3 JanuaryCT ETALjAmCollCardiol 2014Mar26 pll S0735 1097 14 01739 2 新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林 而发生严重出血性并发症 特别是颅内出血 的风险低于华法林 新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新选择 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 新型口服抗凝药物与维生素K拮抗剂类口服抗凝药相比 可提供更好的有效性 安全性和便利性 因此对于大部分患者 应当考虑用一种口服Xa因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 或一种直接凝血酶抑制剂 达比加群 替代剂量调整的维生素K拮抗剂 ESC房颤管理指南2012 既往卒中 TIA或CHA2DS2 VASc评分 2的非瓣膜性房颤患者推荐使用口服抗凝药 可选择的抗凝药包括华法林 INR2 0 3 0 A级 达比加群 B级 利伐沙班 B级 阿哌沙班 B级 当非瓣膜性房颤患者使用华法林不能维持INR治疗水平时 推荐应用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂 达比加群 利伐沙班或阿哌沙班 C级 AHA ACC HRS房颤管理指南2014 思考 用药前 用利伐沙班抗凝治疗前需要注意什么 评估卒中和出血风险核对适应症与禁忌症 CHA2DS2 VASc评分 评估患者卒中风险 ApostolakisS etal JAmCollCardiol2012 60 000 000 胡大一 郭艺芳 孙艺红 等 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 CHADS2评分 GageBFetal JAMA2001 285 2864 2287 高出血风险 积分 3 需要严密观察和随访 但并不表明不能使用抗凝药 HAS BLED评分识别患者出血风险 ApostolakisS etal JAmCollCardiol2012 60 000 000 胡大一 郭艺芳 孙艺红 等 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 GageBFetal JAMA2001 285 2864 2287 核对利伐沙班适应症和禁忌症 适应症用于具有一种或多种危险因素 如 充血性心力衰竭 高血压 年龄 75岁 糖尿病 卒中或短暂性脑缺血发作病史 的非瓣膜性房颤成年患者 以预防卒中和全身性栓塞 禁忌症 利伐沙班说明书 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者有临床明显活动性出血的患者具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 包括ChildPughB和C级的肝硬化患者孕妇及哺乳期妇女 思考 如使用利伐沙班进行抗凝治疗 应如何确定治疗方案 使用何种剂量 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班 推荐剂量为20mg 每日一次 推荐剂量为20mg每日一次 该剂量同时也是最大推荐剂量 对于低体重 75岁 的患者 医师可根据患者的情况 酌情使用15mg每日一次 利伐沙班说明书利伐沙班临床应用中国专家建议 非瓣膜病心房颤动卒中预防分册 肾功能不全患者剂量推荐 利伐沙班说明书 目前尚无利伐沙班在透析患者中使用的证据 不推荐使用 利伐沙班疗效和安全性在中度肾功能不全患者得到验证 目前唯一对中度肾功能不全 CrCI 30 49mL min 特殊剂量进行前瞻性研究的新型口服抗凝药物 FoxKA PicciniJP WojdylaD etal EurHeartJ 2011 32 19 2387 94 利伐沙班15mgQD 利伐沙班15mgQD 思考 用药中 如使用利伐沙班进行抗凝治疗 应如何确定治疗方案 使用何种剂量 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班 利伐沙班与维生素K拮抗剂 VKA 的转换 VKA转换为利伐沙班 利伐沙班说明书利伐沙班临床应用中国专家建议 非瓣膜病心房颤动卒中预防分册 VKA INR 2 0 监测INR 停用VKA 立即开始利伐沙班治疗 利伐沙班转换为VKA VKA与利伐沙班联用 INR 2 0 监测INR 停用利伐沙班 患者联用利伐沙班与VKA时 检测INR应在利伐沙班给药24小时后 即下一次利伐沙班给药之前进行 停用利伐沙班后 至少在末次给药24小时后 可检测到可靠的INR值 INR2 0 2 5 可以开始利伐沙班治疗 最好次日给药 INR 2 5 连续监测INR至上述范围再开始给药 当INR 3 0 可以直接开始使用 说明书 中国专家建议 思考 用药后 使用利伐沙班抗凝治疗 万一患者忘记吃药或服药过量如何处理 剂量错误时的处理 剂量错误在日常实践中很常见 一旦出现剂量错误应按照如下建议处理 1 利伐沙班说明书 2 Europace 2013 15 625 651 药物过量处理 药品特性摘要 在药物过量的情况下 可考虑使用活性炭减少吸收由于吸收有限 在50mg利伐沙班及更高的剂量下 平均血浆最高暴露量不会进一步升高尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂如果在服用利伐沙班的患者中发生出血并发症 参照出血处理原则 思考 用药中 是否需要对利伐沙班进行常规凝血监测 利伐沙班说明书 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 一般无需对利伐沙班进行常规凝血功能监测在某些特定情况下 例如药物过量及急诊手术 利伐沙班的水平可使用抗Xa因子标准试剂盒分析测得 了解利伐沙班暴露量有助于临床决策 一般无需对利伐沙班进行常规凝血功能监测 利伐沙班部分凝血指标监测说明 1 INR 国际标化率 2 aPTT 活化部分凝血酶时间 3 dTT 稀释凝血活酶时间 4 ECT蝰蛇凝血时间 思考 用药后 如患者需要服用胺碘酮使用利伐沙班抗凝会有影响吗 常用药物与利伐沙班的相互作用 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 酯 红色 禁用 桔色 减少剂量 黄色 如果同时出现其他黄色因素 需考虑减少剂量 灰色 无相关数据 从药物代谢动力学方面提出的建议 常用药物与利伐沙班的相互作用 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 酯 红色 禁用 桔色 减少剂量 黄色 如果同时出现其他黄色因素 需考虑减少剂量 灰色 无相关数据 从药物代谢动力学方面提出的建议 思考 用药后 如患者需要进行手术 应如何管理围术期利伐沙班的使用 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 手术前需根据手术出血风险确定是否停药 HeidbuchelHetal EurHeartJ2013 34 2094 2106 Europace2013 15 625 651 根据手术出血风险及肾功能确定停药时间 患者手术前抗凝药物停用时间 利伐沙班受肾功能影响较小 一般高风险患者手术前48小时停药即可 无出血风险手术无需停用 思考 用药后 如患者刷牙时出现轻微出血应如何处理 利伐沙班出血处理流程 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 检查血流动力学 检查凝血状况 评估抗凝的作用 轻度 重度 延迟下次给药或停药 停药系统性 辅助治疗机械性压迫补液输血服药短时间内可考虑洗胃 停药考虑使用凝血酶原复合物 PCC 或重组VIIa因子 rFVIIa 服药短时间内可以考虑洗胃 中度 患者接受利伐沙班治疗时发生出血 病例 患者 男 68周岁临床诊断 持续性房颤 高血压病 糖尿病予VKA抗凝预防卒中6个月 每1 2周监测INR值 但结果不稳定 波动较大 CHADS2评分 2分 药物转换 INR检测 3时给予利伐沙班20mgQd 牙龈出血 延迟下次给药 观察患者情况 HAS BLED评分 2分 小结 用药前考虑多个指南推荐房颤患者采用利伐沙班抗凝治疗预防卒中应用利伐沙班前需评估患者卒中与出血风险用药中考虑利伐沙班推荐20mg一次 每日一片 中度肾功能不