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疼痛护理新进展 南大四附医院护理部唐浪娟 本次讨论的问题 一 疼痛的概述 二 疼痛护理的进展 一 疼痛的概述 1 什么是疼痛 2 国内外疼痛治疗和护理的现状 1 定义2 疼痛的传导 什么是疼痛 北美护理诊断协会 NANDA 1978年对疼痛 pain 所下的定义是 个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受 什么是疼痛 什么是疼痛 疼痛又是多种疾病都可以出现的诸多症状之一 也是病人就诊的重要原因和最多的主诉 在第九届维也纳国际疼痛学术会上 有学者提出 疼痛不仅仅是一种症状 也是一种疾病 因此 临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病 习称为 痛症 或 疼痛性疾病 疼痛的传导 各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺 缓激肽 5 羟色胺等致痛物质 这些物质作用于游离神经末梢 使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓 通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑 投射到大脑皮质引起疼痛 1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治疗专家委员会 提出 2000年癌痛患者无痛 发达国家和发展中国家均没有达到 世界仍在疼痛 WorldstillinPain 05年 从全球角度来看 慢性痛发生率 成年人 20 老年人 33 3 儿童 20 30 许多病人认为他们的疼痛没有得到足够缓解 疼痛的治疗及护理现状 04年欧洲一项对慢性疼痛的调研显示 在30 701名反馈者中 18 中度重度疼痛62 不能工作22 因疼痛患有抑郁症20 说他们的医生不认为疼痛是个问题只有22 去看疼痛专科医生平均疼痛持续时间是7 0年 疼痛的治疗及护理现状 西方国家不能做到规范化疼痛处理的障碍在于 医学院的学生 护士 研究生等教育不够 政府健康保健政策倾向在其他领域的问题 每个国家资源分配不均 针对健康保健的道德和文化的差异 疼痛的治疗及护理现状 现代医学已能控制疼痛 但是慢性疼痛没有得到有效治疗 04年WHO和IASP发起 全球镇痛日 10月11日 呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状 更应该被当做一种疾病来进行治疗 疼痛治疗需要团队来完成 其中包括临床医护人员 政府官员 病人及家属 媒体等 希望通过教育 沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛等 进行长期的努力 疼痛的治疗及护理现状 近20年 随着社会的进步 医学的发展 国内虽然已经出现了专门研究治疗疼痛的机构 但是 数量仍是 寥若晨星 而质量上处于 雏儿学步 阶段 在全国迄今为止 还没有一所完善的专门研究慢性疼痛的医院 疼痛的治疗及护理现状 疼痛是一种疾病疼痛永远是恶性的 需要治疗疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉 常伴有内分泌 代谢 免疫和精神 心理改变 疼痛治疗及护理新观念 慢性疼痛治疗更强调综合疗法 包括 药物心理治疗物理治疗神经阻滞神经毁损等 疼痛治疗及护理新观念 治疗疼痛的目的 是最大程度的止痛和提高生活质量 疼痛治疗及护理新观念 规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物 急性疼痛应选作用时间短 可控性强的药物 速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 疼痛治疗及护理新观念 规范化疼痛处理 消除疼痛控制躯体症状 药物不良反应 将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量 疼痛治疗及护理新观念 疼痛临床微创治疗新进展 1 经皮激光间盘减压术 2004年 2 等离子随核成形术 2005年 3 间盘内电热疗术4 间盘旋切减压术 2006年 5 神经介入微创镇痛术 利用高能量局部生物效应 燃烧 汽化 凝固 变性 切除突出的椎间盘髓核 1 经皮激光间盘减压术PLDD PLDD操作技术 设备及器具 等离子体手术系统 2 等离子消融术 消融热凝 进针时消融退针时热凝气体从穿刺针溢出 3 椎间盘内电热疗法 原理 4 经皮腰椎间盘旋切减压术 三叉神经痛的射频毁损治疗 5 神经介入微创镇痛术 脊髓损伤性疼痛的射频治疗 三叉神经痛的射频毁损治疗 脊髓损伤性疼痛的射频治疗 蜂针疗法治疗各种关节痛症 蜂针疗法 是利用工蜂末端蜂刺中释放出蜂毒液的药理作用 或配合刺针的综合作用起到调整机体 防治疾病的一种治疗方法 蜂针治疗的作用 蜂针治疗兼有针 药 灸三种作用1 蜂的尾刺似针 能刺激人体的经络以疏通经络 调和气血 2 蜂针中有蜂毒液输入人体 发挥了蜂毒液的一系列药理功效 可抗菌消炎 消肿止痛 3 蜂针刺后 局部充血红肿 皮温升高 有温灸作用 可达一温经通络 扶正驱邪作用 风湿性关节炎表现是以游走性多关节炎 常对称累及膝 踝 肩 腕 肘 髋等大关节 局部呈红 肿 热 痛 类风湿关节炎患者 蜂针治疗的作用临床已探明 蜂针疗法对于类风湿性关节炎 风湿性关节炎 强直性脊柱炎 神经痛等痹痛疾病 及某些骨关节疾病 有止痛 消肿等作用 有一般药物无法比拟的疗效 逐渐为医家所重视 应用于临床 并日益显示其对许多疾病的强大威力 二 疼痛护理的进展 讨论的问题 1疼痛评估的原则2疼痛强度的测量及评价方法3影响疼痛正确评估的因素4疗效评价5止痛措施6疼痛的护理进展 1疼痛评估的原则 1 1相信患者的主诉由于疼痛是患者的主观感觉 受社会 心理因素影响 缺少客观体征 因此要相信患者的主诉 给予足够关注 1疼痛评估的原则 1 2收集全面 详细的疼痛史包括疼痛的发病时间 部位 程度 性质 病程 持续性和间断性 加重或减轻的因素 疼痛治疗史 疼痛对患者和家属的影响等 例如 胃痛 关节痛 疼痛与时间有何关系 疼痛的时间特点是什么 疼痛每天 每周 每月每个季节什么变化 疼痛在时间方面有规律吗 1疼痛评估的原则 1 3注意患者的心理状态及分析有关心理 社会因素因绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧 愤怒 抑郁 焦虑 孤独等心理障碍 应及时发现并做出相应评估 1疼痛评估的原则 1 4详细的体格检查和神经系统检查疼痛评价是不可间断的工作 需随时注意新疼痛的出现 因疼痛的变化为疾病发展的信号 所以要对持续性疼痛重新不断的评价 以确定新的病因 2疼痛强度的测量及评价方法 2 1线性视觉模拟标尺评分法 visualanaloguescale VAS 线性视觉模拟尺为一条10cm长的水平线或垂直线标尺 在标尺的两端 标有从0 10的数字 数字越大 表示疼痛程度越强 使用时先向患者解释0代表无痛 1代表最轻微的疼痛 10代表最严重的疼痛 2疼痛强度的测量及评价方法 2 2口述分级评分法 VRS 2 2 1四点口述分级评分法 VRS 4 无痛 轻微疼痛 中等度疼痛 剧烈疼痛 2疼痛强度的测量及评价方法 2 2口述分级评分法 VRS 2 2 2五点口述分级评分法 VRS 5 轻微疼痛 1分 中度疼痛 2分 重度疼痛 3分 剧烈疼痛 4分 无法忍受的疼痛 5分 2疼痛强度的测量及评价方法 2 2口述分级评分法 VRS 2 2 3六点行为评分法 无疼痛 1分 有疼痛 常被忽视 2分 有疼痛 无法忽视 不干扰日常生活 3分 有疼痛 无法忽视 干扰注意力 4分 有疼痛 无法忽视 所有日常活动都受影响 但能完成基本生理需求 如进食和排便等 5分 存在剧烈疼痛 无法忽视 所有日常活动都受影响 需休息和卧床休息 6分 2疼痛强度的测量及评价方法 2 3数字疼痛分级法 NRS 一种数字直观的表达方法 优点 较VAS方法更为直观 缺点 是分度不精确 有时患者难以对自己的疼痛定位 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 无痛 最痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 10 0为无痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 数字分级法 NRS 2疼痛强度的测量及评价方法 2 4 长海痛尺 评估法长海痛尺 将NRS和VRS 5有机结合的一种疼痛评估方法 在VRS 5的基础上 对疼痛标尽做出具体解释 使患者更容易接受 结果相对准确 减少疼痛评估误差 2疼痛强度的测量及评价方法 2 5Wong Banker面部表情量表法6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度 2疼痛强度的测量及评价方法 有人开发了疼痛相关行为观察评估技术 0PBRT 内容包括表情 哭闹 体位 血压 心率和呼吸等指标 以供不能表达的患者特殊需要 2疼痛强度的测量及评价方法 2 6体表面积评分法 BARS 将人体表面分成45个区 每个区内标有该区的号码 患者只用笔涂盖了一个区 为1个疼痛记分 不涂盖任何区为0分 在相应的疼痛区内 可用绿 红 蓝 黑涂盖 分别表示无痛 轻度疼痛 中度疼痛和重度疼痛 也可以在疼痛区内写满小的 和 分别表示无痛 轻 中 重度疼痛 2疼痛强度的测量及评价方法 2 7日本疼痛评估法12项内容 疼痛部位 疼痛原因 疼痛强度 疼痛持续时间 疼痛表现 在什么情况下疼痛增强 疼痛时的行动和表情 现用的镇痛方法及有效性 因疼痛而被限制的行动 使疼痛感增强的因素 夜间的睡眠状态 患者期待达到的镇痛效果 此表能使护士准确 详细地了解患者的疼痛状态 使止痛工作易于施行 2疼痛强度的测量及评价方法 2 8疼痛行为评估法三级评分 0无 1 2偶尔 1经常 患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为得分 反射性痛行为 如惊恐 呻吟 叹气 自发反应 为了躲避或减轻疼痛而产生的主动行为 如跛行 抚摸疼痛部位 护卫身体某些部位或区域 或将身体固定于某种特殊姿势等 功能限制和功能障碍 如静止不动 过多的躺卧等被动行为 患者服药的态度和频率 希望引起别人注意的举动 睡眠习惯的改变 适用于言语表达能力差的成年人 需要与患者主观自我评价一同使用 2疼痛强度的测量及评价方法 2 9疼痛问卷表 painquestionnaires 疼痛问卷表是基于多种原因而设计的对疼痛进行多向性评价的方法 例如 11个感觉痛 跳痛 针刺样痛 刀割样痛 刺骨样痛 痉挛痛 咬痛 烧灼痛 剧烈痛 触痛 痛苦的痛 撕裂样痛 和4个情感类别 疲劳 厌倦 恐惧 痛苦的折磨 疼痛的原因影响疼痛因素 3 疼痛的原因及影响因素 3影响疼痛正确评估的因素 3 1病人的年龄 性格 社会文化 心理反应一般来说 年龄 年长者较年幼者耐受疼痛 性格 性格外向者较性格内向者对疼痛的反应更强烈 主诉更多 社会文化 优美的环境或有兴趣的活动可提高痛阈 心理反应 疲倦 紧张 焦虑和恐惧则能降低痛阈 增加疼痛的感觉 个人的经历 宗教信仰 家庭等均会对疼痛的评估产生影响 3影响疼痛正确评估的因素 3 2护士因素 1 低估疼痛 有研究表明 有54 的护士低估了疼痛的强度 而仅有13 的护士过高地评估了疼痛的强度 2 态度及个人偏见 护士只在病人主诉疼痛时才给备用止痛药 而病人也因为怕发生并发症而忍痛 大量研究和调查表明 成瘾的发生率只是1 美国在1980年的一项调查表明 在12000例用过麻醉性镇痛药的住院病人中 仅有4例成瘾 而镇痛药引起呼吸抑制 恶心 呕吐 便秘 意识模糊 血液病等也是极少的 4疗效评价 完全缓解 CR 部分缓解 PR 轻度缓解 MR 未缓解 NR 基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺 治疗后疗效的评价 0 2 为优 3 4 为良 5 7 为可 7 分为差 5止痛措施 5 1周围作用止痛药 阿斯匹林 强痛定 平痛新等 用于一般疼痛及癌性疼痛第一阶梯止痛 5止痛措施 5 2阿片类药物 可待因 丙氧酚 羟二氢可待因酮等 用于癌性疼痛第二阶梯止痛 吗啡 杜冷丁等 用于癌性疼痛第三阶梯止痛 也是当今手术后止痛的主要方法 此类止痛药必须掌握药物的半衰期和生物药效方面的知识 美国疼痛协会建议酚塞嗪可作为镇痛剂或镇痛增效剂使用 但要慎重 因其还有镇静和降压作用 5止痛措施 5 3病人自控止痛法 PCA 用一个计数电子仪控制的注药泵 病人按动按钮就可启动系统 将备好的止痛剂经静脉套管注入体内 不需医务人员而达到镇痛目的 优点 容易止痛 全部药物进入血液循环发挥药物作用 药物释放是可预测的 不会因寒冷 血容量减少或休克而改变 可用于不同的临床病例 包括6岁以上的儿童 镇痛总量小 且用药个体化 血液浓度稳定 镇痛确切 5止痛措施 5 4硬膜外腔注射 此法根据疼痛所在部位 选用相应神经节段 用0 02 盐酸吗啡 或芬太尼 美散痛等 以生理盐水10ml稀释 注入硬膜外腔 优点 可总体降低给药剂量并提供持久的 缓解时间达12h 止痛效果 可以减轻病人发生迷糊和起到镇痛作用 如将注射端封闭于无菌瓶内 将置管部位用无菌敷料包扎 可反复注射 此法特别适合于晚期癌症疼痛 家庭病床患者 置管一般保留20天 最长达37天 5止痛措施 5 5数控注射推进器持续静注吗啡 方法 盐酸吗啡 当日总量 以52ml生理盐水稀释 用22号静脉留置针进行静脉穿刺 在数控器上选择静注时速 可行昼夜匀速的持续静注 优点 定时定量 自动持续静注 操作易于掌握 护理方便 5止痛措施 5 6微量泵输入杜冷丁 CID 采用电脑控制微量泵 按设定速度 于24h内持续输入 使血中杜冷丁保持原定镇痛效果 优点 操作简便 适用于各级单位 5止痛措施 5 7氧化亚氮吸入 用于分娩镇痛 方法 宫口开大3cm以上 疼痛剧烈时开始吸入氧化亚氮 50 氧化亚氮 50 氧气的混合气体 镇痛优良率达90 优点 产妇始终保持清醒 对产妇及新生儿无影响 5止痛措施 5 8曲马多控释片肛塞法 用于预防妇科腹部术后疼痛 5 9区域神经阻滞麻醉 肋间神经阻滞用于开胸术后止痛 骶管阻滞用于直肠 会阴手术麻醉及治疗疼痛 5止痛措施 5 10中医治疗 1 中药止痛擦剂 基本方剂组成 元胡 丹参 台乌药 蚤休 地鳖虫 白蝎 冰片 经证实缓解率为79 2 优点 无创伤 且发挥药效快 一般10min可止痛 操作简便 安全 毒副作用小 无药物依赖现象 对轻度疼痛效果好 2 水针治疗 根据病种和疼痛部位选取不同穴位 以颅痛定 地塞米松 维生素B12穴位注射 通过经络起镇痛作用 对中晚期癌痛有效率达100 5止痛措施 5 11护理干预5 11 1心理暗示镇痛法5 11 2音乐治疗镇痛法5 11 3放松镇痛法5 11 4物理镇痛法5 11 5心理护理5 11 6加强基础护理 5止痛措施 美国护理协会在有关倡议中明确指出 只要能控制的疼痛 任何药物 任何剂量 任何给药途径都可以给予 疼痛护理是一个长期而艰巨的过程 也是对护士工作的巨大挑战 护士应正确评估疼痛 采取有效镇痛措施 提高患者的生存质量 6疼痛记录方法与管理 生命体征观测单 在体温单的 呼吸 下面增加10个小格 即0 10为疼痛记录范围 在最下面再增加2个内容 即疼痛评估方法疼痛的性质疼痛的记录还可选用改良5指法 数字评分量表和文字描述评分量表 7疼痛的护理进展 7 1护理教育成人的疼痛教育是提高疼痛护理质量的重要措施之一 疼痛教育列入护理教育的内容 护士有责任及时评估疼痛 控制疼痛 提高患者生存质量 护士必须注意自己的信念 防止不良的态度和想法造成对疼痛的处理障碍 护理教育者必须随时更新知识和技能 在处理疼痛上争取积极态度 更重要的是这些教育得以实施 护理人员必须明白 简单地拒绝一个疼痛患者 在道德上是不能被接受的 在任何情况下对忍受疼痛的患者给予充分的治疗是必须的而不是随意的 决不能忽视其中的道德责任 7疼痛的护理进展 7 2提高护士准确有效的评估疼痛的技能护士缺乏控制疼痛的知识与技能 直接影响对疼痛的主动评估 医院必须保证护士有足够的受教育机会 使护士能不断地更新知识 学习疼痛的评估方法 确保疼痛的评估准确 客观 7疼痛的护理进展 7 3掌握疼痛的相关知识和技能赵存凤等报道 患者药物自控镇痛 药物副作用的观察护理 呼吸抑制 在PCA治疗期间可出现各种与阿片类药物相关副作用 但呼吸抑制是最致命的 在体位对低氧血症的影响研究中发现 从仰卧位到坐位或立位的体位改变能增高SPO2约1 2 对改善肺功能有益处 故只要病情允许 应