危重患者抢救容易忽视的细节

危重患者抢救容易忽视的细节,泾阳县医院骆 楚 钢,危重患者抢救容易忽视的细节,1.遇到危重患者一定要第一时间迅速根据患者的症状做重点查体，得出初步病情结论，指导护士立即处置。在处置间隙告知家属的病情风险及意外，下病危要果断及时，在病情允许情况下陪同辅助检查或床边检查。需要急诊化验立即进行，并及时了解化验结果，调整治疗方案。初步处理后定期观察各种生命体征的变化。如果对自己处理吃不准可以立即查阅教科书，逐一对照，看一看自己有无遗漏治疗之处。晚上休息之前告知护士要重点观察的地方，如果急诊化验结果异常到何种程度一定叫醒处置。,危重患者抢救容易忽视的细节,2.要不断学习，掌握各种危重病的判断及处置原则。最怕的是已经危险而自己浑然不知。要有责任心，定时查看病人病情改变，不要抱侥幸心理，得过且过。要善于分析问题，不要不求甚解，照猫画虎，一问三不知。危重病人总是做到心中有数。如AOPP就要观察“阿化指正”，有无阿托品中毒迹象等。临床上遇到的显现：病人脱水，尿少，肌酐高，急诊检查第二天主任查房还不知道沉睡在那里结果！上消化道大出血，病人紧急输血输液折腾了一晚上主任查房病人竟然连基础的治疗吸氧医嘱都没有！,危重患者抢救容易忽视的细节,3.重视危重病人的吸氧情况我经常看到的现象，重症肺炎，急性左心衰患者，氧流量只有1-2L/min。急性心衰最高可到6-8L/min，稳定后可再调至低流量吸氧。应用酒精吸氧（50-70%），让氧气通过酒精湿化,就是让肺泡内泡沫的表面张力减低,使之破裂消失,增加气体的交换面积,有利于气体进入肺内,改善患者的呼吸困难。心肺复苏行最大可行吸入氧浓度是合理的。,危重患者抢救容易忽视的细节,我经常看到的现象：COPD病人，已经肺性脑病，氧流量在4L以上，抢救的医生、护士浑然不知！COPD血液中的CO2浓度增高，呼吸是靠低的血氧浓度刺激化学感受器来维持的。如果吸入过多的氧气，则解除了低氧状态对化学感受器的刺激作用，呼吸会变慢，会加重CO2潴留，危及生命。应用无创呼吸机时候，氧流量不受此限制。 好多时候是家属为之，所以患者病情加重一定要仔细观察治疗方案之外的疏忽之处，教导病人不要自作主张调节氧流量！,危重患者抢救容易忽视的细节,4.正在住院老年患者出现意识不清，烦躁，除了排除脑血管疾病，休克、低血糖等现象。一定要想到是否在发热，摸摸体表热度，测量体温。把此点作为起先排除因素，不要折腾一番，最后是发热作怪！5.患者出现呼吸，心跳停止。迅速判断无误后，立即按最新的心肺复苏指南去进行。其中我们呼吸病人注意窒息的可能，马上把病人去枕平卧位，清理口腔咽喉分泌物，指示护士立即吸痰，同时联系气管插管。我们科好多此类患者其气管插管时发现咽喉分泌物，痰栓，食物不少。所以一定第一时间进行判断清理，为抢救赢得时机。,危重患者抢救容易忽视的细节,6.注意抢救时候一定一直在场，沉着果断，指挥若定！现象：一群护士在抢救，医师在电脑旁下医嘱。现象：尽管在病人身边，但六神无主，眼睛迷离。 如果需要立即告知病情:立即把家属叫到病房外面，口头先告病危，给他说腾出时间再正式书面通知，除非有医师接替，危机情况没有结束不得长时间离开床边。 需要电话联系ICU，麻醉科，住院总，二线医师时候注意说话方式，或者让护士，学生离开打固定电话。,危重患者抢救容易忽视的细节,7.在正常上班期间，发生重大抢救时候，往往护士好几个，医师仅仅是值班的或者主管的在场。其他医师即是指导有抢救也是各干各的事。抢救医师也没有意识让同事参与帮忙。以后遇到心跳呼吸停止之类的大抢救，要求大家不要袖手旁观，主动参与。抢救医生也可以在他们不知道有抢救的情况下按抢救情况请其他医师支援，其他医生只要不是再抢救另一个患者，都要撇下正在干事事物投身抢救之中。大家都相互照应，为抢救成功赢得更多的机会，也是家属感觉到科室在尽力抢救。,危重患者抢救容易忽视的细节,8.注意谈话的时间和空间技巧如果病人意识尚且清楚，可以立即在病室外简短告知病情及危险的程度，避免患者受到刺激加重病情；如果意识不清又抽不开身可以现场告知情况或者口头病危。等有时间再签发正式病危通知书。说话方式：要多体谅家属的心情，不要语气生硬；要认真、严肃、关切！如果家属有异议，立即联系住院总及二线。必要时延长抢救时间。再者联系紧急插管争取让呼吸、心跳得到维持再转入ICU能让许多纠纷得以化解！,危重患者抢救容易忽视的细节,9.注意医护的密切配合及相互对话内容 医师指示护士进行操作或者治疗时候，不要出现埋怨、批评的语气。发现不足默默给予纠正，不要让家属感到抢救杂乱无章。抢救结束后可以下来关门总结，告知不足与改进，为以后的抢救积累更多的经验。 如果预计某患者短期内发生大抢救的可能，提前做好安排比如把开口器、吸痰机，简易呼吸器置于患者床边处于待命状态，为治疗赢得时机。,危重患者抢救容易忽视的细节,10.注意抢救时候患者体位的摆放心跳呼吸停止，去枕平卧位;急性左心衰半卧位，必要时下肢下垂或者交替捆绑;大咯血窒息俯卧头低脚高位，不能采取平卧位,容易被血液窒息死亡。,危重患者抢救容易忽视的细节,11.注意用急救药品而不是常规用药，抓住重点抢救一定是抢救药品，不要这个时候开中成药或者外购药，极易构成医疗纠纷隐患.比如抢救失败，家属会说医院连抢救药品都没有，还让我们外购药!过敏性休克-肾上腺素，异丙嗪，地塞米松针剂；心跳呼吸骤停-肾上腺素，胺碘酮，碳酸氢钠针剂； 急性心衰-西地兰、速尿，吗啡，硝普钠针剂； 急性心梗-硝酸甘油，低分子肝素，杜冷丁针剂,危重患者抢救容易忽视的细节,12.善于分析血压及心率的情况患者入院来时血压正常或者偏高，观察发现血压下降-给二线电话问咋办？分析：如果病人其他生命体征可以，尿量也正常。而且下降到一定数值就不在下降，估计问题不大。如果伴有其他生命体征不稳定，尿量也少，一般情况差，就要及时寻找原因（内出血？心功能不全？出血热？脱水？）心率快，是代偿？是窦速？是呼衰?是心衰？是休克？逐一分析，逐一排除，是心外因素引起的，纠正外因，是本身因素引起的治疗本身。,危重患者抢救容易忽视的细节,13.注意心跳呼吸停止患者纠正酸中毒的适应症。 当血液pH 值7.20 时，可降低室颤阈值，易发生顽固性室颤，不仅使心肌收缩力减弱，且使拟交感药物的作用减弱，影响复苏效果。因此纠正酸中毒很有必要。心肺复苏2010 年版指南也推荐使用，但仅在高钾血症、代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药物中毒的情况下使用，并且要掌握用药时机，注意监测用药后的电解质和血浆渗透压等。,危重患者抢救容易忽视的细节,1.血友病出血不止输注新鲜血浆；2.难以解释的出血要想到灭鼠药中毒；3.血小板减少性紫癜应用大剂量的甲基强的松龙可以力挽狂澜；4.大量输血浆一定要补充钙剂；5.少尿无尿时候一定要停止补钾；6.发现肾功肌酐高一定马上审视是否正在使用有肾毒性药物，是否需要停用或者替换。液体是否要减少，需要减少多少？,危重患者抢救容易忽视的细节,1.血友病出血不止输注新鲜血浆；2.难以解释的出血要想到灭鼠药中毒；3.血小板减少性紫癜应用大剂量的甲基强的松龙可以力挽狂澜；4.大量输血浆一定要补充钙剂；5.少尿无尿时候一定要停止补钾；6.发现肾功肌酐高一定马上审视是否正在使用有肾毒性药物，是否需要停用或者替换。液体是否要减少，需要减少多少？,危重患者抢救容易忽视的细节,为了预防低钙血症