气管切开与气管插管护理.ppt

气管切开与气管插管护理 气道小组 并发症护理 一 气管切开并发症1 发生原因2 临床表现3 预防及处理二 气管插管并发症1 气管插管过程中2 拔除气管插管 气管切开并发症 一 气管内套管阻塞 一 发生原因1 病人有呼吸道炎性病变或伤口感染 呼吸道分泌物多且粘稠 吸痰不及时或不彻底 内套管未及时清洗等 导致气管内套管阻塞 2 气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml d 若湿化不充分 易造成痰液干燥结痂阻塞气管套管内套管 3 使用的气管套管质地过于柔软 导管套囊充气过多致使压力过高 压迫气管套管 使导管内径变小 产生呼吸道梗阻 4 吸痰动作粗暴或插入不洁内套管 使气管柱状上皮遭受破坏 导致结痂形成 若有粘液粘附于痂皮上 易阻塞气管内套管 二 临床表现病人均出现呼吸困难和发绀 气道阻力高 吸痰管插入受阻 监测气管内套管均见有痰痂阻塞 三 预防及处理1 对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人 发现病人咳嗽 气管中有痰鸣音时 及时吸痰 每次吸痰应尽量吸尽 避免反复抽吸 可根据患者情况选择人工鼻或主动加温加湿器 调节湿化温度等 同时 选择有效敏感的抗生素 内套管定时清洗 送消毒 同时更换切口敷料 一般可早 中 晚各做一次 分泌物较多时 随时清洗更换 2 加强气道湿化 对机械通气病人应使用电热加温加湿器 并及时添加湿化液 湿化液选择灭菌注射用水 湿化温度控制在28 32度 对痰液粘稠病人还可配用雾化器 将装有药液的药杯与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相连 开启后随呼吸机送气达到稀释痰液 控制气道感染的作用 三 预防及处理3 定时翻身 叩背 正确吸痰 动作轻柔 以保持气道通畅 并注意观察痰液的量 颜色 气味和粘稠度 根据痰液性质配置湿化液 4 定时测量气囊内压力 5 若发现痰痂阻塞气管内套管 可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂 如无效 则更换内套管 气囊的管理 每4小时检查一次气囊压力 3b级证据 无需常规定时松解 2b级证据 气囊压力保持在25 30cmH2O 不建议使用手触法检测气囊压力 建议采用客观的方法 如气囊压力表 进行监测 二 气管套管脱出或旋转 一 发生原因1 气管套管可因导管系带固定太松 病人烦躁不合作 剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重 2 内套管型号选择不当 3 支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转 二 临床表现 气管导管除不脱出气管外 病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状 三 预防及处理1 对气管切开的病人应加强巡视 应备无影灯和气管切开包 因气管切开后2 3天内尚未形成良好的瘘管 如发生脱管 再次置管较为困难 以上物品是再次置管所必需 根据患者的年龄 胖瘦选择适当型号的内套管 气管套管脱出需更换气管套管 而气管2 套管旋转窒息 则只需将病人平卧 将气管套管复位即可恢复气道通畅 3 切开术后应抬高床头30 45度 头部位置不宜过高或过低 给病人翻身时应使其头 颈 躯干处于同一轴线 防止套管旋转角度太大 影响通气而致窒息 4 每日检查套管固定是否牢固 套管采用双带打结固定 松紧以能容纳二指为度 随时依体位调节呼吸机管道支架 妥善固定呼吸机管道 使气管套管承受最小牵拉 防止牵拉过度致使导管脱出 5 不合作或烦躁者应约束双上肢 并遵医嘱给予镇静药物 三 气管套囊滑脱阻塞气道 一 发生原因因气囊固定不紧密 滑脱并移至气管套管内口处 充气后阻塞气道 二 临床表现病人出现严重的呼吸道困难 气管套管口无气体进出 而气囊放松后缺氧症状反而有所缓解 三 预防及处理1 使用前必须检查气囊是否漏气 并将气囊固定牢固 防止滑脱 使用过程中 严密观察病人病情变化 2 发生此并发症时 必须将气囊放气 增大吸入气潮气量或吸氧浓度 3 配合医生更换气管套管 四 感染 一 发生原因1 操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感染 切开感染主要是 气口消毒不严格 没有及时更换敷料 吸痰时将带菌的痰液溅到切口上引发感染 2 气管切开部分破坏了呼吸道防御功能 误吸 吸痰不严格执行无菌操作规范均可将外部或口咽部细菌带入肺部 造成肺部感染 3 环境空气消毒不严格 易使病室各种细菌 病毒增多 增加感染机会 二 临床表现切口感染时表现为局部红 肿 有分泌物 创面愈合不良 窦道形成延迟 严重者套管松动 容易脱出 管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出 肺部感染时常有发热 咳嗽 咔浓痰 严重时可致呼吸衰竭 肺部X线可见浸润性阴影 三 预防及处理1 严格遵守消毒 隔离制度 吸痰时严格无菌操作 吸痰用具一次一更换 常规每天2次更换切口敷料 痰液较多 切口有渗血或患者出汗较多时随时更换敷料 保持伤口敷料的干燥 2 气管切开后导致清理呼吸道无效 为保持呼吸道通畅 每30 60分钟气道内滴入湿化液2 5ml 及时清理呼吸道分泌物 定时变更卧位 翻身叩背 促进分泌物的引流 气囊排气前吸净口鼻咽分泌物 并经鼻咽引流管定时吸出气囊上分泌物 防止误吸 每周更换一次性性吸氧装置 防止细菌生长繁殖 呼吸机患者管路及呼吸滤器需定时更换 3 强调机械通气时的口咽护理 每6小时1次 清醒者用生理盐水擦洗 昏迷者分别先后头偏向两侧 行口咽冲洗 必要时使用开口器 完毕后 用无菌管吸净口咽部积留的清洗液 同时 尽早给予少量多次盐水吞服4 加强环境监测 保持空气流通 病房应每日定时通风 使空气流通 即使在使用空调季节 清晨也开窗通风 中央空调应定时清洗 推荐病室配备空气层流净化装置 5 发生感染者 根据细菌培养及药敏试验结果 合理选择使用抗生素 尽早缩短用药时间 五 气管食管瘘 一 发生原因1 气管套管放置时间过长 管径过粗活套管气囊压迫 气管内膜受力不均匀 受力大的地方易导致该处黏膜缺血 坏死 溃破 而致瘘管形成 2 吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴 使外套管移位 压迫 摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染 二 临床表现气管内分泌物明显增多并呈唾液性状 提示瘘管的形成 经口营养的患者可能出现吞咽时呛咳 并在吸痰时出现液体或食物 胃食管反流的患者可以在吸痰时经瘘口吸出胃内容物 并伴相应症状 如果气管套囊位于瘘口上方 机械通气经瘘口 食管进入胃可致胃严重扩张 明确诊断的方法有 拔除气管切开套管可经切口直接看到瘘孔 或行支气管镜检查常可窥见瘘口 在有气管套管充气时行食管镜检查也可看到瘘口 瘘口最典型位于气管前壁气管造口后方 通常不需要进行造影检查 在大多数病例中 瘘口均较大 无条件做上述检查者 从食管注入美蓝 如气道分泌物被染色 则可证实气管食管瘘形成 三 预防及处理1 选择适当的套管 避免气管内膜的机械性损伤 将呼吸机管道正确置于支架上 避免过度移位或牵拉而损伤 给病人更换床单和翻身时注意扶住呼吸机管道 避免头部过度活动 以免损伤气管内膜 避免气管内膜局部血液循环长期受阻 气管黏膜受压的压力超过6cmH2O会使气管黏膜淋巴管受压 淋巴液回流受阻 使气管黏膜水肿 粘膜纤毛运动受限 气管粘膜受压的压力超过30cmH2O会使气管黏膜血流中断 黏膜坏死脱落 甚至造成气管壁穿孔 破裂等严重并发症 充气时应用气囊压力表测压力 保持在20 25mmHg之间 不需上呼吸机者 无需充气囊 2 如发生气管套管移位 及时纠正 3 出现气管食管瘘时应暂禁食 或使用特殊双气囊胃管 一只气囊压迫在食管上端 另一只气囊压迫在贲门处 这样可以从胃管内注入少量的食物和药物 每次注入量不超过50ml 新近使用食管支架封闭瘘口 避免胃酸进入 可取得较好的治疗效果 4 气管食管瘘一般愈合十分困难 必要实施手术缝合 六 呼吸道出血 一 发生原因1 切开感染 侵犯切口周围组织时小血管破裂 2 套管选用不合适或旋转时气管壁受到损伤 3 吸痰操作不正确 损伤气管黏膜 二 临床表现出血量少者吸痰可见血痰 量大可见鲜血从气管插管内或管周溢出 三 预防及处理1 术前根据病人年龄 胖瘦选择合适的气管套管 最好能备2套以供更换 病人烦躁时 遵医嘱给予镇静药物 以防气管导管旋转损伤气管壁及血管 2 正确吸痰 首先掌握好吸痰时机 一般在床旁听见病人咽喉部有痰鸣音或病人出现咳嗽等情况时给予吸痰 吸痰时使用外径不超过内套管内径的1 2 管壁平滑 带有侧孔的硅胶吸痰管 先将吸痰管插入气道超过内套管1 2cm 再开启吸痰负压 左右旋转边退边吸 切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰 吸痰负压不能过大 一般在33 3 40 4Kpa 以防损伤病人气道黏膜 3 长期机械通气者 应选用高容量 低压型气囊导管 气囊充气以恰不漏气为宜 并应4 6h放气1次 每次3 5分钟 以减轻气囊对气道黏膜的压迫 防止缺血坏死 4 预防和积极治疗切口感染 每日至少2次消毒气管切开伤口 覆盖纱布应做到随湿随更换 若有切开感染应增加换药次数 气管插管并发症 一 气管插管过程中 一 并发症牙齿脱落 口腔黏膜 鼻腔黏膜及舌损伤 声门损伤 喉头水肿 气管壁损伤致纵膈气肿 导管误入食管 插入支气管 导管插入过浅 导管脱出发生窒息 心律失常等 二 注意事项1 插管前呼吸情况不佳的病人 通过连接简易呼吸器辅助呼吸提高血氧饱和度至90 以上 2 用管芯应先测定其长度 其内端应短于导管口1 1 5cm 管芯绝不可突出管口处 以免损伤气管粘膜组织 3 操作过程中插管不成功应立即予以高流量吸氧或简易呼吸器辅助呼吸 并遵医嘱及时采取抢救措施 4 插管不成功不能反复插管 易导致气道损伤引起喉头水肿 5 操作过程中护士要严密观察病人生命体征及血氧饱和度等变化 及时向医生提供病人信息 危重病人可能在气管插管过程