危重病人的营养支持ppt课件.ppt

危重病人的营养支持 主要内容 危重症与营养支持危重病人营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养 危重症与营养支持 危重病人为什么要行营养支持 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 常见ICU患者的类型及其代谢特点 患者类型 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防止其并发症 危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力营养支持应在 血流动力学稳定后开始 的概念 2009指南似乎比其它阐述更为明确 视 单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏 以维持细胞灌注的状态 为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态 营养支持治疗的途径 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 肠外营养 PN 的应用指征 适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 适用对象 不能耐受肠内的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 肠外营养 PN 的禁忌 禁忌患者类型早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制 一旦患者胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度 肠外营养 PN 的方法 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸 蛋白质系统为目前肠外营养的常用方法 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 含脂肪的全营养混合液 TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 控制营养治疗期间的高血糖 110 150mg dL 6 1 8 3mmol L 为适宜 肠外营养 PN 支持的途径 外周静脉营养 PPV 经外周静脉中心静脉营养 PICC 中心静脉营养 CVC 推荐意见 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径 B级 肠外营养 PN 支持的途径 导管相关性血流感染 catheterrelatedbloodinfection CRBI 与多腔导管相比 单腔导管施行肠外营养 CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 敷料出现潮湿 松动或者沾污时应予更换 穿刺局部有渗血时 建议使用普通纱布 肠内营养 EN 支持 肠内营养的优越性 肠道的 四屏障学说 张崇广 中国现代医学杂志2003 13 12 46 47 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养 EN 的应用指征 胃肠道功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食的重症病人 应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 长达10年的外科ICU营养支持的研究报告 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 肠内营养 EN 的禁忌症 肠内营养 EN 的给予途径 肠内营养治疗的途径 1 经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点 简单易行缺点 返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点 返流与误吸的发生率降低 患者对肠内营养的耐受性增加缺点 喂养开始阶段 营养液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养治疗的途径 2 胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口 并在内镜引导下 将营养管置入空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置优点 减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症 减少返流与误吸风险 可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用 有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口 将营养管置入胃腔优点 减少鼻咽与上呼吸道感染并发症 可长期留置营养管适用 昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 专业肠内营养输注系统 肠内营养的输注方法 肠内营养制剂的种类及特点 肠内营养 护理是关键 并发症的预防调 三度 浓度 速度和温度 患者营养评估选择营养途径 肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流 误吸 营养评估 传统的营养评估手段不适用于重症病 白蛋白 前白蛋白和人体测量学 还应对以下项目评估 体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能 营养评估更适合ICU实际情况 有 无内镜辅助 长期 内镜辅助 外科手术 胃管 十二指肠 空肠管 胃造口喂养 胃造口 空肠喂养 空肠造口喂养 短期 经导管输入 口服 鼻饲管 经皮导管 需要肠内营养 注意营养液输注的温度和速度 量由少到多 500ml 1000ml 1500ml 2000ml 每天 浓度由低到高温开水 糖盐水 1 2温开水 1 2营养液 全量营养液速度由慢到快 25ml h 50ml h 75ml h 100ml h 125ml h温度控制在 37 40 保存 4 24小时悬挂 8小时 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目的高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖 脂肪 纤维素含量及渗透压细菌污染配制 输送 室温下时间过长 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 如何预防和治疗腹泻 疾病或药物因素 高热 脱水 补充液体 纠正血容量 退热 避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶 帮助脂肪吸收 避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡 耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养 尽量停用药物 霉菌感染 可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻 肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高 使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24 35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管 严格遵守操作规程 不含乳糖 含纤维 低脂配方 稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 胃潴留 返流和误吸的原因 胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时 刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸 误吸是最为严重的并发症 胃潴留的护理 鼻饲前胃内储留量 100ml 暂停鼻饲通常每6小时监测胃残留量胃内储留量 200ml 维持原速度胃内储留量 100ml 增加输注速度20ml h胃内储留量 200ml 暂停输注或降低输注速度 胃返流的护理 翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲 以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者 应随时按需吸痰管饲后吸痰 应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔 吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰 以免鼻粘膜水肿影响再次置管 误吸的护理 误吸高风险 胃潴留 连续镇静或肌松 肠道麻痹 急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人降低误吸危险的措施床头应抬高至30 45 C级 持续输注EN D级 使用促进胃肠运动的药物 如促动力药 胃复安和红霉素 或镇静药拮抗剂 纳洛酮和爱维莫潘 C级 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 C级 2次 日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险 C级 喂养管的护理 预防将所有药物分开压碎 溶解 液体稀释 充分压碎 打开胶囊 将药物溶解于