糖尿病酮症酸中毒指南精读.ppt

糖尿病急性并发症 ICU 糖尿病急性并发症 DKA 1 2 3 4 5 6 酮体的检测推荐采用血清酮体 若无法检测血清酮体 可检测尿酮体 血清酮体 3mmol L或尿酮体阳性 2 以上 为DKA诊断的重要标准之一 B 补液是首要治疗措施 推荐首选生理盐水 原则上先快后慢 第1小时输入生理盐水 速度为15 20mL kg h 一般成人1 0 1 5L 随后的补液速度需根据患者脱水程度 电解质水平 尿量 心 肾功能等调整 A 胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0 1U kg h 重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0 1U kg 随后以0 1U kg h 速度持续输注 A 治疗过程中需监测血糖 血清酮体或尿酮体 并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量 B 在血钾40mL h 时即开始补钾 B 严重酸中毒 pH 7 0 需适当补充碳酸氢钠液 B 指南 要点 糖尿病酮症酸中毒 DKA 定义 是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖 脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征 临床以高血糖 高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病亦可发生DKA DKA的发生常有诱因 包括急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 DKA分为轻度 中度和重度 仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症 轻 中度除酮症外 还有轻至中度酸中毒 重度是指酸中毒伴意识障碍 DKA昏迷 或虽无意识障碍 但血清CHO3 10mmol L DKA常呈急性发病 在DKA发病前数天可有多尿 烦渴多饮和乏力症状的加重 失代偿阶段出现食欲减退 恶心 呕吐 腹痛 常伴头痛 烦躁 嗜睡等症状 呼吸深快 呼气中有烂苹果味 丙酮气味 病情进一步发展 出现严重失水现象 尿量减少 皮肤黏膜干燥 眼球下陷 脉快而弱 血压下降 四肢厥冷 到晚期 各种反射迟钝甚至消失 终至昏迷 临床表现 糖尿病酮症酸中毒 DKA 实验室检查 首要的实验室检查应包括 血糖 尿素氮 肌酐 血清酮体 电解质 渗透压 尿常规 尿酮体 血气分析 血常规 心电图等 若怀疑合并感染还应进行血 尿和咽部的细菌培养 诊断 如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高 血pH和 或 二氧化碳结合力降低 无论有无糖尿病病史 都可诊断为DKA 具体诊断标准见下表 注 1 血浆有效渗透压计算公式 2X Na K 血糖 mmol L 2 血浆阴离子间隙计算公式 Na Cl HCO3 mmol L 阳性 Bloodvolumerecovery 恢复血容量 Correctelectrolyteandacid baseimbalance 纠正电解质酸碱失衡 Preventionandtreatmentofcomplication 防治并发症 Decreasebloodglucoselevels 降低血糖 Findingandeliminatinginducements 寻找和消除诱因 治疗原则 恢复血容量 补液 补液 能纠正失水 恢复血容量和肾灌注 有助于降低血糖和清除酮体 治疗中补液速度应先快后慢 第1小时输入生理盐水 速度为15 20mL kg h 一般成人1 0 1 5L 随后补液速度取决于脱水程度 电解质水平 尿量等 要在第1个24h内补足预估的液体丢失量 补液治疗是否奏效 要看血流动力学 如血压 出入量 实验室指标及临床表现 对有心 肾功能不全者 在补液过程中要监测血浆渗透压 并经常对患者心脏 肾脏 神经系统状况进行评估以防止补液过多 当DKA患者血糖 13 9mmol L时 须补充5 葡萄糖并继续胰岛素治疗 直至血清酮体 血糖均得到控制 降低血糖 胰岛素 小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可 指南推荐采用连续胰岛素静脉输注0 1U kg h 但对于重症患者 可采用首剂静脉注射胰岛素0 1U kg 随后以0 1U kg h 速度持续输注 若第1小时内血糖下降不足10 或有条件监测血清酮体时 血清酮体下降速度7 3 阴离子间隙 12mmol L 不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解 因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在 纠正电解质酸碱失衡 纠正电解质紊乱 在开始胰岛素及补液治疗后 若患者的尿量正常 血钾 5 2mmol L即应静脉补钾 一般在每升输入溶液中加氯化钾1 5 3 0g 以保证血钾在正常水平 治疗前已有低钾血症 尿量 40ml h时 在补液和胰岛素治疗同时必须补钾 严重低钾血症可危及生命 若发现血钾 3 3mmol L 应优先进行补钾治疗 当血钾升至3 5mmol L时 再开始胰岛素治疗 以免发生心律失常 心脏骤停和呼吸肌麻痹 纠正酸中毒 DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解 进而纠正酸中毒 一般认为无需额外补碱 但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损 脑血管扩张 严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症 本指南推荐仅在pH 7 0的患者考虑适当补碱治疗 每2小时测定1次血pH值 直至其维持在7 0以上 治疗中加强复查 防止过量 5 去除诱因和治疗并发症 如休克 感染 心力衰竭和心律失常 脑水肿和肾衰竭等 治疗监测 治疗过程应准确记录液体入量及出量 血糖及血清酮体 消除诱因 防治并发症 去除诱因和治疗并发症 如休克 感染 心力衰竭和心律失常 脑水肿和肾衰竭等 治疗监测 治疗过程应准确记录液体入量及出量 血糖及血清酮体 请勿走开 精彩后续 高血糖高渗状态 HHS 定义 HHS是糖尿病的严重急性并发症之一 临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压显著升高 脱水和意识障碍为特征 高血糖高渗状态 HHS 临床表现 HHS起病隐匿 一般从开始发病到出现意识障碍需要1 2周 偶尔急性起病 约30 40 无糖尿病病史 常先出现口渴 多尿和乏力等糖尿病症状 或原有症状进一步加重 多食不明显 有时甚至厌食 病情逐渐加重出现典型症状 主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征 通常患者的血浆渗透压 320mOsm L时 即可以出现精神症状 如淡漠 嗜睡等 当血浆渗透压 350mOsm L时 可出现定向力障碍 幻觉 上肢拍击样粗震颤 癫痫样发作 偏瘫 偏盲 失语 视觉障碍 昏迷和阳性病理征 HHS的实验室诊断参考标准是 1 血糖 33 3mmol L 2 有效血浆渗透压 320mOsm L 3 血清HCO3 18mmol L或动脉血pH 7 30 4 尿糖呈强阳性 而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性 5 阴离子间隙 12mmol L 诊断 高血糖高渗状态 HHS 治疗原则基本同DKA 补液 当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时 可考虑给予0 45 生理盐水 24h血钠下降速度应不超过10mmol L HHS患者补液本身即可使血糖下降 当血糖下降至16 7mmol L时需补充5 含糖液 直到血糖得到控制 胰岛素 当血糖降至16 7mmol L时 应减慢胰岛素的滴注速度至0 02 0 05U kg h 同时续以葡萄糖溶液静滴 并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度 使血糖维持在13 9 16 7mmoL L 直至HHS高血糖危象的表现消失 补钾 HHS患者总体钾是缺失的 补钾原则与DKA相同 抗凝治疗 HHS患者发生静脉血栓的风险显著高于DKA患者 高钠血症及抗利尿激素分泌的增多可促进血栓形成 除非有禁忌证 建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗 高血糖高渗状态 HHS 连续性肾脏替代治疗 CRRT 早期给予CRRT治疗 能有效减少并发症的出现 减少住院时间 降低患者病死率 其机制为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压 另外