护理查房—肺性脑

护理查房肺性脑病,概 述,肺性脑病又称肺心病综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。是由缺氧和CO2潴留导致的精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现。,基本资料,熊沐刚，男，70岁。代主诉：因反复胸闷、呼吸困难五年，加重二天。 现病史：五年来反复出现胸闷伴咳嗽咳痰，无发热，症状进行性加重，伴呼吸困难，头痛头晕，对症处理后症状可缓解，以后反复发作，近二天来，症状加重，双下肢水肿，明显呼吸困难，于4-21来院就诊，门诊以“肺气肿、肺性脑病”住院治疗。发病以来，患者神志清醒，精神尚可，饮食正常，,基本资料,睡眠差，体力下降，大便正常，小便少。平素有慢性支气管炎病史多年。无药物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。 患者入院时压疮评分9分，跌倒评分4分，自理评分45分。,病因及发病机制,低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。,临床表现,肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状，这是病情危急的信号。除上述神经精神症状外，患者还可表现出木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。,观察要点,一、神经、精神症状早期有：1、性格改变 2、情绪反常 3、行为错乱 4、睡眠节律紊乱CO2潴留使脑脊液H+浓度增加，影响脑C代谢，降低脑C的兴奋性，抑制皮质活动，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神经精神障碍症候群。,观察要点,二、生命体征观察体 温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度呼 吸：表现在呼吸频率，节律及幅度的变化。严重缺 氧、CO2潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。脉搏和血压：缺氧早期脉搏加快，血压上升；中度缺氧血压下降，脉搏减慢；若脉搏短促、心律失常、血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克，应密切监测及时处理。,观察要点,三、皮肤粘膜观察（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况：发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢阙冷时要警惕休克的发生；皮肤粘膜有出血点和瘀痕，提示有DIC的可能观察眼结膜的变化，球结膜充血，眼角处结膜水肿为肺性脑病的早期表现,检查,血常规：白细胞4.3109/L；中性粒细 胞百分比80.90%（）；红细胞4.851012/L;血红蛋白101.2g/L;血小板87109/L（）,护理诊断,1、气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2、清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液稠不易咳出有关3、有关坠床的危险与患者烦躁、肢体肌力下降有关4、活动无耐力与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关5、焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,护理诊断,6、营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关7、有窒息的危险与CO2潴留、痰多粘稠有关8、皮肤完整性受损与长期卧床、营养不良有关9、潜在并发症：肺栓塞，休克等10、睡眠形态的变化与肺性脑病有关11、自理缺陷与咳嗽、咳痰，缺氧，呼吸困难有关,护理措施,气体交换受损与气道损伤，通气不足，分 泌物过多有关,1、提供安静舒适、干净的病房环境2、观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口唇紫绀的变化3、给予半卧位休息，保持呼吸道通畅4、遵医嘱使用化痰、解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应5、吸氧（必要时使用呼吸机）,清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液粘稠不易咳出有关,1、指导患者及时清理呼吸道分泌物。鼓励深呼吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰2、协助翻身、拍背3、遵医嘱予平喘、祛痰等药物对症治疗4、密切观察咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色，性状，留取痰标本，及时送检,有关坠床的危险与患者烦躁、肢体肌力下降有关,1、加用床栏，加强巡视病房2、加强肢体功能锻炼3、加强患者及家属的相关安全宣教，床头放标识，并记录4、及时对坠床风险分数评估,活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,1、加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要2、给予氧气持续吸入（必要时用呼吸机）3、嘱其卧床休息，保持情绪稳定4、鼓励并协助患者床上活动,焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,1、主动接近患者，多余病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心2、帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病相关知识，缓解焦虑心情3、告知患者家属床边陪护,营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关,1、鼓励少量多餐，多准备患者喜欢的食物以促进患者食欲2、饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物3、卧床休息，减少能量的消耗,有窒息的危险与CO2潴留、痰多粘稠有关,1、卧床期间，给予翻身拍背协助排痰，鼓励病人适量饮水，帮助稀释痰液2、加强巡视，病人的意识状态、生命体征等3、给予化痰药物对症治疗,皮肤完整性受损与长期卧床、机体消耗、营养不良有关,1、保持床单位清洁、干燥、平整2、勤翻身，建立q2h翻身卡，必要时协助更换体位，借助翻身垫3、鼓励患者进食高营养、低糖、高蛋白饮食4、做好皮肤护理，避免分泌物，排泄物的刺激5、注意观察皮肤情况，严格交接班并在护理记录单上体现,潜在并发症：肺栓塞，休克等,1、嘱患者取舒适卧位，卧床休息2、密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理,睡眠形态的变化与肺性脑病有关,1、保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧2、白天适时唤醒,自理缺陷与咳嗽、咳痰，缺氧，呼吸困难有关,1、观察病人气喘程度，评估患者自理能力2、给予氧气持续吸入，改善循环对症治疗3、保持情绪稳定4、必要时使用呼吸机辅助给氧,使用呼吸机的注意事项,呼吸机是一种能代替、控制和改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功能的消耗，节约心脏储备能力的装置。首先，面罩的松紧度很关键，太松了会跑气，呼吸机需要加压补偿，患者会觉得不舒服。2、面罩和管道要定期清洗，因为皮肤会出油，呼吸道也会有异味。3、病人自主呼吸达不到12次分、神志不清、烦躁不合作是绝对禁忌症。,使用呼吸机的注意事项,4、不得堵塞面罩两侧的呼吸孔。5、吃饭喝水时一定暂停通气，以免引起呛咳导致窒息。6、注意卧位合适，