青光眼的药物治疗.ppt

青光眼的药物治疗 青光眼的治疗方法 药物治疗激光手术手术治疗 青光眼药物治疗的进展 药物剂型的改良开发新的抗青光眼药物 传统的青光眼药物 缩瞳剂 0 5 2 的Pilocarpine眼液和眼膏 肾上腺能受体阻滞剂 0 5 Timolol 0 5 Betagan 0 25 Betopic 1 2 Mikelan 3 肾上腺能受体激动剂 1 左旋肾上腺素 0 1 Propine 4 全身碳酸酐酶抑制剂 醋氮酰胺 5 高渗剂 50 甘油盐水 甘露醇 新的抗青光眼药物 1 a2 肾上腺素能受体激动剂 0 2 Aphagan Allergan 2 前列腺素衍生物 0 005 Xalatan Pfizer 0 03 Lumigan Allergan 0 0015 0 004 Travatan Alcon Rescular MSD 3 局部碳酸酐酶抑制剂 2 Trusopt 1 Azopt4 合剂 Xalacom Pfizer Cosopt 治疗青光眼的主要药物及其作用机制 新型抗青光眼药物的作用机制和临床应用 前列腺素拟似物的作用机制 通过角膜酶将前体药物水解成为具有活性的 游离酸 游离酸与睫状体的FP受体结合以产生作用激活FP受体上调MMPs以降解葡萄膜巩膜旁路的细胞外蛋白 如胶原 结果 葡萄膜巩膜通路滤过增加 眼压降低前列腺素拟似物可能同时增加小梁网滤过 前列腺素衍生物作用机制 前列腺素衍生物的化学结构 Latanoprost IsopropylUnoprostone PGF2 isopropylester Bimatoprost Travoprost 前列腺素衍生物的受体结合力比较 注 表格中数字越小 表示受体的结合力越高 前列腺素衍生物 一线抗青光眼药 良好降压效果 20 35 一次剂量 使用方便 局部耐受性好 眼全身副作用少 前列腺素衍生物的适应症 开角型青光眼高眼压症慢性闭角型青光眼 Xalatan和Timolol降压效果比较 Xalatan和Timolol降压效果比较 Xalatan组Timolol组用药前后眼压变化 单位 mmHgt检验 各个时期的眼压比较差异无显著性意义 P 0 05ZOC 曲伏前列素的疗效研究 概述 交叉研究显示平均眼压下降幅度可达到9mmHg 33 美国为期12个月的有效性研究中 平均眼压下降为6 6 8 1mmHg其它国家为期9个月的有效性研究中 平均眼压下降可达到9mmHg 33 疗效比0 005 拉坦前列素更好或相同疗效明显优于0 5 噻吗心安 每日两次 协同治疗被证实同样有效 p 0 0007 平均眼压 mmHg 研究随访 月 Travoprost n 197 Timolol n 195 在10AM时的平均眼压美国12个月关键性研究 Latanoprost n 193 苏为坦 可降低IOP达9mmHg 美国 NetlandPAet etal AmJOphthalmol 2001 132 472 484 苏为坦 平稳持续的降压效果 9mmHg 长达3年以上 平均眼压下降 mmHg 曲伏前列素 有效控制眼压波动在正常范围 3 6mmHg 曲伏前列素 有效控制日间眼压被动 DranceSM ArchOphth 1963 70 302 311DranceSM ArchOphth 1960 64 494 501 AlconDataonFile 曲伏前列素 良好的眼部及全身安全性 眼部不良反应所有前列腺素共有的眼部充血 但是是无痛性的多数患者的眼部充血为轻度 且随治疗的进展而减低因充血退出研究的患者少于3 睫毛改变的发生率较低虹膜颜色的改变亦较少发生全身不良反应未报告黄斑囊样水肿的病例未报告视野恶化的病例未观察到角膜厚度及角膜内皮发生变化未发现患者血液生化学指标的改变 2肾上腺素能受体激动剂0 2 Alphagan 成份 0 2 酒石酸溴莫尼定作用部位 兴奋眼部 2受体降眼压机理 减少房水产生 增加房水经葡萄膜巩膜外流 0 2 Alphagan安全性评价 1 全身 对血压 心率无影响2 局部 对瞳孔无影响3 部分病人出现嗜睡 口干4 无明显局部不良反应 局部碳酸酐酶抑制剂 1996 Trusopt 2 Dorzolamide 多佐胺 1998 Azopt 派立明 1 Brinzolamide 布林佐胺 1999 Cosopt 多佐胺 噻吗心安 派立明 适应症 开角型青光眼和高眼压症可作为对 受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药或者作为 受体阻滞剂的协同治疗药物 派立明 单独应用时的降眼压效果 三个月后的结果每天给药两次和每天给药三次 临床疗效相当 统计学结果无显著性差异 派立明 联合用药可再降低眼压约20 三个月后的结果派立明 与05 噻吗心安协同治疗 均为每天给药两次 继续降眼压幅度平均为3 6 5 3mmHg 与初始值相比具有显著的统计学差异 并明显优于安慰剂组 派立明和贝特舒联合用药前后眼压结果 用药时间眼压值分布用药前后眼压随机化配对设计t检验x s差值分布 d s t值P值用药前25 31 4 69用药后2周18 86 4 316 45 3 566 78 0 001用药后4周18 23 4 287 09 4 416 01 0 001用药后6周17 98 3 647 33 3 517 82 0 001用药后8周16 74 3 028 58 2 9410 92 0 001ZOC 用药前后眼压变化曲线 青光眼治疗的一些新概念 青光眼治疗的策略青光眼治疗的目标降低眼压治疗的重要性 靶眼压 的概念控制眼压波动的重要性如何筛选合适的一线和二线药物角膜厚度对眼压测量的影响治疗方案与个体化治疗临床医生易忽视的问题 一 青光眼治疗的策略 1 控制眼压2 视神经损害的防护 二 青光眼治疗的目标 1 眼压控制在安全水平2 视功能好转或稳定 三 青光眼降低眼压治疗的重要性 高眼压是发生青光眼的最重要危险因子降眼压是目前唯一经实践证明能有效的控制青光眼性损害和保护视野的手段 试验结果CIGHS积极的治疗可降低疾病进展的速度EMGT较低的眼压可减少或延缓早期青光眼的进展AGIS晚期青光眼患者需要较低的眼压OHTS降低眼压可延缓或阻止青光眼的发生CNTG降低眼压可减少正常眼压性青光眼的进展 降低眼压与视功能保护的一些重要研究结果 CIGHS EMGT AGIS OHTS CNTG等的研究结论眼压是唯一一个已知的 也是唯一一个可以被有效控制的危险因素 每降低1mmHg眼压 可以减少最多达10 的视野丧失早期采取积极治疗的患者能够保持较好的视功能降低眼压能有利于改善其它我们还不能控制的因素昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素降低IOP能够保护视神经 平均眼压与视野损失 进展期青光眼干预性研究 AGIS 7586只眼随访6年或6年以上眼压的高低与视野损失呈正相关在6年的随访中 每次随访眼压均低于18mmHg者 视野损失发生很少或无进展在6年的随访中 有28 的随访眼压 18mmHg者具有较大的危险发生具有临床显著意义的视野损失进展 VanVedlhuisen etal AJO130 429 440October2000 AGIS7眼压持续低于18mmHg与视野的稳定性呈正相关 随访时间 年 543210 1 01234567 100 随访75 99 随访50 74 随访0 49 随访 视野缺损平均分值的变化 眼压小于18mmHg的随访者的百分比 AGISInvestigators 2000 Am J Ophthalmol 130 429 440 20 2mmHg16 9mmHg14 7mmHg12 3mmHg 平均眼压 Dr DuBinerCCOS报告总结 更低的眼压可减缓青光眼的发作更低的眼压可减缓青光眼的进展平稳的眼压可减少青光眼的损害靶眼压应根据每个患者的具体情况和治疗需要进行设定 靶眼压 是指接近阈值水平的眼压及其稳定性 Goldberg Madrid Spain 四 靶眼压的概念 靶眼压应是一个眼压范围 在这个眼压范围里 青光眼性视神经病变和视野损害的进程将得到控制在整个治疗过程中 靶眼压应不断得到调整 靶眼压 的概念 不同青光眼类型不同视功能损害程度不同的病程阶段靶眼压是可变的 动态的 确定靶眼压的因素 诊断时眼压水平 视功能损害程度 病人的生活预期值 视功能损害的危险因素 临床上如何确定靶眼压 以基线眼压为标准 欧美国家 OAG 早期 降低 30 进展期 降低 TG 降低 HT 降低 临床上如何确定靶眼压 根据病程和视功能制定不同的目标眼压 OAG 早期 4 18mmHg进展期 15mmHg晚期 10 12mmHg 在原发性开角型青光眼 POAG 或高眼压症中的靶眼压青光眼靶眼压早期17mmHg 35 进展期12mmHg 50 NTG11mmHg 30 高眼压症20 30 五 昼夜眼压波动 在进行青光眼的药物治疗时 必须了解如果知道 眼压峰值出现时间眼压波动范围根据眼压波动规律确定治疗方案 会获得更好的治疗效果 房水外流昼夜节律 早晨 最高 下午 轻度下降睡眠期间 早晨值的一半分泌速率 白天2 75 l min噻吗心安在白天能持久显著地抑制房水外流 但在睡眠期间无效 眼压波动的一些研究结论 个体眼压每日都有波动 并受到各种因素的影响这种波动在青光眼病人中也是不正常的较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展和视野损害的重要危险因素周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者 可由于累积性损害导致视野的损失 昼夜眼压波动和青光眼性损伤的关系 Capriolli 在AGIS的患者中 眼压波动是导致青光眼进展的基本或重要危险因素 ICOglaucomasociety2003Chantily France AAO2003Anaheim Lichter CIGTS研究显示较大幅度的眼压波动是预测视野恶化的主要危险因子之一 sub specialitydayNewOrleans2004 Hughes 对临床认为眼压得到控制 但视野损害持续进展的患者进行24小时监测 发现80 的患者具有眼压的波动 JournalofGlaucoma2003 12 232 236 AGIS 眼压昼夜波动与视野丧失 昼夜眼压波动与视野缺损呈正相关平均眼压和视野进展之间没有相关性只有排除眼压波动因素后 平均眼压才具有统计学意义平均眼压和眼压波动之间存在微弱相关性因此 与平均眼压相比 眼压波动是一种更独立更有力的与青光眼视野进展有关的指标 ASRANI et al 2000 LargeDiurnalFluctuationsinIntraocularPressureAreanIndependentRiskFactorinPatientsWithGlaucoma J Glaucoma 5年内疾病进展的相对危险性 1 00 5 76 昼夜眼压波动范围3 1mmHg 昼夜眼压波动范围5 4mmHg 相对危险性 昼夜眼压波动范围和青光眼进展 日间眼压波动与青光眼疾病进展AsranietalJGlaucoma2000 9 134 142 日间眼压波动的定量评估 休息时平均眼压休息时眼压范围休息时的高眼压白天休息时的眼压范围每日之间最大的眼压波动工作时的眼压 中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果 大部分正常人和POAG患者眼压峰值时间在1 30AM大部分正常人和POAG患者的低谷眼压时间在5 30PMPOAG患者白天峰值眼压在9 00AM 低谷眼压在5 00PM 青光眼药物治疗的重要目标 控制眼压在靶眼压范围内 并根据视野和视神经改变动态调整靶眼压范围控制眼压昼夜波动 六 如何筛选合适的一线药物治疗 美 欧 亚太区青光眼指南建议 选用疗效确切的药物控制眼内压目前前列腺素已取代 受体阻滞剂着眼于耐受性 以及对依从性和长期治疗有影响的因素从EMEA CPMP FDA批准的一线药物中选择药物 7 筛选合适的一线药物治疗 确保使用有效 耐受性好 依从性高 能长期使用的药物 除了疗效以外 还应注重生活质量依从性和持续性医疗开支对患者来说 生活质量是最为重要的一项指标 常受以下因素影响药物的副作用治疗的便利程度因疾病进展导致的某些功能丧失 8 选择合适的二线药物以获得进一步降低眼内压的作用 着眼于总治疗目标 包括控制眼内压效果以及耐受性好选用作用机制不同的药物联合治疗EGS推荐使用固定联合方案 因为其具有 提高依从性简化给药方案提高生活质量 11 中国一线抗青光眼药物的选择 闭角型青光眼 缩瞳剂和局部 肾上腺能受体阻滞剂开角型青光眼 首选局部 肾上腺能受体阻滞剂 七 角膜厚度对眼压的影响 角膜厚度对眼压测量结果的影响正常角膜 561 26 m厚角膜 588 m 假性高眼压 OHT 薄角膜 510 m 眼压测量值偏低 NTG CCT增减50 m 眼压相应校正2 5mmHgOHT NTG 高度近视或激光角膜屈光手术POAG患者应常规作角膜厚度测量 并根据CCT对靶眼压进行校正 八 治疗方案与个体化治疗 决定治疗方案时应考虑的因素治疗前眼压 视功能状态 视野 视力 病人期望值和生活质量 治疗费用和卫生经济 欧洲青光眼协会2003年新治疗目标 开始治疗时就应采取强有力的措施控制眼内压 以阻止青光眼损伤的进一步恶化药物治疗应着眼于疗效 耐受性以及依从性 使用药物最少 不良反应最少 疗效最佳是治疗所追求的一贯目标 4 EGS推荐的最佳治疗方案 尽量降低眼部刺激性让患者了解可能出现的不良反应尽量减少给药的数量 浓度以及给药次数简化治疗给药方案教会患者如何正确地滴用药物患者应具有相应知识并积极参与治疗 由于青光眼是一种长期的 进行性的疾病 患者需频繁局部给药和定期随访 因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键 12 制定青光眼药物治疗方案的一些原则 治疗前确认基础眼压水平 评估视野和视神经损害程度确定靶眼压选择治疗药物 单独用药或联合用药用最少的药物来达到预期治疗效果将全身和局部副作用减到最小教育患者 提高正确患者依从性治疗过程中靶眼压范围是动态的 应不时重新评估并修正最佳的治疗方案应该是根据病人的眼压和视功能损害 衡量治疗的风险与收益后 制定个体化的治疗方案 个体化的治疗方案 根据每个青光眼患者的特点制定青光眼药物治疗的方案为每位青光眼患者制定 靶眼压 根据 靶眼压 来选择合适的降眼压药物作24小时眼压测量 掌握患者的眼压波动曲线 据此制定个体化用药方案 眼压峰值前一小时给药 降低峰值眼压 平稳控制眼压和减少眼压波动 医生和患者都应熟悉治疗方案可能存在的利弊 并进行充分的评价 最新治疗方案 每日用药一次非选择性beta 受体拮抗剂 噻吗心安 前列腺素拟似物 如曲伏前列腺素 最新治疗方案 无法耐受Beta 受体拮抗剂患者可以使用前列腺素类药物局部CAI Alpha受体激动剂已使用全身Beta 受体拮抗剂患者可以使用前列腺素类药物局部CAI Alpha受体激动剂 最新治疗方案 联合用药 2种药物 前列腺素类药 苏为坦 beta 受体拮抗剂 噻吗心安 均qd无法耐受beta 受体拮抗剂者可使用局部CAI药物 派立明 最新治疗方案 联合用药 3种药物 前列腺素类药 苏为坦 beta 受体拮抗剂 噻吗心安 局部CAI药物 派立明 或Alph