心脏杂音听诊

心脏检查,心脏听诊 cardiac murmur 3,心脏杂音的概念,指心音、额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。 它来自心壁、血管壁的震动 特点： 性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音 对疾病诊断有重要意义,杂音形成的机制,杂音是由于血流流速、方向异常或血管管径异常产生湍流，使心壁、瓣膜或大血管产生振动所致。,层流与湍流,补充内容：,层流：无杂音湍流：杂音 血流加速 管径改变 导致血流成湍流，产生杂音 血液性质,流速,血管壁,机理：血流速度达到或超过层流变为湍流的速度时，即产生湍流场，使心壁、瓣膜或大血管壁产生振动出现杂音。正常见于：剧烈运动后。异常见于：发热、贫血、甲亢。,一 、血流加速 (acceleration of blood flow ),二 、瓣膜或通道的狭窄,血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。这是形成杂音最常见原因。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。,器质性狭窄,相对性狭窄,三 、关闭不全,机理：心脏瓣膜由于器质性病变形成的关闭不全或由于西安腔扩大导致的相对性关闭不全。,收缩期血流,舒张期血流,四 、异常通道,血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。见于室间隔缺损、动脉导管未闭。,五 、心腔内的异常漂浮物,心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。,六 、大血管瘤样扩张,机理：血流自正常的动脉管腔流经扩张的血管瘤时会产生漩涡，而产生杂音。,杂音听诊,最响部位时期性质传导强度与形态体位、呼吸和运动对杂音的影响,*,杂音听诊的内容,与病变部位、血流方向和传导介质有关。一般来说，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。如心尖部最响，提示病变在二尖瓣区。,1.杂音最响部位,收缩期 （早期、中期、晚期和全期） 舒张期 （早期、中期、晚期和全期）连续性杂音,2.时 期,杂音时相的临床意义,杂音时相与心脏病变关系,杂音时相与心脏病变关系,3.杂音性质,杂音的性质指的是杂音的音调和音色。音调柔和、粗糙。音色吹风样、隆隆样、喷射样、叹气样、乐音样。,沿血流方向或经周围组织传导根据最响部位和传导方向，可判断杂音来源和病理性质。 二闭 左腋下和左肩胛下区 主狭 颈部和胸骨上窝 主闭 沿胸骨左缘下传到心尖,4、杂音传导,强度：即杂音的响度。影响因素：狭窄程度越重越响 物极必反（ 血流太少） 血流速度: 越快越强 压力阶差: 压差越大越强 心肌收缩力 心衰时杂音，纠正心衰杂音,5.杂音强度与形态,收缩期杂音 Levine 6级分级法舒张期杂音 Levine 6级分级法记录方法 如：2/6级一般认为， 2/6级以下杂音多为功能性，常无病理意义。 3/6级和3/6级以上者多为器质性，具有病理意义。,杂音强度分级,杂音强度分级,心动周期中杂音强度变化规律 心音图记录递增型：如二狭 递减型：如主闭 递增递减型：如主狭连续型：如动脉导管未闭 一贯型：如二闭,杂音形态,递增型杂音crescendo murmur,递减型杂音decrescendo murmur,连续型杂音,体位左侧卧位二狭杂音坐位前倾主闭杂音仰卧二闭，三闭，肺闭杂音 卧位或蹲位迅速站立（回心血量）二闭，三闭，主闭，肺闭，肺狭杂音肥厚型梗阻性心肌病杂音增强,6.体位、呼吸和运动的影响,呼吸 respiration 深吸气右心杂音(三尖瓣 / 肺动脉瓣) 回心血量肺循环血量 右心排血 深呼气左心杂音（二尖瓣 / 主动脉瓣) 胸内压肺血量 左心血量 心尖更靠近胸壁Valsalv动作 左右心杂音 肥厚型梗阻性心肌病杂音胸内压回心血量,运动时心率加快，心肌收缩力增强，心排血量和血流速度增加，可使器质性杂音增强。,运 动,杂音 心脏病无杂音 无心脏病杂音部位有无器质性病变? 器质性杂音 属病理性杂音 功能性杂音 属生理性杂音 相对关闭不全/狭窄杂音 病理性杂音 相对关闭不全/狭窄杂音 器质性杂音,杂音的临床意义（重点）,杂音的临床意义,器质性：缺损、狭窄、关闭不全 相对关闭不全 / 狭窄 无害性 无结构变化,病理性,功能性,生理性,*,功能性杂音与器质性收缩杂音鉴别,功能性、相对性常见发热，甲亢，轻度贫血，妊娠,运动等 相对关闭不全性，常由于左室扩大引起扩心，贫血心，高心，冠心等器质性风湿性二尖瓣关闭不全二尖瓣脱垂乳头肌功能不全,二尖瓣区,器质性多见主动脉瓣狭窄喷射性，吹风样，呈菱形与S1有间隔，不掩盖S1，粗糙有震颤向颈部传导A2减弱 相对性主动脉粥样硬化，主动脉扩张，高心喷射样，但较柔和，沿胸骨右缘向下传导无震颤,主动脉瓣区,功能性多见健康儿童和青少年器质性先天性肺动脉脉狭窄,肺动脉瓣区,相对性多见右室扩大引起的三尖瓣关闭不全与二尖瓣关闭不全相似吸气明现显 器质性极少见与二尖瓣关闭不全相同,三尖瓣区,二尖瓣区器质性: 二狭相对性: 主闭引起的相对性二狭 （Austin Flint杂音）机理：主闭导致的主动脉反流引起左室血容量及舒张期压力,二尖瓣位置较高,处于半关闭状态，呈现相对狭窄。,*,舒张期杂音,二尖瓣器质性与相对性舒张期杂音的鉴别,主动脉瓣关闭不全风心、梅毒性心脏病 舒张早期 、叹气样（递减型）胸骨左第3肋间 (第2听诊区)向心尖传导坐位前倾，呼气末屏气时明显,主动脉瓣区舒张期杂音,肺动脉扩张引起的相对关闭不全特点胸骨左缘第2肋间 递减型，吹风样或叹气样向第3肋间传导，平卧和吸气时明显P2亢进Grahan steell 病因：二狭伴肺动脉高压 肺心/ 原发性肺动脉高压,肺动脉瓣区舒张期杂音,动脉导管未闭特点胸骨左缘第2肋间；粗糙，响亮，类似旧机器转动,Gibson杂音；大菱形杂音，第二心音常被掩盖。,连续性杂音,听诊特点粗