早产儿救治要点

早产儿救治要点,早产儿概念,早产儿：指出生时胎龄 37周的新生儿 极低出生体重儿(VLBW) 超低出生体重儿( ELBW)晚期早产儿：胎龄 34 +6、7 到 36 +6、7小早产儿：胎龄 32周、出生体重 1500 g者临床问题较多，病死率较高, 是早产儿管理的重点极早早产儿、超未成熟儿：胎龄28周,早产儿的发生率,中国7.8%，256万/年早产儿出生 VLBW 8% ELBW 1%美国：12%早产儿越来越成为新生儿领域的重要问题,早产原因,内科及产科的并发症：妊高症、严重贫血、营养不良及感染 子宫、胎盘、脐带及附属物：双角子宫、子宫肌瘤 前置胎盘、胎盘早剥、脐带扭转打结、羊膜早破 胎儿因素：多胎、胎儿畸形 生活方式因素：吸烟、嗜毒，环境污染，过度疲劳、精神紧张 遗传因素：反复的早产、家族性因素、种族 助孕技术后妊娠,近年来认为：50%-80%的早产与绒毛膜羊膜炎有关,宫内感染 与早产及其并发症的关系得到重视 胎儿炎症反应综合征（FIRS）： 孕期宫内感染时，病原微生物或其产物进入胎儿后刺激胎儿产生细胞因子和严重的全身炎症反应。以胎儿血浆 IL-6 11pg/ml（生化）或脐带血管炎症（组织学）为标志上行感染是宫内感染的主要途径，多为隐匿感染宫内感染及FIRS是引起围产儿脑损伤（IVH.PVL,脑瘫）、BPD、心肾等脏器损伤的主要原因之一,早产儿的特殊性,早产儿因胎龄不足，各器官形态和生理功能不同程度未成熟，生活能力弱 “早产儿”有别于“新生儿” 新生儿是幼苗，早产儿则是芽胚 早产儿应该得到专业性的 监护、关爱和护理,很多早产儿、特别是VLBW是“珍贵儿”；母亲高龄、患病迫切要求得到一个孩子 早产儿作为人生命过程一个特殊阶段的个体，其医学研究和实践内容丝毫不亚于临床医学的任何一个门类 早产儿救治工作是系统工程 早产儿救治水平被视为新生儿医学水平的标志 早产儿是一块“试金石”，早产儿是一本“书”,意 义,目 标,提高存活率提高生存质量,国外：243.8克（美国）国内：500克（湘雅）,时间长、病情重、花费高医护辛苦劳累、压力巨大爱岗敬业、乐于奉献,世界上最小的婴儿诞生于2004年9月19日，出生时体重仅243.8克,413克、26厘米的早产儿在儿科医院已度过了最艰难、最危险的120h,早产儿,产前产时问题,早期问题,稳定期问题,后期问题,产前RDS预防产时窒息复苏,保暖呼吸管理（RDS）心血管（PDA）脑损伤(ICH、PVL)黄疸糖代谢紊乱,水电解质平衡营养管理感染防治,早产儿贫血胆汁淤积症BPDROP,一、产前问题及处理,1、详细询问病史，了解早产原因 母亲疾病？产前感染？2、严密观察，注意胎儿状况 胎心变化，肺成熟度（是否使用促胎肺成熟措施）3、早产临产治疗： 卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素 孕周34W、7d内有分娩可能 Dex 5mg，肌注，q12h2d；倍他米松,二、产时处理,1、积极复苏 预防性使用肺表面活性物质2、复苏后评估,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤,并发症严重,转运,NICU,三、保暖,1、产热少、散热多；体温调节功能差（易发生低体温、寒冷损伤）,2、出生时保暖是复苏成功的基本条件 低体温导致复苏无效 产房温度24-26，湿度55%-65% 娩出前辐射台预热，出生后擦干3、暖箱温度根据体重设定4、各种操作尽量在暖箱中进行,四、呼吸问题及管理,1、肺发育不成熟2、呼吸窘迫综合症（NRDS）3、呼吸暂停4、感染性肺炎5、肺出血6、支气管肺发育不良（BPD）,（一）吸氧1、规范化用氧，要有严格的适应症，尽量避免高浓度、长时间用氧、氧分压或氧饱合度监测 2、指征：吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 85%者 目标：维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 90953、头罩吸氧、暖箱吸氧、鼻导管吸氧,（二）RDS的预防和治疗,1、RDS的高危因素：胎龄28周男性出生时窒息出生时需要气管插管出生前未使用激素或激素用量不足,剖腹产多胎母亲患糖尿病家族易感性,诊断：呼吸窘迫+典型X线胸片,2、肺表面活性物质（PS）的应用,（1）PS药品：天然PS（2）治疗：对诊断或疑诊RDS者应给PS治疗 给药时间：早（6h内）。呼吸困难、呻吟，可给药（3）预防： 胎龄28周、体重1000克 胎龄30W、需插管复苏或母产前未用激素（4）剂量：每次100 mg/kg, 重症剂量可加大（5）重复给药：RDS进展,CPAP压力6cm、FiO20.5 使用CPAP，病情进展需机械通气 间隔10-12小时,（6）给药方法： 气管插管注入肺内（7）注意事项用前先吸痰、清理呼吸道分仰卧位，左、右侧位均等注入预热，不要剧烈摇晃抬高背部上半身，提高疗效高浓度200mg/kg，减少6h内对氧的需求、需要重复使用的更少，死亡率更低,3、CPAP应用,（1）概念：持续气道正压呼吸。保持呼气末肺泡正压，防止肺泡萎陷（2）指征：呼吸困难、呻吟、吸凹；胸片示两肺透亮度降低 对轻症或早期RDS可先用CPAP CPAP+PS：可减少使用机械通气的使用或缩短机械通气的时间（3）调节：压力以 46 cmH2O 为宜,吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至8cmH2o，FiO20.4，SaO28cmH2o， FiO20.4-0.6， SaO2 6070 mm Hg、PaO2 下降( 50 mm Hg),（三）呼吸暂停的防治,加强监护:仪器监护、密切观察。头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻刺激呼吸:托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧药物治疗：氨茶碱:负荷量46mg/kg,静脉滴注, 12h后给维持量每次2mg/kg,每天23次, 疗程57d半衰期短，需多次给药，监测血浓度5-15ug/ml不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、高血糖、利尿,枸橼酸咖啡因 优点：半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快 负荷量：20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg) 维持量：24h后，5 mg/kg,每天1次,静脉滴注纳洛酮 主要用于母亲产前( 46 h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用) ,或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1 mg/kg,静脉滴注,必要时46 h重复使用,其他治疗 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停 用鼻塞CPAP CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气（参数一般不需要很高） 继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病（感染、贫血、胃食管反流、气道梗阻、动脉导管开放、颅内出血、体温不稳定、电解质紊乱、剧烈疼痛、吸痰时咽部过度刺激 ）,（四）肺出血的处理,1、重在预防、积极治疗原发病 维持酸碱平衡、改善循环功能 控制液体量、保持体温正常2、一旦发生肺出血，立即气管插管行正压机械通气 PEEP 5-7cmH2O 对严重广泛肺出血，病情好转后呼吸机参数调整不能过急,输入液体量过多可能增加动脉导管未闭、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良的发生率另一方面早产儿摄入不足会引起脱水及高钠血症,（一）液体平衡问题,水、电解质需要量根据,每日丢失量（显性和不显性失水）病情和代谢情况细胞外容积过多或过少动态的体重变化,五、营养管理,早产儿的不显性失水（IWL）,液体摄入量,早产儿出生第1天液体需要量以后每天增加约15ml,至120150ml/kg,新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/d),液体平衡的最佳指标,生理性体重下降 12day 足月儿 最大10 早产儿 最大20尿量 23ml/kg.h比重 1.008-1.012,（二）营养需求,能量摄入: 生后第1天30 kcal/ ( kgd) ,以后每天增加10 kcal/ ( kgd) ,直至100120 kcal/ ( kgd)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配碳水化合物 4050，脂肪 3040，蛋白质 1015其他: 同时补充维生素、微量元素及矿物质等,目的：争取达到宫内生长发育的速度，但不损伤其不成 熟的消化和排泄系统特点:快速生长；需要保护,胎儿宫内生长速度,（三）肠内营养,指征 无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的早产儿,1、乳类选择母乳、早产儿配方奶、母乳添加剂母乳：最理想的选择，尤其对早产儿有益母乳添加剂：用于纯母乳喂养的极超低出生体重儿，强化母乳，补充不足；添加时间：当极低出生体重儿耐受100ml /kg.d的母乳喂养之后早产儿配方奶：出生体重2000克的早产儿。保留了母乳的优点，适当提高热量,3、喂养方法经口喂养: 是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿胃管喂养: 适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法十二指肠喂养: 适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿,2、喂养时间：尽早 稳定者和出生体重1500 g的早产儿生后12h内 有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管或极超低出生体重儿可适当延迟喂养2448小时,间歇胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟，但可引胃过度扩张脑血流波动和低氧血症持续胃管法：不易引起腹胀，但常有不耐受、胃潴留,对胎龄很小的早产儿折衷形式更有益处：2小时慢输注，停2小时。这种方法通过慢输注达到较好的体重增长，且还提供了对激素释放的足够刺激每次将乳品倒入接在胃管的针筒内，让其自然流入胃中，切忌加压推入，以免刺激胃壁引起呕吐,折中方式,4、管饲喂养的奶量与添加速度,5、微量肠内喂养(MEF),指奶量1215 mg/kg.min,则大多数新生儿不能耐受,2、氨基酸,尽早开始（第一个24h），起始剂量1.52.0g/kg.d，按0.51.0 g/kg.d增加，足月儿至3.0 g/kg.d，极超低出生体重儿可达3.54.0 g/kg.d小儿氨基酸溶液为6，输注时配制浓度23,3、脂肪乳,24h后开始，起始剂量1.01.5g /kg.d，按0.51.0g/kg.d 增加（超低出生体重儿起始剂量0.51.0g/kg.d，按0.5 g/kg.d增加），总量2.53.0 g/ kg.d输注时应2024小时均匀输入，最快速度50则减量或停喂一次；如胃液中含血液、胆汁等则禁食。观察腹胀和排便情况：腹围增加1.5 cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次。如胎便排出延迟或大便不畅应予谨慎灌肠帮助排便（2）处理 改进喂养方法；腹部按摩吗丁啉：0.3mg/kg.次，6-8 h一次，奶前15-20 min红霉素：可诱发胃肠道平滑肌收缩，3-5 mg/kg,发病率高10-25%，病死率可达60%以上高危因素：早产，胃肠道缺血，感染和肠道喂养早期缺乏特征性的临床表现，常为体温不稳，喂养不耐受，呼吸暂停、反应差、肠鸣音减弱、腹胀等肠穿孔发生率高,2、坏死性小肠结肠炎(NEC),NEC治疗措施,禁食:可疑者先禁12d。确诊患儿, 轻者禁食35d, 重者禁食710d, 胃肠减压保持内环境的稳定，予以胃肠外营养防治感染改善循环功能 扩容, 多巴胺和多巴酚丁胺等动态腹部平片观察，掌握有无外科手术指针,八、感染的防治,特殊的群体： 免疫力低下 各种并发症发生率高 喂养不耐受 住院时间长早发性败血症72hr多与母体有关，多G（-）菌迟发性败血症72hr，多与操作和住院时间长有关,早产极低出生体重儿极易发生院内感染出生体重在1500g以下的极低出生体重儿，院内感染率至少在50%以上临床缺乏典型症状和体征 病情进展迅速而凶险(SIRS、MODS），在短时间内出现感染性休克，导致死亡实验室检查也很难提供及时、敏感性、特异性兼顾的诊断依据一方面容易被忽视，导致延误治疗；另一方面，过分谨慎，形成盲目滥用抗生素医疗费用增加的主要原因早期诊断是关键,早产儿院内感染,早产儿院内感染的早期诊断,白细胞总数WBC、BPC、C反应蛋白（CRP）WBC、CRP对于30周的早产儿敏感度不高细致临床观察、生命体症监测，特异性和非特异性的实验室检查综合分析，积极进行血培养和其他体液培养体温异常、呼吸暂停、血氧饱和度不稳定、循环不良、喂养不耐受（腹胀等）、消化道出血、抽搐等怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。一旦除外感染应立刻停用抗生素。,早产儿院内感染的预防,预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒静脉免疫球蛋白预防早产儿低出生体重儿感染，可使败血症和任何严重感染的发生率下降3%-4%，是否使用预防性静脉免疫球蛋白，应根据费用和其临床效果的价值而定严格遵守抗生素的使用规范,早产儿的预后,早产儿，尤其是极低出生体重儿的预后是医务人员和家长共同关心的问题 出生体重和胎龄是影响预后的重