骨代谢与营养障碍性疾病理论课

,代谢及营养障碍性疾病(P738 )代谢性骨病是指机体因先天或后天性因素破坏或干扰了正常骨代谢和生化状态，导致骨生化代谢障碍而发生的骨疾患。,一、骨质疏松概念：骨质疏松是指单位体积内骨组织含量减少（骨有机成分和无机成分同时减少，但两者比例不变）、引起骨脆性增大，最终可导致骨折的一种疾病。分类：骨质疏松分类方法很多，一般可分为弥漫性和局限性，前者又分为原发性和继发性，后者均为继发性。,病因1、原发性者病因不清，一般认为与性腺激素缺乏、钙摄入过低或吸收不足及缺少活动等有关。2、继发性者常见原因有：（1）内分泌疾患，如肾上腺皮质功能亢进、甲状旁腺功能亢进、性腺功能低下等。（2）胃肠道疾患，如胃次全切除术后、阻塞性黄疽、吸收不良综合征等。（3）骨髓疾患，如多发性骨髓瘤、全身性肥大细胞增多症。,（4）结缔组织疾患，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎等。 （5）营养缺乏：如维生素C、D缺乏，蛋白质缺乏，营养不良等。（6）先天性或遗传性疾病：如 Turner综合征、 Marfan综合征、成骨不全、高胱氨酸尿等。（7）血液疾患：如血友病、白血病、镰状细胞贫血等。（8）其他，如制动、失重、外伤、酗酒、长期肝素治疗等。,病理主要病理改变为：骨量减少，同时累及小梁骨和皮质骨，表现为皮质变薄，小梁稀少、变细，萎缩。,临床表现1、骨质疏松多为逐渐发生，临床表现轻微或无症状。2、部分病人可有腰背痛、驼背、身高明显缩短及病理骨折等。,X线表现1、单纯X线检查对诊断早期原发性骨质疏松意义不大，原因：X线平片能显示骨质疏松时，骨量已丢失达3050。2、 X线检查一般应包括：吸气胸椎侧位像、腰椎侧位像、股骨、骨盆及双手正位像。,4、基本表现为：（1）骨小梁减少、变细。（2）骨皮质变薄，骨密度减低。（3）椎体表现：骨小梁结构模糊不清，只遗留上下承重方向的小梁，呈栅栏状。椎体双凹变形或压缩性骨折。,骨质疏松定量分析，包括：X线测量和骨矿密度测量，主要目的是测定骨质疏松的程度，用以预计骨折的危险性。1、X线测量法包括：掌骨指数、股骨指数、周围指数、腰椎指数、Singh指数、Rush法锁骨皮质厚度测定及Meema法橈骨皮质厚度测量等。2、骨矿密度测量包括：单光子吸收法、双光子吸收法、双能X线吸收法及定量CT测量等。3、有报告用定量MRI及超声测量，但目前尚未被临床广泛应用。,诊断与鉴别诊断1、骨质软化2、骨髓瘤3、转移瘤,二、维生素D缺乏症 是指由于维生素D及其活性代谢产物缺乏，引起钙、磷代谢紊乱，导致骨基质缺乏钙盐沉着，而引起的佝偻病（rick）和骨质软化。,原因由维生素D缺乏引起。1、常见原因有：饮食性维生素D缺乏。日光照射不足。消化道疾患，肾病等。2、佝偻病病主要发生于生长中的骨骼，其膜内化骨和软骨内化骨的钙化过程都发生障碍。,病理骨质软化主要发生于发育成熟的骨骼。主要病理改变为骨内钙盐沉积减慢、停止或丢失，造成骨样组织聚积，使得骨骼质地变软。,骨骺软骨和骺板软骨钙化不良。,临床表现1、佝偻病：发生于小儿，表现有囱门闭合延迟、方颅、腕部手镯样畸形、鸡胸、串珠肋、Harrison沟、“O形或“X”形腿等。2、骨质软化症：多见于成人女性，表现有反复腰腿痛，行走困难，胸廓、骨盆畸形，轻微损伤即可引起病理性骨折，手足抽搐及神经肌肉兴奋性增高。,X线表现影像学检查主要靠X线平片。主要表现：骨质软化。1、佝偻病：（1）骺板先期钙化带不规则变薄、模糊或消失。（2）髓板增厚，干髓端宽大、展开，中央部凹陷呈杯口状。（3）干骺端骨小梁稀疏、粗糙、紊乱，呈毛刷状高密度影。（4）骨骺骨化中心出现延迟，边缘模糊，密度低且不规则。（5）骨骺与干骺端间距加大。,（6）全身骨骼密度减低，皮质变薄，骨小梁模糊，并有病理骨折。（7）承重长骨弯曲畸形，如膝内翻或膝外翻等。（8）胸部异常包括：鸡胸，肋骨前端与助软骨交界处膨大如串珠状，称为串珠助。可引起压迫性肺不张并感染，称为佝偻病病肺炎。（9）头颅呈方形，囱门闭合延迟。,治疗后恢复期：（1）先期钙化带增厚，边缘清楚、规则。（2）骨骺骨化中心相继出现。,2、骨质软化主要表现：（1）全身性骨质密度减低，骨小梁及骨皮质模糊不清，呈绒毛状。（2）骨骼弯曲变形，多见于承重骨骼，如膝内翻、膝外翻等。（3）髋臼内翻致骨盆呈三叶状,（4）椎体呈“鱼椎”状：椎体上、下缘常呈半月形凹陷。椎间隙增宽。（5）假骨折线：典型为宽约0.5cm的透亮线。累及皮质并与皮质垂直。多双侧对称出现。常见部位有耻骨、坐骨、肋骨、胫骨及股骨等。,诊断与鉴别诊断骨质疏松：主要表现为骨密度减低，骨小梁稀少、变细，骨皮质变薄，但边缘清晰。病理骨折多见，但少有骨骼畸形，无假骨折线。,三、维生素D过多症；维生素 D过多症多为医源性所致。常见于：长期或超量服用维生素D治疗佝偻病病、类风湿性关节炎、甲状旁腺功能低下、Paget病等患者，也见于对维生素D过于敏感者。一般认为成人每日用量超过10万IU，儿童每日用量超过2万IU，且持续用药一个月以上，可引起本病。,病理1、肌骨系统主要改变为软组织内钙盐沉积、骨质疏松和骨硬化。2、机制主要是：维生素D可促进破骨细胞分化成熟，增加破骨细胞活性及数目，引起广泛性破骨细胞性骨吸收，出现骨质疏松及血钙升高。血钙升高又抑制甲状旁腺素的分泌，增加肾小管对磷的再吸收，使血清无机磷升高，导致软组织内钙盐沉积。3、骨硬化的机制尚不十分明了。,临床表现1、早期症状为高血钙引起，如食欲不振、倦怠、嗜睡、头痛、多饮、烦渴等。2、晚期有呕吐、腹泻、高热、脱水，甚至出现惊厥、昏迷。3、肾结石及钙化可引起肾功能衰竭。4、实验室检查可见血钙、磷升高。,X线表现影像学检查主要靠X线平片。主要表现：1、先期钙化带增厚，密度增高。2、骨骺早闭，长骨缩短、增粗。3、全身性骨质疏松，其中干骺端常形成程度不一的透光带。4、颅骨、椎体及肋骨多出现骨硬化征象，类似于石骨症。5、软组织钙化多见于关节周围、四肢动脉壁、大脑镰及肾脏等。,诊断与鉴别诊断甲状旁腺功能亢进：平片上有时与本病不易鉴别，但甲旁亢多为甲状旁腺腺瘤引起，CT及MRI可显示腺瘤。而本病均有明确服用维生素D或相关治疗史，有助于鉴别。,四、维生素C缺乏症又称坏血病。病因1、主要由食物中缺乏维生素引起。2、也见于消化道吸收障碍、发热或因其它慢性病维生素C消耗过度的病人。,病理维生素C缺乏可引起如列异常：1、毛细血管内皮细胞间结合质形成及发生障碍，导致毛细血管出血，如骨膜下出血、牙龈出血等。2、成骨细胞和破骨细胞活性减低，呈静止状态。骨基质形成障碍，但软骨钙化却正常进行，造成先期钙化带因破骨性骨吸收减少，而出现增宽、致密。3、新骨生成不足，造成骨干皮质变薄，松质骨稀疏。4、骨骺周边相当于先期钙化带部位形成致密钙化环。,临床表现 1、多见于8个月至2岁的小儿，尤以人工喂养者多见。3个月内小儿体内尚存来自母体的维生素C，罕有发病者。成人中偶见于个别偏食或饮食怪癖者。2、主要表现有精神不振、皮肤苍白，皮肤粘膜出血及瘀斑、尿血、便血。3、实验室检查：血清碱性磷酸酶低下。,X线表现影像学检查主要靠X线平片。主要征象有：1、普遍性骨质疏松，骨小梁结构消失如磨玻璃样改变，骨皮质变薄如铅笔画线样。2、坏血病线由于先期钙化带增宽、致密，于干骺端形成密度增高且不规则之带状影像。3、坏血病透亮带在坏血病线的骨干侧，呈低密度的横带，为新生稀疏骨小梁所形成。,4、骨刺征为自骺板部向骨干外方突出之刺状影像，由骺板先期钙化带向骨干外过度延伸所致。5、骺板骨折变形表现为先期钙化带呈纵行或波浪状断裂。6、角征骺板与干骺端之间出现边缘性裂隙，使骺板骨干侧的松质骨与皮质骨之间呈单侧或双侧裂隙状缺损。,7、环状骨髓骨髓周围相当于先期钙化带区发生致密钙化，加之骨髓中心部骨质疏松，使骨骺呈环状。8、骨膜下出血多见于四肢长骨（1）早期呈软组织肿胀样表现。（2）有钙化时于周边部呈线样密度增高影。（3）晚期广泛钙化时，密度明显增高，呈与骨干平行或梭形密度增高影。,恢复期：骨皮质逐渐增厚，骨密度恢复正常。坏血病透亮带消失。增厚的骺板呈一横线埋入骨干内，骨骺可见同心环影。骨膜下出血形成的软组织影缩小。,诊断与鉴别诊断1、佝偻病先期钙化带变薄、模糊。干骺端宽大，中央部凹陷呈杯口状，并见毛刷状密度增高影。骨骺骨化中心出现延迟，密度减低，边缘模糊。可见骨骼变形，如方颅、膝内（外）翻、鸡胸等。2、白血病：弥漫性侵及红骨髓集中区的骨骼，表现为广泛性骨质疏松、骨质破坏、骨膜反应及软组织肿块。无环状骨髓、坏血病线及骨膜下出血等表现。,五、维生素A过多症多为医源性或滥用维生素 A浓缩剂所致。急性中毒：成人一次服用维生素A超过100万U、儿童30万U即可引起。慢性中毒：每天10万U，连续服用超过6个月可引起。一般在用药后615个月出现症状。,病理主要改变为普遍性关节软骨坏死，骺板软骨增殖层细胞基质减少，肥大细胞消失及成骨障碍等。骨损害轻微，仅见骨膜血管增生，骨膜肥厚及骨膜下骨吸收。,临床表现1、急性中毒：可出现头痛、嗜睡、恶心、呕吐、厌食及颅内压增高症状。2、慢性中毒：表现为皮肤干燥、脱发、肝脾大和骨骼疼痛等。3、实验室检查血清脂质及碱性磷酸酶升高，血清蛋白减低。,X线表现影像学检查主要靠X线平片。主要表现：1、干骺端骺板下骨小梁稀少，但排列整齐、清晰。2、关节软骨下骨板变薄，骨性关节面模糊或断续不连。3、骨干骨膜下骨吸收。4、骨干收缩变细，皮质边缘模糊或皮质中有细条状透亮影。,5、骨干骨膜下新骨形成：呈波浪状、薄壳状或层状，与皮质间有透亮间隙。好发于尺骨、跖骨及腓骨。6、干骺端先期钙化带密度增高，如细线状向两侧突出，与骨干皮质连线相延续，呈鸟嘴状改变。7、骨骺边缘相当于先期钙化带区密度增高，使骨骺呈环样。,8、骺板软骨细胞生长障碍，使得骺板软骨变窄、消失，称为髓线早闭。9、若进一步发展，骨骺可被包埋在干骺端内，称为骨骺包埋畸形。10、颅缝增宽，颅缝周围骨质硬化。,诊断与鉴别诊断1、婴儿骨皮质增生症：发病年龄小于46个月。好发于下颌骨及肩胛骨，呈广泛性骨膜增生，无骨塑型异常及干骺端先期钙化带鸟嘴样改变。2、维生素C缺乏症：骨骺内骨小梁几乎消失，呈磨玻璃样改变，周围为高密度环。干骺端先期钙化带增宽、增厚，与骨干皮质延长线不连续，呈角征。先期钙化带骨干侧有坏血病透亮带，骨膜下血肿机化呈包壳样。,六、肾性骨病肾性骨营养不良是由各种慢性肾脏疾病所引起的钙、磷代谢障碍，酸碱平衡失调，维生素D代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进等所造成的骨骼损害。肾性骨病可由肾小球功能衰竭和肾小管功能障碍引起。在儿童期，称为肾性佝偻病。成人期，称为肾性软骨病。,（一）肾小球性骨病 病理发病机制目前尚有争议，一般认为与肾脏病变引起磷潴留、维生素D代谢障碍、继发性甲旁亢、酸中毒等因素有关。,临床表现肾小球性骨病表现与肾脏原发疾病及发病时间有关。1、全身症状包括浮肿、少尿、血压增高、腹水、酸中毒等。2、骨骼症状有颅骨软化、腕踝肿大、串珠肋、驼背、鸡胸、膝内（外）翻等。,X线表现影像学检查主要靠X线平片。主要表现：1、骨质疏松，肾功能衰竭早期即可出现。2、骨质软化和佝偻病。3、继发性甲旁亢表现：骨膜下骨吸收、软骨下骨吸收、骨皮质变薄等。,4、骨质硬化：表现为骨小梁增粗、融合。弥漫性骨密度增高，皮髓质分界不清，骨结构消失。椎体可呈分层状密度增高。为本病特征性改变之一。,5、骨骺滑脱：多见于双侧股骨近端，系骺区骨质吸收，使骺板软骨骨折、移位所致。6、软组织钙化：多见于关节周围、皮下组织、血管壁及内脏等部位。,诊断与鉴别诊断本病应与原发性骨质疏松、骨质软化和甲旁亢引起的骨改变相鉴别。本病均有明确的肾脏病史，甲旁亢则常有甲状旁腺腺瘤。,（二）肾小病性骨病多见于先天性肾小管功能异常，包括肾近曲小管和（或）远曲小管病变。,临床与病理1、抗维生素D型佝偻病为一种少见的X染色体显性遗传疾病，多见于儿童。主要原因为肾近曲小管对磷再吸收障碍所引起。临床有血磷减低，尿磷增高，骨骼疼痛，肌肉无力，侏儒等。骨骼改变主要为骨质软化。2、抗维生素D型佝偻病病伴糖尿病为少见先天性疾病，主要原因为肾小管对磷和葡萄糖再吸收障碍，导致低血磷和糖尿病。骨骼改变主要为骨质软化。,3、Fanconi综合征为常染色体隐性遗传疾病，主要原因为肾近曲小管功能缺陷，对磷、葡萄糖和氨基酸再吸收障