神经系统疾病的辅助检查

神经病学,第五章神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,第七节 基因诊断技术,第二节 神经系统影像学检查,第五节 放射性核素检查,第四节 头颈部血管超声检查,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查,第三节 神经电生理检查,第八节 神经系统主要辅助检查的选择原则,第五章 神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。CSF产生于各脑室脉络丛（plexus chorioideus）,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,图5-1 脑脊液循环,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,成人CSF总量平均130ml每日生成约500ml血-脑脊液屏障（blood-cerebrospinal fluid barrier，BCB）,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,一、腰椎穿刺,适应证,一、腰椎穿刺,禁忌证,一、腰椎穿刺,腰椎穿刺并发症低颅压综合征（侧卧位脑脊液压力6080H2O）脑疝形成神经根痛,一、腰椎穿刺,图5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位）,正常压力：成人为80180 mmH2O高颅压： 200 mmH2O 低颅压： 80 mmH2O,一、腰椎穿刺,测压方法: 一般采用测压管进行检查，腰椎穿刺成功后接上压力管，嘱患者充分放松，脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压,压腹试验：检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验CSF压力不升压颈试验又称奎肯试验（Queckenstedt test）禁忌证：高颅压、后颅窝肿瘤单侧压颈试验CSF压力不上升提示同侧静脉窦（乙状窦、横窦）受阻,一、腰椎穿刺,图5-3,图5-4,图5-5,椎管通畅(图5-3),椎管完全梗阻(图5-4),椎管不完全梗阻(图5-5),一、腰椎穿刺,二、脑脊液检查,正常CSF无色透明三管试验法 连续用3个试管接取CSF均匀一致的血色 为蛛网膜下腔出血 前后各管的颜色依次变淡为穿刺损伤出血 血性CSF离心后如变为无色，可能为新鲜 出血或损伤 离心后为黄色提示为陈旧性出血,CSF呈云雾状，通常是细菌感染引起细胞数增多见于各种化脓性脑膜炎，严重者可呈米汤样 CSF放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎 CSF蛋白含量过高时，外观呈黄色，离体后不久自动凝固，称为弗洛因综合征(Froin syndrome)，见于椎管梗阻等,二、脑脊液检查,正常白细胞数为（05）106L，主要为单核细胞白细胞：脑脊髓膜和脑实质的炎性嗜酸性粒细胞：脑的寄生虫感染,二、脑脊液检查,正常人含量为0.150.45 g/L蛋白常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等蛋白见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失、身体极度虚弱和营养不良者,二、脑脊液检查,Text in here,正常值2.54.4mmo1/L（4560mg/dl）正常成人CSF糖含量为血糖的1/22/3糖含量降低（S2D，三峰清晰，频谱内部分布均匀，外层包络线光滑，基线上方“频窗”清晰,二、经颅多普勒超声检查,3TCD检测参数和临床意义（2）血流方向：正向，血流频谱位于基线上方负向，血流频谱位于基线下方当探测到血管分支或血管走向弯曲时，血流频谱为双向血流方向改变时，提示有血管狭窄或闭塞，侧支循环或颅内盗血现象的存在,二、经颅多普勒超声检查,（3）血流速度 指红细胞在血管中流动的速度，单位cm/s。包括： 收缩期血流速度（systolic velocity，Vs） 舒张期血流速度（diastolic velocity，Vd） 平均血流速度（mean velocity，Vm）血流速度多见于血管狭窄的前后段、脑内盗血、脑动脉硬化症等血流速度见于狭窄段血管、血管痉挛、动静脉畸形、感染、甲亢、贫血等,二、经颅多普勒超声检查,（4）搏动指数和阻力指数：搏动指数（pulsatility index，PI） 计算公式：PI=（VsVd）/Vm，正常 PI值为0.651.10 (Aaslid标准)阻力指数（resistance index，RI） 计算公式：RI（VsVd）/Vs,二、经颅多普勒超声检查,当外周血管阻力增大，动脉弹性减低，血流量灌注减少时，PI值和RI值PI值生理性：儿童和大于60岁的老年人病理性PI值：脑动脉硬化、颅内压增高等PI值：动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、重度血管狭窄或狭窄后段血流改变、大动脉炎等,二、经颅多普勒超声检查,（5）声频信号正常血液在血管内以层流形式流动，其声频信号呈平滑柔和的声音当血管狭窄时、动静脉畸形或动静脉瘘时，将导致血流紊乱，产生粗糙的血管杂音,二、经颅多普勒超声检查,1.颅内动脉狭窄或闭塞颅内动脉狭窄的TCD变化： 节段性血流速度异常 血流频谱异常（图5-48B） 血流声频粗糙 两侧血流速不对称颅内动脉闭塞的TCD变化,二、经颅多普勒超声检查,图5-16 大脑中动脉TCD血流频谱 A正常大脑中动脉血流频谱:峰值流速105cm/s，频谱内部分布均匀，基底部“频窗”清晰 B大脑中动脉狭窄血流频谱：峰值流速高达289cm/s，基底部“频窗”消失，出现红色涡流,二、经颅多普勒超声检查,2颅外段颈内动脉狭窄或闭塞 颅外段颈内动脉狭窄的TCD变化：颅外段颈内动脉血流信号消失患侧动脉的血流速度异常升高，高于健侧1.5倍以上患侧动脉可以探测到湍流或涡流频谱患侧血流声频粗糙由于前交通动脉开放，患侧大脑前动脉血流方向由负向转变为正向,二、经颅多普勒超声检查,3脑血管痉挛多支血管血流速度增高，无节段性血流速度异常血流频谱异常，血流频谱峰形尖锐，可出现湍流频谱,二、经颅多普勒超声检查,4动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉的TCD判断 供血动脉血流速度增快低阻力型频谱，似静脉样伴频谱充填。供血动脉搏动指数明显降低血流声频紊乱，似“机器房”样改变颅内盗血征,二、经颅多普勒超声检查,5脑动脉血流中微栓子的监测 监测血管：大脑中动脉目的：了解缺血性卒中的栓塞机制临床适应症包括： 潜在心源性栓塞疾病 潜在动脉-动脉栓塞源性疾病 血管检查或介入治疗患者,二、经颅多普勒超声检查,6颅内压增高TCD表现： 血流速度逐渐降低 血管的搏动指数进行性增加 血流频谱异常,二、经颅多普勒超声检查,7脑死亡TCD为脑死亡三项确认试验之一脑死亡时TCD的变化为：血流信号消失振荡波钉子波,二、经颅多普勒超声检查,第五节 放射性核素检查,核医学显像即放射性核素显像，是一类脑功能和脑代谢显像方法包括： 单光子发射计算机断层（single photon emission computed tomography，SPECT） 正电子发射计算机断层（position emission tomography, PET）,第五节 放射性核素检查,第五节 放射性核素检查,第五节 放射性核素检查,静脉注射可通过血-脑屏障的放射性显像剂，应用设备采集信息和重建图像。由于脑组织摄取和清除显像剂的量与血流量成正比，从而可获得脑各部位局部血流量的断层图像显像方法为静脉注射99mTc-ECD后1560分钟进行数据采集，用计算机重建横断面、冠状面及矢状面断层影像，对图象进行客观的定量分析、测定，并计算出脑血流量（CBF）和局部脑血流量（rCBF）,一、单光子发射计算机断层,短暂性脑缺血发作（TIA）：相应区域rCBF 降低癫痫：发作期病灶区的rCBF增高，而在发作间歇期rCBF降低痴呆：AD病人典型表现是对称性颞顶叶rCBF降低锥体外系疾病：帕金森病可见纹状体的rCBF降低,一、单光子发射计算机断层,将发射正电子的放射性核素如18F标记的氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）引入体内，通过血液循环到达脑部而被摄取。利用PET系统探测这些正电子核素发出的信号，用计算机进行断层图像重建常用脑显像包括：脑葡萄糖代谢显像，神经递质、受体和转运蛋白显像，脑血流灌注显像,二、正电子发射计算机断层,癫痫：帮助确定低代谢活动的癫痫病灶。癫痫患者发作间歇期可发现代谢减低区，因此，有助于外科手术切除癫痫病灶的定位痴呆：PET可用于痴呆的鉴别诊断，AD可表现为单侧或双侧颞顶叶代谢减低（图5-51B）；血管性痴呆表现为多发性、非对称性代谢减低，额颞叶痴呆则以额叶代谢减低为主,二、正电子发射计算机断层,帕金森病：联合应用多巴胺转运蛋白（dopamine transporter，DAT）和多巴胺D2 受体(dopamine D2 receptor, D2R)显像能完整地评估帕金森病的黑质-纹状体通路变性程度, 对PD 的早期诊断、鉴别诊断和病情严重程度评估均有一定价值肿瘤,二、正电子发射计算机断层,图 5-17 18F-FDG PET脑代谢显像正常人; B. AD患者：双侧颞叶皮质对称性低代谢,二、正电子发射计算机断层,A,B,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查,脑活组织检查（biopsy of brain tissue）是通过取材局部脑组织进行病理检查的一种方法，可为某些脑部疾病的诊断提供重要的依据脑活检取材方式：手术活检和立体定向穿刺活检，取决于病变的部位,一、脑活组织检查,脑感染性疾病抗感染治疗效果不好需要进一步查明病因临床疑诊为某些遗传代谢性疾病神经影像学提示的脑内占位性病变诊断不明原因进行性痴呆,脑活检主要用于：,一、脑活组织检查,光镜下可观察到有髓纤维的密度、大中小纤维的比例和分布、髓鞘有无脱失、轴索有无变性、有无“洋葱球”和再生簇形成；还可以观察到神经间质是否存在炎性反应和新生血管，有无异常物质的沉积等电镜观察可了解胞浆内细胞器的超微结构，对病因诊断十分重要,二、神经活组织检查,腓肠神经活组织检查是最常用的神经活组织检查（nerve biopsy），有助于确定周围神经病变的性质和病变程度的判断,适应证：各种原因所致的周围神经病，儿童的适应证还可包括疑诊异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良和Krabbe病等腓肠神经活检也有局限性，因为腓肠神经为纯感觉神经,二、神经活组织检查,肌肉疾病的诊断与鉴别诊断鉴别神经源性或肌源性肌损害确定系统性疾病（如内分泌性肌病等）伴有肌无力者是否肌肉组织受累、肌肉间质有无血管炎症或异常物质沉积等,三、肌肉活组织检查,肌肉活组织检查（muscle biopsy）是临床常用的病理检查手段，主要的临床适应证包括：,慢性进行性病变时应选择轻至中度受累的肌急性病变应选择受累较重甚至伴疼痛的肌肉切忌选择肌力低下非常明显，已有严重萎缩的肌肉同时应避免在肌电图检测部位附近取材原则上选择肌肉丰富、操作简便、损伤较轻的肱二头肌作为取材部位，其次是股四头肌、三角肌和腓肠肌等,三、肌肉活组织检查,肌肉活组织检查（muscle biopsy ）,冷冻切片染色方法：组织学染色组织化学染色免疫组化染色生物化学染色等,三、肌肉活组织检查,三、肌肉活组织检查,束周萎缩（HE染色）,三、肌肉活组织检查,肌纤维坏死炎性细胞侵润,三、肌肉活组织检查,第七节 基因诊断技术,基因诊断（gene diagnosis）又称分子诊断，指运用分子生物学的技术方法来分析受检者的某一特定基因的结构（DNA水平）或功能（RNA水平）是否异常，以此来对相应的疾病进行诊断，是重要的病因诊断技术之一,第七节 基因诊断技术,是将分子杂交与组织化学相结合的一项技术，其利用标记的已知核酸探针，与待测样品DNA或RNA片段进行核酸分子杂交，对特定的DNA或RNA序列进行定量或定性检测，是最早应用基因诊断的基本技术之一,一、基因诊断常用的技术和方法,基因诊断常用的技术和方法,聚合酶链反应扩增技术（polymerase chain reaction，PCR）利用体内DNA复制原理，在模板DNA、引物和四种脱氧核糖核苷三磷酸存在的条件下，依赖DNA聚合酶进行酶促反应，从而获得大量靶DNA，由于其特异性和高效性，已经广泛应用于遗传性疾病的基因诊断,一、基因诊断常用的技术和方法,基因诊断常用的技术和方法,包括：DNA测序，用于基因变异的检测基因芯片技术，用于高通量基因变异的筛查mRNA差异显示，用于基因转录水平的分析等,一、基因诊断常用的技术和方法,目前基因诊断主要用于单基因遗传病基因诊断在神经系统遗传性疾病中的应用主要包括：单基因遗传病的诊断、鉴别诊断及病因的确定为表型多样性疾病的基因分型提供依据对单基因和多基因遗传性疾病易感人群的早期诊断和干预神经系统遗传性疾病的产前诊断和咨询,二、基因诊断的临床意义,第八节 神经系统主要辅助检查的选择原则,神目前神经系统辅助检查种类很多，大体上可归纳为以下几类：脑脊液检查：腰椎穿刺压力、脑脊液常规、生化及其它检查结构影像学检查：X线平片、CT、常规MRI等功能影像学检查：SPECT、PET、fMRI等血管方面的检查：颈部血管超声检查、TCD、CTA、MRA和D