脆性骨折的医学处理

脆性骨折的医学干预,石家庄市第三医院王江泳 冯建书,司空见惯的病例,脆性骨折概念,脆性骨折是与骨质疏松相关的老年性骨折，与创伤性骨折相对。损伤轻微发病部位多位于肱骨近端、桡骨远端、髋部及椎体,一例脆性骨折的教训,Giannotti S1,Bottai V,Pini E,Dellosso G,De Paola G,Guido G. Clinical and surgical approach of severe bonefragility fracture: clinical case of 4fragility fracturein patient with heavy osteoporosis. Clin Cases Miner Bone Metab.2013 Jan;10(1):52-5. doi: 10.11138/ccmbm/2052.,我们尚缺乏对脆性骨折的认识,一份调查了2021个骨科医生问卷显示：少于10% 检查脆性骨折提到了骨密度32%能开出合适计量的钙剂和维生素D大约30%提到平地跌倒可能怀疑是脆性骨折,Sorbi R1,Aghamirsalim MR. Knowledge of orthopaedic surgeons in managing patients withfragility fracture. Int Orthop.2012 Jun;36(6):1275-9. doi: 10.1007/s00264-012-1482-0. Epub 2012 Jan 27.,中国已进入老龄化社会,Hagino H. Fragilityfractureprevention:reviewfrom a Japanese perspective. Yonago Acta Med.2012 Jun;55(2):21-8. Epub 2012 Jun 30.,骨科医生的窘境,Broderick JM1,Bruce-Brand R,Stanley E,Mulhall KJ. Osteoporotic hipfractures: the burden of fixation failure. ScientificWorldJournal.2013;2013:515197. doi: 10.1155/2013/515197. Epub 2013 Feb 6.,面对脆性骨折骨科医生该怎么办？,骨质疏松的相关知识,骨重塑（Bone remodeling）骨重塑单元(BRC)多细胞骨单位(BMU)成骨细胞(osteoblasts)破骨细胞(osteoclasts)骨细胞(osteocytes)骨转换(turnover)OPG/RANKL/RANK信号系统,骨质疏松的筛查,骨密度检查（DXA ）骨折风险度评估（FRAX ）,www.shef.ac.uk/frax.,骨质疏松的治疗,健康和饮食方法：钙剂维生素D有规律运动戒烟酒药物疗法：抗吸收药物：raloxifen、二膦酸盐药物促合成代谢药物：Teriparatide、Strontium ranelate未来方法:Cathepsin K inhibitorsDenosumab (RANKL antibody)干细胞疗法,FDA 和EMA 批准药物,药物作用机理,什么样的病人需要治疗,60岁以上有严重骨折史， DEXA证实有脆性骨折风险有腕部或其他部位骨折， DEXA证实需要治疗骨质疏松，并呈现其他骨折风险根据FRAX评分指导医生决定,Orcel P1,Funck-Brentano T. Medicalmanagementfollowinganosteoporotic fracture. Orthop Traumatol Surg Res.2011 Dec;97(8):860-9.,NICE治疗指南,.uk,如何选择药物,Raloxifen还有预防乳腺癌益处，但有严重血栓栓塞史忌用Calcitonin 无增加绝经期妇女骨密度作用，有诱癌可能zoledronic acid一年输一次，严重肾衰忌用Strontium ranelate有严重血栓栓塞史忌用raloxifen 和 ibandronate对75岁以上女性有高风险股骨颈骨折无效Teriparatide用于至少有2次椎体骨折的病人,Orcel P1,Funck-Brentano T. Medicalmanagementfollowinganosteoporotic fracture. Orthop Traumatol Surg Res.2011 Dec;97(8):860-9. doi: 10.1016/j.otsr.2011.10.002. Epub 2011 Nov 25.,需要治疗多长时间,Raloxifen运用10多年未发现问题，合理停药时间是非椎体骨折风险降低双磷酸盐10年用药是安全的，短程用药倾向于5年，非典型骨折发生于用药5-7年Teriparatide疗程18-24月strontium ranelate2007年上市，数据有限，5年有效性和8年安全性令人鼓舞,如何监测治疗反应,咨询DXA生物标识物,二膦酸盐药物结构,二膦酸盐药物副作用,胃肠道反应急性期反应房颤下颌骨坏死非典型股骨骨折骨痛肾功能不全食管癌,Rizzoli R. Bisphosphonatesfor post-menopausal osteoporosis: are they all the same? QJM.2011 Apr;104(4):281-300. doi: 10.1093/qjmed/hcq259. Epub 2011 Jan 21.,非典型股骨骨折,Schilcher J1,Sandberg O,Isaksson H,Aspenberg P. Histology of 8atypicalfemoral fractures. Acta Orthop.2014 Jun;85(3):280-6. doi: 10.3109/17453674.2014.916488. Epub 2014 Apr 30.,脆性骨折愈合特点,骨愈合时相与正常骨相同骨愈合时间延长骨痂少骨矿含量下降力学刚度减低,脆性骨折内固定失效特点,力学性能下降，把持力不足界面不稳，引起微骨折、骨吸收内植物松动内固定失效往往是骨方面问题而不是内固定折断,脆性骨折外科处理原则,降低界面应力分散界面应力,髓内钉技术骨嵌插支撑板角稳定骨强化关节置换,不同部位骨折的治疗方法,抗骨质疏松药物能降低再骨折风险,Lyles KW1,Coln-Emeric CS,Magaziner JS, Zoledronic Acidin ReducingClinicalFractureandMortalityafterHip Fracture. N Engl J Med.2007;357:nihpa40967.,双磷酸盐药物会延迟骨折愈合吗？,There was no clinically detectable delay to fracture healing via external callus formation following bisphosphonates treatment. Considering the benefit aspects of bisphosphonates for osteoporosis treatment, we recommend bisphosphonates infusion after fracture fixation surgery and lumbar fusion surgery.,Xue D,Li F,Chen G,Yan S,Pan Z1. Dobisphosphonatesaffect bone healing? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res.2014 Jun 5;9:45. doi: 10.1186/1749-799X-9-45.,用药时机,ZOL has no clinically evident effect onfracturehealing, even when the drug is infused in the immediate postoperative period.,Coln-Emeric C1,Nordsletten L,Olson S, Association between timing ofzoledronic acidinfusion andhip fracturehealing. Osteoporos Int.2011 Aug;22(8):2329-36.,防跌倒问题,超过30% 65岁以上老人都有跌倒经历，这些跌倒中有一半是再跌倒。1/10跌倒引起严重损伤如骨折、硬膜外出血15%跌倒是外在原