康复评定概论

康 复 评 定 学,江苏省人民医院康复科朱晓军,康复评定学定义,对残疾程度进行测定和分级，包括肌肉、骨骼、神经的各种功能障碍，内脏器官功能障碍，神经、心理障碍;为测定障碍程度提供各种功能评定的理论和技术。,康复评定 意义,基本专业技能，制定治疗计划的基础确定病人的具体问题，制定相应的干预计划；提供有关的信息，以对治疗过程进行比较和评估；了解病情是在好转、恶化还是维持原状，可对如何进一步治疗、对是否应改变或停止治疗作出合理的决定。,康复评定 目的,发现和确定障碍的层面、种类和程度确定人体测量学方面的特征、关节功能、肌肉功能、运动功能控制、姿势与平衡、步态、反射与感觉、认知或有氧运动能力等方面的变化；确定患者实际生活能力；找出影响患者康复的外界环境因素,设定康复目标寻找和分析阻碍患者重返社会和家庭的因素；功能障碍与活动受限之间的关系是康复评定的核心工作指导制定康复治疗计划；根据近期远期目标选择适当训练手段；功能代偿；替代：轮椅、支具或其他辅助器判定康复疗效，确定下一阶段治疗计划；,康复评定 目的,判断预后，为制定切实可行的康复目标和康复计划提供依据，也使患者及其家属对未来有一个预期值和心理准备；针对功能障碍及时采取干预措施，预防障碍的发生和发展；评估投资效益比，是评估或衡量康复医疗机构医疗质量与效率的重要手段；为残疾等级划分提出依据。,康复评定 目的,康复评定 流程,采集病史,检查、测量,确定存在的问题,确定残存功能或能力,寻找功能障碍的原因,寻找功能活动障碍的原因,确定障碍学诊断,收集资料,分析资料,解释评定结果,康复评定 分期及任务,初期：制定康复目标及康复计划（表1-1）中期：了解治疗效果，分析原因，修改治疗计划（表1-2）末期：了解患者出院前的功能状况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议（表1-3）,康复评定 类型,定性评定：如偏瘫患者运动模式的评定、异常步态的目测分析；半定量评定：标准化的量表评定；定量评定,康复评定 方法,观察法调查法量表法仪器测量法视觉模拟尺法,康复评定内容,运动功能评定,1、肌力评定,徒手肌力评定（ Manual muscle testing，MMT）1916年由Lovett提出优点和缺点使用方便，无需特殊器械应用面广，可对全身主要肌肉或肌组测试，并可适用于瘫痪肌肉至正常肌肉的评定主观评定，不能定量,徒手肌力测定：0级 无肌肉收缩1级 有肌肉收缩，无关节活动2级 有关节活动，但不能抗重力3级 能产生抗重力的关节活动4级 能产生抗重力抗部分阻力的关节活动5级 能产生抗重力抗完全阻力的关节活动,等速肌力评定（isokinetic muscle testing and training）运动速度恒定（等速）而阻力可变（顺应性阻力），运动中的速度预先在等速仪器上设定，不管受试者用多大力量，肢体运动的速度都不会超过预先设定的速度，受试者的主观用力只能使肌张力增高；适用于MMT3级的肌群。,等速肌力测试仪,2、肌容积,观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。必要时用尺测量骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。,3、肌张力,指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。仰卧位检查时，多采用改良Ashworth法：0级：无肌张力增加；1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力；1+级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加；2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易；3级：肌张力明显增加，被动运动困难；4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直。,4、平衡与共济运动,共济运动检查方法：指鼻试验；跟膝胫试验。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。 平衡检查方法：常用坐位平衡、立位平衡、Berg平衡量表、平衡仪。,5、不自主运动,震颤：静止性震颤、运动性震颤；抽搐：阵挛性抽搐、强直性抽搐；舞蹈样动作,6、姿式步态改变,偏瘫步态 剪刀（痉挛）步态 酒醉（蹒跚）步态慌张步态摇摆（鸭行）步态,步态分析,采用步态分析准确、定量评价患者步态的生物力学变化和残疾程度。,7、关节活动度（ROM）测定,量角器类型通用量角器方盘量角器注意事项左右对比不应在关节锻炼后进行以被动活动度为准防止邻近关节替代,肩关节的关节活动度,膝关节的关节活动度,8、综合运动能力评定,Brunnstrom上田敏Fugl-Meyer运动功能评分FIM10米起立-行走时间,感觉功能评定,感觉功能检查,浅感觉：温、痛、触觉深感觉（本体觉）：关节觉、位置觉、振动觉复合觉（皮质觉）：两点辨别觉、体表图形觉、重量觉、实体觉,SCI的感觉评定,感觉关键点：是确定神经损伤平面的标准化评测方式，每个关键点要检查两种感觉（针刺觉和轻触觉），按三个等级打分（0=缺失；1=障碍；2=正常；NT=无法检查）,感觉功能检查,感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。,高级脑功能评定,认知功能注意力：反应时间、注意广度（数字距）、注意持久性（划销试验）、注意稳定性（连线测验）、注意分配（符号-数字模式测验）、听觉注意（同步听觉系列加法测验）记忆力：Rivermead行为记忆测验计算力:连续减7定向力：时间、地点言语功能：听理解、视理解、自发言语、复述、命名、书写视空间能力：立方体临摹执行功能：画钟,脑与认知功能的关系,额叶：主管注意集中、推理判断、概念形成及言语、记忆、智能、情感等；顶叶：对精细触觉、本体感觉、运动觉的接收、加工及整合；对视、触、听觉输入的识别；语词的理解、语调解释、声音的调控；颞叶：与记忆、较高级视作业、听觉模式的学习及情绪、动机、人格有关；枕叶：视觉接收，与视空间关系知觉、视记忆形成等有关；边缘叶：在情绪活动中起整合作用；,丘脑和下丘脑：前者将所有感觉信息转运到皮质，与复杂的智能加工、情绪和记忆密切相关；后者维持内环境稳定，调控内分泌，调节体温、摄食、情绪和相关行为；胼胝体：是联系两侧大脑半球的纤维，负责将左运动前皮质编制的运动计划和程序传递至右半球（意念性运动）。,右前额叶损伤：引起注意、短时记忆及计划等方面的困难，情绪冷漠、反应迟钝等；左顶叶联合区损伤：失用症；右顶叶损伤：导致空间关系障碍；顶、颞、枕叶交界区皮质损伤：各种失认症等。,认知功能评定 方法,筛查法：可快速检出患者是否存在认知障碍，但不能鉴别认知障碍的类型。筛查量表包括MMSE、MoCA。特异性检查法：鉴别类型。成套测验：标准化的测验，用于认知功能较全面的定量测定。包括LOTCA量表。功能检查法：通过观察患者ADL情况来评定相关认知功能障碍的程度。,认知功能评定 注意事项,尽可能采用标准化、定量检查方法若患者不能按照指令作业，检查者应进一步给予提示，以观察患者对提示的反馈认知障碍评定的得分可提示存在障碍的程度，但不能告知障碍的原因认知评定着重于观察认知障碍对ADL的影响应根据脑损伤部位、认知障碍表现来选择评定方法和评定项目若患者存在失语症，应确定其语言理解水平和最可靠的语言表达方式听觉或视觉障碍可能影响认知评定结果,ADL评定,定义,狭义ADL：指人们为了维持生存及适应生存环境而进行的一系列最基本的、最具有共性的活动；包括：进食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走，即衣、食、住、行、个人卫生；是个人生活独立的基础 。,广义ADL：指一个人在家庭、工作机构及社区里自己管理自己的能力；除了包括最基本的生活能力之外，还包括与他人交往的能力，以及在经济上、社会上和职业上合理安排自己生活方式的能力。ADL的独立应包括家居独立、工作独立和社区独立。,分类,基本ADL(BADL)：用于康复医学评定，主要是了解患者应用最基本的、粗大的、无需利用工具的日常生活动作；躯体性ADL(PADL)：在BADL中，有一些只涉及躯体的功能而不涉及言语、认知等方面的活动称PADL，是在每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动；,工具性ADL(IADL)：是指人们在社区中独立生活所需的、要借助工具完成的较高技能，如做家务、采购、开车、处理个人事物等。,ADL评定 意义,确定ADL是否独立确定独立程度拟定治疗目标，确定治疗方案评价治疗效果判断预后增加患者及治疗师信心进行投资-效益分析,ADL评定原则,在合适的时间及最好的地点进行患者实际操作能力为准指令详细具体需要时适当给予辅助具及体力帮助一次完成有困难时，可以分期完成确保患者隐私权,国际常用评价方法 PADL量表,PULSES评定：产生于1957年，主要用于慢性疾患、老年人和住院患者的ADL评定。包括六项：身体状况 、上肢功能 、下肢功能、感觉功能、排泄功能、精神和情感状况。每项分4个等级：1级正常，无功能障碍；2级轻度功能障碍；3级中度功能障碍；4级重度功能障碍。总分6分为功能最佳，24分为功能最差 。,Barthel指数:产生于20世纪50年代中期， 由美国Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临床;评定简单，可信度及灵敏度高，是目前临床应用最广、研究最多的一种ADL能力的评定方法，不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时间及预后。,评定包括内容（10项）：大便控制、小便控制、修饰、用厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡。评分：根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分四个等级，总分为100分；得分越高，独立性越强，依赖性越小。,若达到100分，并不意味着患者能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务或与他人接触，但他不需要照顾，日常生活可以自理。评分结果：60分：生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。,国际常用评价方法 IADL量表,功能活动问卷（FAQ）：是Pfeffer于1982年提出，原用于研究老年人的独立性和轻症老年性痴呆。0分正常或从未做过，但能做；1分困难，但能单独完成或从未做过；2分需要帮助；3分完全依赖他人。 分数越高障碍越重：正常标准为低于5分；5分为异常，说明患者在家庭和社区中不可能独立。,社会功能活动问卷（FAQ）（问患者家属）,我国的IADL量表：1992年由我国陶寿熙等报导；可供评定脑卒中患者ADL能力；有较好的信度、效度和相关性；具有反映认知功能和生活质量方面的内容，较全面。 总分80分，按评分级别分为4级；20分 基本正常；2159分 轻度障碍；6079分 重度障碍；80分 能力丧失。,国际常用评价方法 功能独立性评定（FIM）,是1983年美国物理医学与康复学会提出的医学康复统一数据系统中的重要内容，不仅评定躯体功能，还包括言语、认知、和社交功能，是近年来提出的一种能更为全面、客观地反映残疾者ADL能力的评定方法。在描述残疾水平和功能独立程度上比Barthel指数等评定方法更敏感、更精确，且适用于所有残疾患者。但由于版权问题，在国内应用有难度。,情感障碍的评定,抑郁倾向：SDS焦虑倾向：SAS,心肺功能的评定,心电运动试验 原理,通过机体对运动的应激反应，调动心血管生理储备能力，促使心血管功能进入最大或失代偿状态，诱发相应的生理和病理生理表现,心电运动试验 原理,供 氧,需 氧,心电运动试验 运动方式,活动平板：接近日常活动生理，诊断的敏感性和特异性较高，可以直接用于指导患者的步行锻炼；踏车运动：不易受运动动作的干扰，进行血压测量比较容易，可在卧位进行；但运动时易因意志而中止运动，一些老年人或不会骑车者较难完成；臂功率计运动：适用于下肢功能障碍者；等长收缩运动：握力运动和自由重量运动，敏感性和特异性不够理想，目前只用于不能进行动力性运动者。,心电运动检测系统,其他评定,颅神经：眼球活动、偏盲、吞咽功能等；手功能评定轮椅操作能力发育评定：脑瘫、脑外伤儿童,康复评定与临床评定的区别,康复评定 原则与注意事项,既要全面，又要有针对性根据障碍的诊断选择具有专科特点的评定内容）；选