如何提高透析病人的生存质量

如何提高透析病人的生存质量,慢性肾衰竭的患病率及死亡率,根据1999年全国透析移植资料不完全统计推算，我国终末期肾衰竭的患病率为0.150.2%目前全国大约有近500万人在接受MD治疗1979年美国的透析死亡率是23.4，同期日本的死亡率是8.8，欧洲是9.79%我国较好的血液净化中心，病人1年和5年死亡率分别是22.5%和48%，平均35.25%就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水平，并且生活质量较差，有的只能维持生命,影响透析病人生存质量的因素,目前国内几乎全部是进口透析设备，与国外无明显差别，所以设备不是影响病人存活率和生存质量的主要因素影响MD病人存活率和生存质量的重要因素有：透析充分性、营养状态、透析用水、透析相关并发症以及透析中心的综合管理水平 然而许多透析工作者对此缺乏足够认识,透析充分性,透析充分性与并发症发生率和死亡率明显相关，许多证据显示透析充分的患者其死亡率明显下降透析充分性取决于透析剂量 透析剂量=透析时间透析效率 临床最容易调整的是透析时间来自EDTA资料表明，透析12h/W者死亡率明显高于透析12h/W以上的患者,透析充分性,有资料显示每周透析33.5h的患者死亡危险是34h的两倍我国透析患者存在的问题是：病情稍有改善就要求减少透析次数，也有因经济因素被迫减少透析者，如此导致长期透析不充分而影响生存质量，死亡率明显增加要保证透析充分性，提高透析患者生存质量，必须保证透析时间，透析时间不能小于每周12小时,透析充分性,透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流量所决定透析器面积是透析效率的基础透析器性能参数决定了溶质的清除率，是透析效率的重要因素透析器的溶质清除率和超滤率随血液流量和透析液流量的提高而增加理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速250300mLmin，不允许低于200mLmin,透析充分性,近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数14ml/ h.mmHg 或更大的透析器或血滤器行常规透析，使中大分子溶质清除增加，溶质转运方式也从单纯弥散转变为弥散对流和吸附，研究显示能够改善食欲、免疫功能及营养状态高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术 在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高生存质量的重要环节,透析充分性血液透析剂量,最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4 证据） Kt/V1.2；URR65% URR因脱水量不同会有很大的变化血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点） 为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是： Kt/V1.3；URR70%,透析充分性腹膜透析剂量,CAPD剂量（K/DOQI-PD-15 证据） Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2 低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2NIPD和CCPD剂量（K/DOQI-PD-16观点） NIPD Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2 CCPD Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2,透析剂量测定,定期测定血液透析剂量（K/DOQI-HD-1证据） 血液透析剂量和病人的死亡率、并发症的发生率之间有明显的相关性，为了保证病人得到足够的血液透析治疗剂量，应定期测定和监测血液透析剂量测定HD充分性的频率（K/DOQI-HD-6观点） 应该最少每月测定和评价一次透析剂量,透析剂量测定,测定血液透析剂量的方法 （K/DOQI-HD-2证据） 对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动力模型（UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量 UKM能基于病人的特定数据，如残肾功能和NPCR计算透析剂量（Kt/V），是一种可重复、准确的定量方法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是目前推荐使用的标准方法,透析剂量测定,UKM的计算公式复杂，需用计算机软件进行数据处理，需要准确测定如下参数：测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的BUN；测定本周第一次透析前和透析后的体重准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治疗的准确分钟数（非预定的透析时间或病人上下机之间的时间）在本血液透析单位测定的透析器有效清除率（非生产厂商报告的体外清除率）,透析剂量测定,无条件使用正规UKM的单位可考虑使用Kt/V的自然对数(In)公式和尿素减少率（URR）公式（K/DOQI-HD-2证据）Kt/V的自然对数(In)公式 Kt/V=In(R-0.008t)+(4-3.5R) UF/W In=自然对数；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次的透析时间(hr)；UF=超滤量；W是透析后体重(kg) 局限性：不支持NPCR计算，不能对血液透析剂量进行精确的定量分析,透析剂量测定,尿素减少率（URR）公式 URR=100（1Ct / Co） Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN 局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内测定方法的一致性（K/DOQI-HD-3观点） 对同一透析单位的所有血液透析病人，应采用同一种方法测定血液透析剂量,透析剂量测定,腹膜透析剂量和总溶质清除率测定的频率开始透析最初6个月，总溶质清除率（腹膜透析剂量+残余肾功能）应最少测量2次，最好能测量3次（K/DOQI-PD-3观点）开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质等效的总氮呈现率（PNA）都要每4个月测量一次（K/DOQI-PD-5观点),透析剂量测定,腹膜透析剂量测定时间（K/DOQI-PD-10观点）测定总Kt/Vurea 和总Ccr必须在患者处于稳定的临床状态（如稳定的体重、BUN和肌酐浓度）时进行，如有腹膜炎时应在腹膜炎缓解至少4周以后进行随着PD处方调整或主要临床状态变化而近期没有腹膜炎时，每周Kt/Vurea和每周总Ccr测定应在4周内进行，以后每隔4个月测定一次,透析剂量测定,Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24h尿量 UUN/BUN 每周透析天数 体重（Kg） 0.6(男)或0.55(女) 24h透出液总量尿素D/P 每周透析天数 体重（Kg） 0.6(男)或0.55(女),Kt/VR=,Kt/VP=,Baxter Healthcare Corporation, 94,透析剂量测定,(Ucr/Scr)+(UUN/BUN) 尿量每周透析天数 2CcrP = cr D/P 24h透出液总量每周透析天数用体表面积校正： total Ccr 1.73m2 患者体表面积,CcrR =,Baxter Healthcare Corporation , 94,Total Ccr=CcrR+CcrP,总体水和体表面积的估算（观点） NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9,Kt/Vurea 的校正 V的计算V from WastonM:V(L) = 2.447 + 0.3362wt(kg) +1074Ht(cm) - 0.9516Age(yrs)W:V(L) = -2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)V from HumeM:V(L) = -14.012934+0.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)W:V(L) = -35.270121+0.183809wt(kg)+0.344547Ht(cm),总体水和体表面积的估算（观点） NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9,Ccr 的校正 BSA的计算Dubois:BSA(m2) = 0.007184wt(kg)0.425 Ht(cm)0.725George:BSA(m2) = 0.0235wt(kg)0.51456 Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2) = 0.024265wt(kg)0.5378 Ht(cm)0.3964,复用透析器的充分性问题,透析器复用影响透析充分性，透析器复用系数（每年透析器复用次数每年透析次数）越多，病死率越高， 法国复用系数为11.2，患者年存活率90%，美国复用系数2.2，年存活率80透析器复用小分子物质清除率下降，中分子及2-MG的清除率下降更明显过敏反应增加，热源反应增加，贫血加重透析器复用可节省资金，避免发生首次综合征，透析膜生物相容性得到改善,复用透析器的充分性问题,在我国目前经济状况及低水平、广覆盖的基本医疗保险原则下，大范围使用大面积或高通透性透析器还有一定困难国内销量最多的是1.01.3平方米的低通透性透析器，该透析器复用难以保证透析充分性大面积或高通透性透析器给病人带来的益处无需置疑大面积或高通透性透析器复用，遵循80%血室容积的原则，复用后的有效面积仍然高于目前多数中心使用的透析器面积，有良好的性价比,复用透析器的充分性问题,然而透析器复用必须强调使用反渗水冲洗复用使用自动复用机进行复用严格执行透析器复用程序复用后血室容积不低于基础值的80%使用高质量的消毒剂,透析充分性,保护残余肾功能,评价残余肾功能（K/DOQI-PD-6证据）残余肾功能（RKF）在总的溶质和水的清除中具有重要作用，应通过测量肾脏的Kt/Vurea和肾小球滤过率（GFR）计算尿素和肌酐清除率的算术平均值来评估残余肾功能对病人的透析充分性和提高病人的生存质量有非常重要的意义每ml残肾功能大约相当于4小时的标准血液透析，大约相当于每周810升的腹膜透析,保护残余肾功能,保护残余肾功能的措施：适当透析时机可避免透析过晚所造成残余肾功能耗竭K/DOQI指南建议：每周的Kt/Vurea下降到2.0以下时应该开始透析治疗，除非患者体重稳定或逐渐增加，没有任何尿毒症临床症状和体征以及无任何营养不良证据时可以延缓透析治疗准确掌握干体重，既要避免过度脱水而导致肾脏灌注不足，又要避免水潴留而引起的并发病,保护残余肾功能,尽量避免肾毒性药物的使用糖尿病病人严格控制血糖严格控制高血压使用ACEI和/或ARB降脂治疗纠正贫血腹膜透析对残余肾功能保护优于血液透析强调肾脏一体化治疗的策略,营养不良,提高MD患者的生存质量，营养问题非常重要蛋白质-能量营养不良（PEM）是预测MD患者合并症和死亡率最强烈的指标之一PEM又可导致机体免疫力低下，易发生感染，感染是透析患者的第二位死因开始透析时的体重与生存率呈正相关高体重指数患者生存率高于低体重指数的患者，透析过程中干体重上调者较干体重下调者死亡率明显降低,透析用水质量,营养不良,营养不良,营养不良主要是指蛋白质及热量摄人不足 据美国报道透析患者中营养不良者占3040，其中515为重度营养不良据欧洲透析学会报道血液透析及腹膜透析患者中营养不良者分别占53和56，患者平均热量摄人为24千卡Kgd，蛋白质摄入量仅达0.8克Kgd者占23,引起营养不良的原因,引起营养不良的原因,营养物质摄人不足：透析前患者由于长期保守治疗、严格限制蛋白质入量，热量亦不足，加之患者食欲减退、恶心，呕吐等病状，导致尿毒症患者在透析前已存在不同程度的营养不良尿毒症并发病所致：尿毒症时代谢性酸中毒使机体蛋白合成减少、分解增加，从而导致负氮平衡；甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子作用降低以及生长激素减少等均可阻碍蛋白质合成、使分解代谢增加引起负氮平衡,透析用水质量,引起营养不良的原因,药物或药物的副作用所致：服用铁剂或并发感染时服用各种抗菌药物，均可造成不同程度的食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道反应，亦可引起营养不良 感染所致：尿毒症并发严重感染时导致高分解代谢，蛋白质和脂肪的分解加速，合成减少慢性微炎症状态所致：MD患者前炎症因子（IL-1、IL-6、TNF-）以及后炎症因子（CRP、血清淀粉样物质A）水平升高，提示机体处于微炎症状态，可影响蛋白质合成，并增加分解，导致慢性营养不良和低蛋白血症，并且很难纠正,引起营养不良的原因,透析相关因素：透析不充分可发生食欲下降，蛋白质及热量摄人不足，导致蛋白质营养不良透析治疗本身也是一种能量消耗，透析过程中也有营养物质丢失，在所丢失的氨基酸中有13是必需氨基酸腹膜透析比血液透析丢失更多的蛋白质成分,营养状态的评估,血清白蛋白是临床上有效的、反应MD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-3证据）透析前或稳定的血清白蛋白水平代表内脏蛋白质的储存量MD治疗开始或MD治疗中，血清白蛋白水平标志着患者死亡的危险度血清白蛋白的目标值40g/L血清白蛋白值40g/L者应进行PEM的评估存在慢性炎症时使用血清白蛋白作为特异性营养指标的准确性受到限制,营养状态的评估,血清前白蛋白是临床上有效的、反应MD病人蛋白质能量营养状态的指标（K/DOQI-MN-4证据和观点）透析前或稳定的血清前白蛋白水平代表内脏蛋白质储存量MD治疗开始或MD治疗中，血清前白蛋白水平是未来死亡的危险度标志血清前白蛋白水平300mg/L时进行PEM评估存在急、慢性炎症时使用血清前白蛋白作为特异的营养指标受到限制关于血清前白蛋白是否是比白蛋白更为敏感的营养指标目前尚缺乏足够的证据,营养状态的评估,血清肌酐和肌酐指数是临床有效的、反应MD病人蛋白质能量营养状态指标（K/DOQI-MN-5证据和观点）透析前或稳定的血肌酐和肌酐指数代表每天摄入食物所含的肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析清除的肌酐-内源性肌酐降解透析前或稳定的血肌酐884umol/L (10mg/dl)的病人应进行PEM的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗当内源性肌酐不能被大量清除时，低水平的肌酐和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌重量减轻，预示死亡率增加,营养状态的评估,血清胆固醇是临床有效的、反应HD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-6证据和观点）血清胆固醇水平降低或呈降低趋势标志着死亡危险度增加低胆固醇血症与蛋白质能量营养不良相关和/或与存在并发症相关，包括炎症血清胆固醇低于正常水平(低于大约150180mg/dl)或处于下降趋势者应检查是否存在营养缺乏,营养状态的评估,蛋白质相当的总氮呈现率(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)是反应MD病人总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况有用的临床指标（K/DOQI-MN-8证据）在氮平衡为零的稳定状态下，氮摄入和氮排出之差为零，或轻度正平衡。因此对稳定的病人，PNA可有效地估计蛋白质的摄入PNA可根据透析间期血液中尿素氮的变化和尿及透析液中尿素的含量来计算PNA或PCR常以体重进行标准化处理,营养状态的评估,饮食回顾和记录是反应MD病人每日蛋白质和能量摄入情况行之有效的方法（K/DOQI-MN-7证据和观点）主观综合营养评估（SGA）是临床有效的、反应MD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-9证据）人体测量法是临床有效的、反应MD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-10证据和观点）双能X线吸收测量法（DXA）是临床有效的、反应MD病人营养状态的指标（K/DOQI-MN-11证据和观点）,改善营养不良的措施,医务人员应对透析患者进行营养管理，包括卫生宣教及调查饮食习惯及各种营养成分的每日摄人量，帮助患者合理安排饮食，制定食谱MD患者应与医务人员配合，了解营养管理的重要性，与医务人员共同制定合理的饮食 在医疗及经济条件允许情况下尽量进行充分透析，并结合血液滤过、血液透析滤过、高通量血液透析等多种血液净化技术加强尿毒症毒素清除，以改善食欲，增加蛋白质及热量摄入，改善营养状况,改善营养不良的措施,MD病人的强化营养，应根据其透析前和开始透析时制定的个体化治疗方案给与精心的营养指导（K/DOQI-MN-18观点）在MD治疗早期或治疗前应该制定有利于营养的治疗计划，并根据病人的医治条件和社会背景随时调整该治疗计划至少每34个月更新一次在透析开始就应经常给予营养指导，如果营养物质摄入不足或营养不良，或有加重营养不良的负性事件或并发症存在，应每月或更频繁地给予营养指导对于长时间不能依靠饮食来满足蛋白质和能量需要的MD病人，应接受营养支持治疗（K/DOQI-MN-19证据和观点）,改善营养不良的措施,稳定的MHD病人推荐的饮食蛋白质摄入（DPI）为1.2g/kg.d，其中至少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-15证据和观点）稳定的CPD病人推荐的DPI为1.21.3g/kg.d，其中至少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-16证据）MHD或CPD病人推荐的饮食能量摄入为：60岁以下者35kcal/kg.d；60岁以上者3035kcal/kg.d（K/DOQI-MN-17证据和观点）,改善营养不良的措施,辅助药物治疗：EPO能有效纠正肾性贫血，随着贫血改善，病人生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功能、氨基酸水平及生存率等都有所改善，体重增加富含必需氨基酸药物(如开同含5种必需氨基酸及相应的a-酮酸)，必需氨基酸是机体合成蛋白质的基础物质，服用后既补充必需氨基酸，又不增加氮负荷，并可促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，改善营养状况,改善营养不良的措施,辅助药物治疗：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢的基本辅因子，被广泛用于治疗晚期肾脏病的代谢异常，包括：高甘油三酯血症、高胆固醇血症、EPO抵抗的贫血、透析中的高血压、心律失常、低心排出量、骨胳肌痉挛以及其他不适症状，并可增加患者食欲，改善机体对蛋白质的利用（K/DOQI-MN-22证据和观点）,透析液的质量,这是我国血液透析单位管理中的一个明显薄弱环节缺乏统一的规范化标准缺乏检查和监督 相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水的检测，透析液配制不合格 影响病人各种急性、慢性并发症的发生 增加死亡率,透析液的质量,透析用水 透析液浓缩液化学污染物 细菌及内毒素 离子浓度,透析液的质量,常规每周3 次每次4 小时的血液透析患者，每周大约接触360 升透析用水正常人每日大约饮水2 升，每周约14 升，远低于血液透析患者的用水量，正常人饮水中的污染物可被胃肠道粘膜屏蔽，少量进入血液中的污染物可经肾脏排泄 血液透析患者的水与血液接触只通过半透膜，半透膜对通过的物质没有很好的选择性，水中有害物质容易通过半透膜进入血液对病人产生伤害 所以透析用水的质量和纯度要求非常高,透析用水质量,水处理系统很容易被细菌污染，其中树脂、活性碳、反渗膜及透析液的B 液都是细菌生长的良好培养基假单胞菌属及某些革兰氏阴性杆菌适于在水中生存，并形成生物膜附着于管路及反渗膜表面难以清除细菌不能通过完整的透析膜，但在透析器复用过程中能够污染血室,透析用水质量,内毒素的分子量为1 KD1000 KD，其中小的内毒素片段可通过低通量透析膜（分子截留量5 KD） 进入血室5 IU/ ml 内毒素分子即可刺激单核细胞产生前炎症细胞因子（TNF-、IL-1，IL-6） 及急性时相蛋白（ CRP、血清淀粉样物质A ），导致短期和长期并发症使用高通量透析器和在线血液透析滤过技术时，透析用水和透液的质量问题更为突出,透析用水质量,微生物污染所致的短期并发症 热源反应，表现为寒战、发热和低血压 内毒素所致恶心、呕吐、肌痛及头痛 细菌(通常为假单胞菌属) 入血可引起休克等脓毒血症症状微生物污染所致的长期并发症 2-微球蛋白相关性淀粉样变、加速动脉粥样硬化、微炎症反应、细胞因子释放、氧化应激反应、EPO抵抗、分解代谢增加、营养不良、免疫缺陷等,透析用水质量,透析用水细菌学标准 细菌数应0.1CFU/ml 内毒素应0.03EU/ml透析液细菌学标准 细菌数应200CFU/ml 内毒素应0.25EU/ml,透析用水质量,获得符合质量的透析用水不仅仅是设备、技术问题，更重要的是管理问题，好设备不等于好水质，必须辅以完善的规范管理定期水处理系统维护非常重要，无论使用何种水处理系统，其组件都有一定的时效性，并且系统内不可避免有细菌生长尽量减少水源污染、避免水处理系统细菌生长 定期进行消毒，清洗水处理系统和供液管路安装内毒素过滤器 等,透析用水质量,常规对水中的污染物进行检测 取样点包括自来水入口、软化水、反渗水、输水管路及透析机入水口常规对水的硬度进行监测定期清洗前置水处理设备，包括除铁剂、活性碳、树脂等定期对离子交换树脂进行再生处理定期检查反渗膜质量，不合格时及时更换使用高质量合格的浓缩透析液也是减少污染，提高生存质量的基础,MD常见远期并发症防治策略,心力衰竭心力衰竭是MD患者重要死亡原因，国内报道占HD死亡原因的46.6%心力衰竭主要原因有：严重贫血动静脉内瘘电解质紊乱尿毒症毒素对心肌的影响高血压体液负荷过重等,MD常见远期并发症防治策略,心力衰竭防治策略：限制患者透析间期钠水摄入量准确评估透析患者干体重透析期间准确去除体内多余水分，纠正高血容量状态纠正贫血控制高血压充分透析,MD常见远期并发症防治策略,感染MD患者常伴有感染，因严重感染死亡者占总死亡率的13.1%-35.7%，是MD患者死亡的第二位原因对MD患者感染的预防和治疗是临床的重要课题感染的主要原因：长期营养不良体内微炎症反应透析膜生物不相容性尿毒症使机体免疫功能异常，防御机制低下等,MD常见远期并发症防治策略,感染防治策略改善患者的营养状态，积极治疗贫血加强透析，联合使用高效的血液净化方法以清除中大分子物质，减少对免疫系统的影响治疗操作中严格遵循操作规程，避免污染透析器复用时严格消毒，使用高质量消毒液提高透析用水质量和浓缩透析液质量,MD常见远期并发症防治策略,透析相关性淀粉样变是MD患者常见的致残性并发症，发生率随透龄和年龄增长而增加，国外报道，透析五年的发生率低于5%，10年后高达65%，15年后发生率几乎高达100%淀粉样沉积物中主要成分是2-M，多发于骨和关节组织，导致破坏性骨关节病变发生原因：低通透量透析器不能清除2-M；透析用水不纯或污染激活淋巴细胞2-M产生透析膜生物相容性较差激活淋巴细胞2-M产生,MD常见远期并发症防治策略,MD常见远期并发症防治策略,透析相关性淀粉样变防治策略透析治疗的早期开始预防，尽量降低血液中的2-M试用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等对2-M有吸附能力的透析膜进行透析使用血液滤过、血液透析滤过、高通量血液透析等血液净化技术透析膜生物相容性也影响2-M水平，相容性差的膜可激活免疫细胞，增加2-M产生避免内毒素污染、使用超净水是很重要措施之一,MD常见远期并发症防治策略,肾性贫血CRF病人几乎全部存在正细胞正色素性贫血肾性贫血主要原因是肾脏产生EPO能力下降肾性贫血其他原因包括：铁缺乏和叶酸缺乏急性或慢性感染慢性失血或红细胞破坏过多或红细胞寿命缩短铝中毒严重的甲状旁腺机能亢进甲状腺机能减退循环中存在EPO抑制物等,MD常见远期并发症防治策略,肾性贫血防治策略重度贫血，或因贫血导致明显症状和体征者，或因急性失血导致心血管功能不稳定或存在EPO抵抗者应给予输注红细胞治疗（K/DOQI-N-23观点）慢性贫血病人给予EPO治疗，HB（HCT）目标值为110120g/L（33%36%)（K/DOQI-N-4证据）补铁治疗，口服铁剂成人200mg/d，静脉铁剂成人首次试验剂量25mg，治疗剂量每次透析100mg，达到目标值（血清铁蛋白100ng/ml；转铁蛋白饱和度20%）后，每周一次100mg维持治疗 同时加强透析，改善营养，补充叶酸，积极治疗并发病,钙代谢平衡,钙在体内的分布：成年人含钙量约为12g/Kg骨骼占98%；骨骼肌占0.3%；皮肤占0.08%；肝脏占0.02%；中枢神经占0.01%；其他组织占0.6%；细胞外液占1%血浆中钙存在的形式：蛋白结合钙，占47%，与白蛋白结合37%，与球蛋白结合10%，属于非扩散性钙阴离子结合钙，占8%，属于可扩散性钙离子钙，占45%，属于可扩散性钙，具有明显的生理作用正常血清钙浓度：2.12.55mmol/L,钙的生理功能,维持及调整正常神经肌肉的兴奋性构成骨骼肌的主要成分参入肌肉收缩偶联对心肌电生理的作用影响腺体的分泌激活酶的活性激活补体参入凝血过程是某些激素的第二信使,磷的代谢平衡和生理功能,磷在体内的分布:成年人含磷量约为10g/Kg骨骼占85%；软组织占14%；细胞外液占1%正常血清磷浓度：0.871.45mmol/L正常血清中的钙磷乘积为：3040 磷的生理功能构成骨骼细胞膜的组成成分参入能量的代谢和储存构成细胞并参入细胞代谢对器官功能的影响,钙磷代谢紊乱的后果,血磷升高直接抑制钙三醇的产生肾单位减少导致钙三醇产生减少钙三醇减少使钙吸收减少发生低钙血症，低钙、高磷和钙三醇减少刺激PTH产生和甲状旁腺细胞增殖，导致继发性甲旁亢继发性甲旁亢导致囊性纤维性骨炎钙磷代谢紊乱导致钙化防御或软骨组织和血管组织的钙化防御或骨外钙化,钙磷代谢紊乱的后果,心肌和冠脉系统钙化导致心律失常、左室功能紊乱、缺血或充血性心力衰竭和死亡钙化防御发生皮肤损害可导致感染或坏疽，透析病人中有较高的发生率和死亡率异常的钙磷平衡使钙磷乘积增加血磷升高和钙磷乘积增高与透析病人的死亡率上升有关钙磷乘积增高可加速肾功能下降,慢性肾脏疾病,高磷血症是导致高转化型骨病的主要因素,高磷血症,1,25 (OH) 2 D 3 水平降低,钙吸收减少,低钙血症,骨骼对PTH不敏感,PTH代谢减少,继发性甲状旁腺功能亢进,高转化型骨病,肾 1-a-羟化酶,GFR,CKD钙磷代谢及肾性骨病,CKD钙磷代谢评估频率,表14 CKD不同阶段PTH和Ca/P测度频率(意见)CKD分期 GFR范围(ml/min/1.73m2) PTH测定 Ca/P测定 3 30-59 每12个月 每12个月 4 12-29 每3个月 每3个月 5 15或透析 每3个月 每1个月,K/DOQI 2003,CKD甲状旁腺素目标值,表15 CKD不同阶段iPTH靶目标值CKD分期 GFR范围 iPTH靶目标值 (ml/min/1.73m2) (pg/mlpmol/L) 3 30-59 30-70(3.85-7.7)(意见) 4 15-29 70-1107.7-12.1(意见) 5 15或透析 150-30016.5-33.0(证据),K/DOQI 2003,70% 的透析病人血磷增高,Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,0.32-,0.94,0.97-,1.26,1.29-,1.58,1.61-,1.91,1.94-,2.23,2.26-,2.55,2.58-,2.87,2.91-,3.20,3.23-,5.49,CMAS (1990),mean = 2.00,DMMS (1993),mean = 2.00,血浆磷浓度 (mmol/L),病人的比例,超出正常范围,Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.,血磷升高死亡风险增加,*P=0.03 *P0.0001 (N=6407),钙磷乘积升高死亡风险增加1,1. Adapted from Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.,透析病人心血管钙化危险性增加,Adapted from Braun J, et al. Am J Kid Dis. 1996;27:394-401.,View Notes,钙磷乘积增高与瓣膜钙化有关1,2钙磷乘积增高预示瓣膜钙化进展和严重程度 主动脉瓣和腹主动脉钙化也与钙磷乘积增高有关心血管钙化的危险缺血性心脏病发生率增加；左室功能失调；心律失常；心衰竭；死亡率增加,钙磷乘积与心血管钙化的危险,1. Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040.2. Hting J. Chest. 1994;105:383-388.,View Notes,钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素,预防高磷的措施,减少饮食中磷的摄入量(如蛋白质,牛奶,可乐) 通过更有效的透析方法增加磷的清除使用肠道磷结合剂抑制磷的吸收,Mucsi I, et al. Kidney Int. 1998;53:1399-1404.,血液透析对磷的清除能力差,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Time Point,0,2,1,p1,3,p2,p3,p4,Serum Phosphate Levels,% of Predialysis Value,Dialysis,View Notes,CAPD 过程中的磷清除,Daily,Transfer,N=22,1.5%,Dextrose,N=78,4.25%,Dextrose,N=23,p 0.001,50,0,-50,-100,-150,-200,-250,-300,-350,mg,Delmez et al., 1982,腹膜透析平均清除磷 300 mg/day,CAPD 病人磷的排泄量,为保持磷的平衡应该使用磷结合剂保证磷的排出达到 700 mg,标准透析处方,肠道吸收1.2 g/kg蛋白质Pi 1000 mg,1100 mg吸收,400 mg 排出,500 mg分泌,磷结合剂,含钙的磷结合剂碳酸钙应用最广泛，只在酸性环境下溶解枸橼酸钙可显著增加肠道铝的吸收，应避免使用醋酸钙酸性环境和碱性环境均能溶解，价格昂贵含铝的磷结合剂氢氧化铝；碳酸铝效果最好，价格低廉，易蓄积中毒，一般不用含镁的磷结合剂氢氧化镁；碳酸镁效果较含钙及含铝磷结合剂差，有高镁血症危险，易发生腹泻，一般避免单独使用，要求透析液中不含镁，可作为含钙磷结合剂的补充用药,不含钙不含铝的磷结合剂,含金属的结合剂, 如镁,铁和镧长期使用的安全性和有效性数据耐受性长期使用的毒性非金属的结合剂, 如, sevelamer hydrochloride缺少长期使用经验片剂负担 (胶囊的数量)费用,含钙磷结合剂的应用,碳酸钙元素钙含量最高，对胃肠的刺激较小，且有利于纠正酸中毒，常为首选服用剂量，一般元素钙不超过1500mg/d，包括饮食中的元素钙不应超过2000mg/d钙剂应在餐间或餐后立即服用，以利于结合肠道中的磷服用钙剂期间应定期监测血清的Ca、P、iPTH和Ca P,含钙磷结合剂的局限性,持续的钙负荷易发生转移性钙化,包括心血管系统1,2增加高钙血症发生的危险3发生于 17% 到 41%的透析病人, 取决于钙三醇的使用和透析液的浓度4-6,1. Goodman WG, et al. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.2. Guerin AP, et al. Nephrol Dial Transplant. 2000;15:1014-1021.3. Bleyer AJ, et al. Am J Kidney Dis. 1999;33:694-701.4. Janssen MJA, et al. Clin Nephrol. 1996;45:111-119.5. Emmett M, et al. Am J Kidney Dis. 1991;17:544-550.6. Sperschneider H, et al. Nephrol Dial Transplant. 1993;8:530-534.,View Notes,小结 磷结合剂,大多数透析病人需要使用磷结合剂来控制高磷血症含铝磷结合剂虽然有效，但具有毒性，并且可以导致铝蓄积，骨软化，脑病，贫血和肌病。应该避免使用 含钙磷结合剂安全有效，但和标准钙浓度的透析液合用常导致高钙血症,使钙磷乘积保持在正常水平 (4.44 mmol2/L2) 使磷保持在正常水平 (1.00-1.61 mmol/L)使用低钙透析液 (2.5 mEq/L =1.25 mmol/L)1 控制饮食钙的摄入(1000 mg)考虑使用无钙的磷结合剂2,预防钙化的措施,1. Campistol JM, et al. Nephron. 1989;51:549-550.2. Llach F. Am J Kidney Dis. 1998;32:514-518.,钙磷代谢的治疗目标,长期保持血磷在 1.00-1.61 mmol/L长期保持钙磷乘积4.44 mmol2/L2避免药物的蓄积和毒性作用对大多数病人,将需要新的制剂才能达到这些目标,在透析人群中, 随着总体心血管系统病变发生的危险性的大幅增加, 应该把预防钙化及其进展作为主要目标.,1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 2000:35:1226-1237.2. London GM, et al. J Am Soc Nephrol. 2000;11:778-783.,View Notes,1985年以前对Ca/P/PTH的处理主要是抑制及预防甲旁亢引起骨病近年来由于动力缺失型骨病伴低PTH的发生率增加，已成为肾性骨病主要形式。与此相关的转移性钙化，特别是瓣膜钙化的重要性逐渐被认识，并认识到这与Ca、P正平衡有关。透析液钙与PTH分泌呈负相关（开始推荐腹透液含钙量1.00-1.25mmol/L),透析液钙离子浓度的变迁,K/DOQI 2003,标准钙透析液潜在的问题,高钙血症高发率的原因腹透液中钙离子浓度高Vt D3 的广泛使用含钙磷结合剂的广泛使用 (CaCo3 or Ca醋酸盐)高钙血症的后果难以很好的控制高磷血症钙磷乘积增高转移性钙化: 血管或心血管钙化,DOQI推荐的透析液Ca浓度,HD及PD患者透析液Ca浓度应为2.5mEq/L(1.25mmol/L)(意见),K/DOQI 2003,透析治疗中预防肾性骨病,国际趋势：生理钙离子浓度的腹透液=2.5 mEq/L =1.25 mmol/L 使用活性D3（口服或静脉注射）考虑使用无钙的磷结合剂控制饮食钙的摄入(1000 mg),使钙磷乘积保持在正常水平 (4.44 mmol2/L2)使磷保持在正常水平 (1.00-1.61 mmol/L),血浆离子水平,透析液,高钙 1.5 mmol/L(3.0 mEq/L),正常水平钙1.25 mmol/L(2.5 mEq/L),低钙1.0 mmol/L(2.0 mEq/L),1.75 mmol/L(3.5 mEq/L),透析时的钙平衡（标准钙）,弥散,弥散,超滤,弥散,高钙是使用碳酸钙和标准钙透析液最常见的并发症,Ca+,标准钙腹透液,血浆钙离子,透析液钙离子,高钙 1.5 mmol/L(3.0 mEq/L),正常水平钙1.25 mmol/L(2.5 mEq/L),低钙1.0 mmol/L(2.0 mEq/L),1.25 mmol/L(2.5 mEq/L),透析时的钙平衡（生理钙）,弥散,弥散,弥散,超滤,生理钙透析液,使用生理离子钙透析液的意义,预防和减少高钙血症的发生，预防心血管钙化为使用含钙的磷结合剂留出空间，以有效的降低血磷,Honkanen et al, Advances in PD, 1992,改善钙磷代谢和骨组织学情况减少转移性钙化和心血管疾病的