护理诊断与思维

,第一节 护理诊断,一、护理诊断与医疗诊断的区别,二、护理诊断的定义,三、护理诊断的发展,四、护理诊断的分类系统,五、护理诊断的构成,六、护理诊断的陈述,七、书写护理诊断应注意的问题,八、合作性问题,一、护理诊断与医疗诊断的区别,第一节 护理诊断,病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18109/L。思考：医疗诊断和护理诊断？,第一节 护理诊断,思 考（一）,1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生：疾病的进一步治疗；护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。,第一节 护理诊断,思 考（二）,针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。,二、护理诊断的定义,（NANDA1990年第9次会议）,第一节 护理诊断,(nursing diagnosis),对护理诊断概念的理解,第一节 护理诊断,实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：病人、健康人范围：个体、家庭、社区,20世纪50年代：概念的提出20世纪70年代：开始应用于临床护理实践1973年，护理实践标准一书将其纳入护理程序中，并使用1973年：全美护理诊断分类小组1982年：NANDA北美护理诊断协会,第一节 护理诊断,三、护理诊断的发展,四、护理诊断的分类系统,1、字母顺序分类：2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I 3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。,第一节 护理诊断,1、健康感知与健康管理型态 2、营养与代谢型态 3、排泄型态 4、活动与运动型态 5、睡眠和休息型态 6、认知与感知型态,7、自我概念型态 8、角色和关系型态 9、性与生殖型态 10、压力与应对型态 11、价值与信念型态,功能性健康型态（FHPs）分类法,1987 年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的 11个方面。,第一节 护理诊断,病例,王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入院。患者13年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/日增至500g/日，体重下降5kg 。患者两次入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl，门诊以“糖尿病”收入院。既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。辅助检查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早32、午4、晚22身体评估：（略）,1、健康感知：“终身疾病，药物控制，根据感觉服药”“接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“未自行注射过胰岛素不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前2、营养代谢：饮食：每日三餐，早2两，午2两、晚2.5两。目前中午只能进食1两，食后不感饥饿。生活习惯：无烟酒嗜好3、排泄：大便1次/日。小便3次/日，量约700ml /次。,病例,分析：(按Gordon健康功能型分类),4、休息睡眠：在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9：3010：00 pm 上床，想一阵“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，约7h /日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。5、活动运动：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约2040分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。6、认知感知：视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。,病例,分析：(按Gordon健康功能型分类),7、自我概念：8、角色关系：家庭关系融合，有一6岁女儿，爱人有固定收入。患者 现已“下海”，无固定收入。9、性生殖：10、应对应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。11、价值信仰：无特殊信仰。,病例,分析：(按Gordon健康功能型分类),1.名称 2.定义3.诊断依据 4.相关因素,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,第一节 护理诊断,是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为3种类型：,五、护理诊断的构成,（1）现存的护理诊断 （2）危险的护理诊断 （3）健康的护理诊断,对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的反应所做的判断。,对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应所做的临床判断，存在危险因素。,对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。,五、护理诊断的构成,（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,第一节 护理诊断,1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。,3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.,（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”-体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。,（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,（生理方面的反应）,举 例（一）,护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,-现存的诊断,张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。,（家庭方面的反应）,护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,举 例（二）,-现存的诊断,余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。,（心理方面的反应）,护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关,举 例（三）,-现存的诊断,（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素,1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。 如“有皮肤完整性受损的危险”-水肿，皮肤持续受压。,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,（生理方面的反应）,护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,举 例,-有危险的诊断,（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分,由“潜在增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。,第一节 护理诊断,五、护理诊断的构成,【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】 主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】 病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高（一个完整的护理诊断）,举 例：,六、护理诊断的陈述,（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断 P 问题：护理诊断的名称； E 病因：即相关因素； S 症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。,第一节 护理诊断,是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：,例：P 体温过高 E 与肺部感染有关 S 皮肤发红，心跳过速,P 气体交换受损 E 与阻塞性肺气肿有关 S 发绀、呼吸困难,（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断 P（诊断名称）+ E（相关因素）,六、护理诊断的陈述,第一节 护理诊断,表述方法: 危险的护理诊断：有的危险:与有关 可能的护理诊断：有的可能:与有关,六、护理诊断的陈述,第一节 护理诊断,例：P-有受伤的危险； E-与骨折后活动改变有关。,例：P-有皮肤完整性受损的危险； E-与长期卧床有关。,例3：P-有自理能力缺陷的可能； E-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。,六、护理诊断的陈述,第一节 护理诊断,（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断 例： P-寻求健康行为。 P-强暴创伤综合征。,七、书写护理诊断应注意的问题,1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。3、找出明确的主、客观资料作为依据。4、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。5、确定的问题需要用护理的措施来解决。6、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。 7、在护理诊断的陈述中,第一节 护理诊断,八、合作性问题,（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。,第一节 护理诊断,（二）陈述方法 “潜在并发症”+并发症名称,潜在并发症：心律失常或 PC：心律失常,八、合作性问题,第一节 护理诊断,潜在并发症：感染或 PC： 感染,例：,例2：,第二节 护理诊断的步骤,一、收 集 资 料,二、分析综合资料,三、验证和修订诊断,一、收集资料,是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。,第二节 护理诊断的步骤,1、核实、分类、整理，并准确记录 2、记录要简捷、清晰，使用医学术语 3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。,资料来源：,一、收集资料,第二节 护理诊断的步骤,资料类型：,评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实,主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要,二、分析综合资料，形成假设,找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按11个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。,第二节 护理诊断的步骤,举 例,病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。,三、验证和修订诊断,初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。,第二节 护理诊断的步骤,护理诊断练习1,江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,护理诊断练习2,肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关,4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,四、护理诊断的排序,1、首优问题： 威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。 紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 举例：清理呼吸道无效 有暴力行为的危险 体液严重不足,第二节 护理诊断的步骤,2、次优问题： 虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。 举例：活动无耐力、身体移动障碍、 皮肤完整性受损、有感染的危险,四、护理诊断的排序,第二节 护理诊断的步骤,3、其他问题： 并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。 举例：营养失调：高于机体需要量 缺乏娱乐活动,四、护理诊断的排序,第二节 护理诊断的步骤,3、排序的可变性： 因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。 举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。,四、护理诊断的排序,第二节 护理诊断的步骤,第三节 诊断性思维方法,临床实践,两大要素,科学思维,问诊、体检、观察病情等,整理加工、分析综合,常用的思维方法： 1、比较与分类 2、分析与综合 3、归纳与演绎,应注意的问题： 1、现象与本质 2、主要与次要 3、局部与整体 4、典型与不典型,第三节 诊断性思维方法,诊断性思维的基本原则1首先考虑常见病与多发病。2应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。3“一元化”原则，尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。4首先应考虑器质性疾病的存在。5