痛风基本诊疗路径

痛风基本诊疗路径,江西省人民医院 风湿免疫科 王友莲13970891592,一、痛风概念二、病因及发病机制三、临床表现四、诊断及鉴别诊断五、治疗,痛风概念,1、晶体性疾病的概念： 不含有晶体的组织中出现晶体物质并导致了相关疾病。2晶体性关节炎： 一种或一种以上晶体沉积于关节内或关节周围组织，导致局部炎性损害为主要表现的疾病。如尿酸钠 、 焦磷酸钙、碱性磷酸钙等的沉积。,痛风概念,3、痛风 是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。,痛风概念,4、是个古老的病: 早在300多年及（1679年）就在痛风结节里发现单水尿酸钠（MSUM），1961年有学者用偏振光显微镜在关节滑液中鉴定出了MSUM结晶，后来也成为诊断痛风的“金标准”；,痛风概念,5、从发病机制上看: 痛风是全身性的嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少，使致使血清尿酸浓度长期持续升高所致，与代谢综合征有关；常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。,痛风概念,6、这种晶体性关节炎表现为急性反复发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎或尿酸盐肾病等。导致关节破坏、肾功能不全。 7、须与其他晶体沉积引起的关节炎鉴别，如焦磷酸钙沉积引起急性滑膜炎（假性痛风）区别。,痛风流行病学,痛风的发生与年龄、性别有关，多见于中年男性，女性仅占5%，痛风性关节炎约占关节炎中的5%，北美和欧洲患病率分别为0.3%与0.7%。我国男性患病率为0.77%，男女性别合计为0.34%,且有年轻化趋势。,一、痛风概念二、病因及发病机制三、临床表现四、诊断及鉴别诊断五、治疗,病因及发病机制,1、 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，约5%-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风，血尿酸的升高不仅与痛风发病率密切相关，而且可能增加心血管疾病的危险性。引起高尿酸血症的病因主要有： 高嘌呤饮食 核酸分解增加 ATP降解增加 尿酸生成增加 尿酸排泄减少,病因及发病机制,2、 原发性 ：原发性病因不明痛风可以分为 继发性：继发者可由于肾脏病、血 液病及药物等多种原因引起。，,病因及发病机制,3、嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍 人体内的尿酸有两个来源， 外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 来的属外源性，约占体内尿酸的20% 内源性 ：约占体内总尿酸的80%，高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。 大量吸收嘌呤，是痛风关节炎急性发作的诱因。,病因及发病机制,4、遗传因素的影响 原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。 10%-20%有痛风的阳性家族史,病因及发病机制,5、 尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性和慢性损伤,病因及发病机制,6、急性痛风性关节炎 血尿酸浓度超过了尿酸的容解度而成过饱和状态，尿酸钠微晶体沉积在关节软骨、滑膜及周围组织中，白细胞吞噬晶体后释放多种炎症介质造成关节损伤。,病因及发病机制,7、痛风石及慢性关节炎 痛风石的形成是长期高尿酸血症引起组织损伤的结果，为痛风的特征性改变。8、痛风的肾脏病变 尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质 尿酸盐肾病9、急性梗阻性肾病是由于大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引起少尿型肾衰竭。,一、痛风概念二、病因及发病机制三、临床表现四、诊断及鉴别诊断五、治疗,临床表现,痛风的自然病程可分为四期， 无症状高尿酸血症期 急性期 间歇期 慢性期,临床表现,（一）、急性痛风性关节炎1发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧，饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染，可诱发急性发作。2起病方式 常用于夜间 清晨突然发病 数小时内发展至高峰。,急性发作期,典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，进行性加剧，12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。首次发作多侵犯单关节，50%以上的患者发生在第一跖趾关节，局部出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显和活动受限。以后病程中，90%累及此关节，足背、足跟、踝、膝等关节亦可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、血沉增快。多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。,临床表现,（二）、间歇发作期 多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的发展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，受累关节逐渐增多。 从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋不典型。,临床表现,（三）、痛风石及慢性关节炎 由于未系统治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大增多，使关节发生僵直畸形。,慢性痛风石病变期,痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围。好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风石具有特征性。痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。症状相对缓和，也可有急性发作。,临床表现,（四）、肾脏病变 1、慢性尿酸盐肾病 临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等 17%-25%的痛风病人死于肾衰竭。,肾脏病变期,2、尿酸性尿路结石 尿酸性肾结石，单纯尿酸结石X线上不显影，当尿酸钠并有钙盐时，X线方可见结石阴影。 在痛风患者的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等3、急性尿酸性肾病 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。,辅助检查,1、尿酸测定2、滑液、组织镜检 发现尿酸结晶是痛风特异的诊断依据。3、影象学检查 （1）、X线检查 关节软骨缘破坏，关节面不规则，继之关节间隙狭窄，骨质呈虫蚀样穿凿样缺损。 （2）、超声 （3）、CT,辅助检查,血尿酸的测定 a.以尿酸酶法应用最广； b.流行病学显示成人血尿酸值： 男性约为3.57.0mg/dl， 女性约为2.56.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有 4%5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中MSU大于7mg/dl ，即为高尿 酸血症。 d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。,尿尿酸的测定 a.多采用尿酸酶法测定。 b.低嘌呤饮食5天。 c.尿酸排泄量600mg/24h为尿酸生成过多型； 600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 d.对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴有肾结石的患者更为必要。 e.意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。,尿酸盐的测定 a.偏振光显微镜下表现双折光的针状或杆状的MSU晶体。 b.在急性发作期关节滑液、发作间歇期关节滑液、痛风石的抽吸物均可见此晶体。 c.普通显微镜观察效果较差。,影像学检查 a.急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀； b.发作间歇期可见一些不典型的放射学改变 c.慢性痛风石病变期可见偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质膨起或骨刺翘起。,超声波检查 a.受累关节可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。 b.肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病；也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。 c.诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。,6、双源CT对痛风的诊断价值,一、痛风概念二、病因及发病机制三、临床表现四、诊断及鉴别诊断五、治疗,（一）诊断特点,特征性关节炎 多见于中老年男性 诱因：进食高嘌呤食物、酗酒、饥饿、疲劳、受凉、外伤、手术等。 特点：自限性、急骤进展，易累及第一跖趾关节。 反复发作多年后，呈慢性化，并可出现皮下痛风石。2. 高尿酸血症 血尿酸升高是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的危险因素。 只有特征性关节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的临床诊断。,查找MSU晶体 关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是诊断痛风的金标准。影像学检查 X-ray检查对急性期或早期痛风仅有非对称性软组织肿胀，对诊断帮助不大；对慢性痛风石性痛风可见特征性改变。肾脏病变 大约1/3的痛风可出现。主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。除尿常规、肾功能检查外、超声波检查有助于发现肾脏受损情况。,（二）1977年ACR急性痛风关节炎分类标准,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸钠结晶，或具备以下12项（临床、实验室和X线征）等中6项者： 急性关节炎发作1次。炎症反应在1天内达到高峰。单关节炎发作。可见关节发红。,第一跖趾关节疼痛或肿胀。单侧第一跖趾关节受累。单侧跗骨关节受累。可疑痛风石。高尿酸血症。非对称关节内肿胀（X线证实）。无骨质侵蚀骨皮质下囊肿（X线证实）。关节炎发作时关节液微生物培养阴性。,急性痛风性关节炎 应与以下疾病鉴别： 蜂窝织炎 丹毒 感染化脓性关节炎 创伤性关节炎 反应性关节炎 假性痛风,痛风急性发作期基本诊疗路径标准住院流程,适用对象第一诊断为痛风急性发作期（ICD-10:M10.991）。诊断依据1.诊断标准：参照 1977 年美国风湿病学会的痛风分类标准。2.疾病分期：参照 2004 年中华医学会风湿病分会颁布的原发性痛风诊治指南。,诊断要点,1.症状（1）突发关节红肿，疼痛剧烈，累及肢体远端单关节，特别是第一跖趾关节。（2）早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状。（3）饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因。（4）上述症状反复发作。（5）皮下可出现痛风石结节，皮下痛风石发生的典型部位为耳廓及反复发作的关节周围，鹰嘴，跟腱，髌骨滑囊等。（6）随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限。（7）可有腰痛、血尿、尿排结石史等症状。2.体征（1）受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热、触痛明显。（2）部分患者体温升高。（3）耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出。3.基本辅助检查血常规、尿常规、大便常规、血尿酸、血电解质、血糖、血脂、肾功能、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、24小时尿尿酸、受累关节X线、泌尿系B超检查。有条件可行关节滑液检查或关节镜检查。,进入路径标准,1.符合痛风急性发作诊断标准。2.除外药物、毒物、异常生理状态或其他疾病引起的高尿酸血症和痛风。3.达到住院标准。痛风急性发作经门诊治疗不能缓解，需要住院治疗。4.当患者同时有其他疾病时，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。标准住院天数为10天,（三）间歇期及慢性期痛风诊断,间歇期痛风 有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 慢性期痛风 皮下痛风石的出现，是慢性期的标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体可以确诊。 应与以下疾病相鉴别： 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 骨关节炎 骨肿瘤,（四）肾脏病变诊断,肾脏病变 慢性尿酸盐肾病 有夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋白尿等，甚至肾功能不全。应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。 尿酸性尿路结石 以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超可以发现。 急性尿酸性肾病 血和尿中尿酸急骤显著升高。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰时应考虑此病。,一、痛风概念二、病因及发病机制三、临床表现四、诊断及鉴别诊断五、治疗,治疗目的,迅速有效地缓解和消除急性发作症状；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；治疗其他伴发的疾病。手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。 最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两大方面。,非药物治疗,患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。避免高嘌呤饮食。对于肥胖者，建议采用低热量、平衡饮食、增加运动量，以保持理想体重。严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。,药物治疗,急性发作期的治疗 应卧床休息，抬高患肢，疼痛缓解72小时后方可恢复活动非甾体抗炎药（NSAIDs） 消除红肿热痛及改善肌肉关节功能的作用不亚于秋水仙碱 各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。 非选择性NSAIDs 活动性溃疡禁用，伴肾功能不全慎用。 选择性NSAIDs 注意其心血管系统的不良反应。,药物治疗,秋水仙碱 干扰吞噬尿酸盐的中性白细胞和滑膜细胞的趋化性，以停止或减少化学因子的分泌，终止急性发作或防止发作。 是有效治疗急性发作的传统用药。 用法：一般首剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时不超过6mg。 不良反应：因治疗剂量与中毒剂量接近主要有严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，也可引起骨髓抑制、肝功能损害、过敏、神经毒性等。,糖皮质激素 通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单/少关节的急性发作，可局部注射长效糖皮质激素，但因排除合并感染。多关节或严重的急性发作，可口服、肌注、静脉使用糖皮质激素，如泼尼松2030mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,间歇期和慢性期的治疗,间歇期和慢性期的治疗）（1）、预防急性发作 ，有急性发作趋势或开始服用降尿酸药物时，给予秋水 仙碱（2）、治疗指征： 经饮食控制后，血尿酸水平仍在7-8mg/dl; 有痛风石和肾功能损害者，维持用药使血清尿酸水平在5.0- 5.5mg/dl 多关节受累 慢性痛风石性关节炎 受累关节有影像学改变 尿酸性肾石病（3）、治疗目标：使血尿酸6mg/d，以减少或清除体内沉积的MSU晶体。（4）、治疗方法：使用降尿酸药物。,间歇期和慢性期的治疗,优化药物的选择 24小时尿尿酸排泄量在600 mg以下时，用促进尿酸排泄的药物，24小时尿尿酸明显升高时，应该使用抑制尿酸生成的别嘌呤醇。,降尿酸药物使用原则：急性发作平息2周后，小剂量开始，逐渐加 量，据目标水平在数月内调整至最小有效剂量，长期维持。 在开始使用降尿酸药物同时，服用小剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月。分类：主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药两类。另外还有新型降尿酸药（国外）及碱性药物等。, 抑制尿酸生成药作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻断次黄嘌 呤、黄嘌呤转化为尿酸。适应症： 原发性或继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生 过多型，或不宜使用促尿酸排泄药物者。代表药物：别嘌醇用法： 初始剂量100mg/d，以后每24周增加 100mg，直至100200mg、tid不良反应：胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓 抑制，偶有严重的超敏反应综合征。注意事项：肾功能不全因酌情减量。, 促尿酸排泄药作用机制：通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄。适应症：尿酸排泄减少型，及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。注意事项：存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病者慎用；急性尿酸性肾病禁用；开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。代表药物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。,丙磺舒 0.25g bid，渐增至0.5g，tid 一日最大剂量2g。苯磺唑酮 50mg bid，渐增100mg tid 一日最大剂量600mg。苯溴马隆（商品名称：痛风利仙）： 25mg/d，渐增50100mg/d。毒性作用较小，对肝肾功能无影响不良反应：胃肠道症状，皮疹，药物热，一过性肝酶升高及粒细胞减少等。, 新型降尿酸药奥昔嘌醇 疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对较少。非布索坦 特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。可用于轻中度肾功能不全者。尿酸酶 降尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素。 碱性药物碳酸氢钠片 0.52.0g tid。枸橼酸钾钠合剂 1030ml tid