婴幼儿心脏手术后的监护特点--刘喜平

婴幼儿心脏手术后的监护特点,首都医科大学附属北京市同仁医院心血管中心 刘喜平,前言,随着社会的进步，科学的发展，多数先心病患儿都将于婴幼儿时期进行手术治疗但由于婴幼儿各组织器官发育尚未完善，心脏手术对患儿的创伤比对成人或较大儿童的创伤更大在心脏手术后监护方面也有其特殊性,一、术后循环功能的监护 （一）循环功能监测指标,1.动脉压 年龄越小，血压越低新生儿: 65-90/45-60mmHg1个月-1岁：75-100/50-70mmHg1-3岁：80-110/50-78mmHg3-5岁：82-112/50-80mmHg5-8岁：84-120/54-80mmHg要求每半小时至小时记录次,2.心率,年龄越小，心率越快婴幼儿一般不超过160次/min，不慢于100次/min儿童一般不超过140次/min，不慢于80次/min,3.中心静脉压（CVP）,正常值6-14cmH2O。左向右分流、无分流的术后患儿，CVP维持在12cmH2O以下；发绀型先心病术后，维持在10-14cmH2O，但不超过15cmH2O。上腔静脉与肺动脉吻合术等CVP常较高，一般在20-25cmH2O。,4.左房压（LAP）,正常值5-12mmHg。监测24-48小时，要求每小时记录1次。管路要连接固定好，并做明显的标记。不能作为给药和抽血用，严防进气，严格无菌操作。一般于心纵引流管拔除前予以拔除。,5.肺毛细血管楔压（PCWP）,正常值5-12mmHg。监测24-48小时，能较确切地反映术后早期循环血量的多少。Swan-Ganz导管监测的患儿，每小时监测1次。,6.体液平衡的监测,出入量平衡是维持良好循环功能的基础，要求每小时记录1次出入量。每小时的入液量原则：术后当日应遵循2、1、1原则，术后次日遵循3、1、1原则。尿量：心排血量正常时，尿量1ml.kg.h。,7、心包纵隔引流液的监测,体外循环术后心包纵隔引流液要4ml/kg时，应考虑二次开胸止血。,8、体温的监测,直肠温度和指（趾）温度之差是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有一定参考价值。直肠温度与末梢温度相差大于4度，提示心功能差、低心排、末梢灌注不良，应积极处理。,（二）循环系统的管理,1. 保持满意的前负荷，通常以LAP和CVP作为临床观察指标。体外循环术后的水、钠潴留，要注意在补足有效循环血量的情况下再利尿。注意把血浆胶体渗透压维持在正常范围。前负荷不足表现为少尿或无尿、心率快、手足冷、CVP低、ART低。Fontan、Gleen术后，当日原则上呼吸机禁用PEEP。,2.增加心肌收缩力,重症及复杂畸形患儿术后早期出现低心排表现，除外低血容量及心包压塞所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物。临床常用：多巴胺及多巴酚丁胺剂量为2-10ug/kg.min，对加用较大剂量的多巴胺血压仍难以维持者，可加用付肾0、01-0、03ug.kg.min。异丙肾常用于合并心动过缓的患儿。,3.维持合适的动脉压,当血压下降时，首先应鉴别是容量不足，还是心肌收缩无力、心功能不全。快速冲击少量输血、输液后，若CVP、LAP变化不明显，血压上升，说明血容量不足。对部分血压过高的患儿，可应用血管扩张剂。临床常用硝普钠，或硝酸苷油，用药时密切观察血压变化，不宜应用过长时间，防止氰化物中毒。,4.抗心律失常,麻醉药物的影响、手术创伤、缺氧、容量不足、电解质紊乱、酸碱失衡均可导致。（1）保持正常的血钾水平。（2）保持充足的血容量和冠脉灌注，避免心肌缺氧。（3）窦速时，退热镇静、应用洋地黄或补充容量。（4）心率70次/min，应用阿托品或异丙肾上腺素。药物无效，及时应用人工心脏起搏器。（5）室颤发生时，首选电除颤，4Ws/kg，可反复除颤。抢救同时寻找诱因并针对处理。,二、呼吸系统管理（一）呼吸功能监测指标,1. 血气分析 术后患儿接呼吸机后15分钟查1次动脉血气，在调整呼吸机后1小时，拔管前、后半小时要各查1次动脉血气。抽血前，必须将管道内液体排干净，避免血液稀释影响数据的准确性。抽血后，应立即送验。,2.胸部X线检查,每天定时或根据需要拍摄胸片。在正常情况下，肺野清晰、胸腔无积液积气，纵隔及心影不大，气管插管位于隆凸上2-3cm（相当于胸3）。观察X线胸片要注意动态变化。,3.物理检查及临床观察,（1）痰的性状及量：粉红色泡沫痰多为肺水肿所引起。出现大量稀薄血水样痰，应警惕ARDS。（2）肺部听诊：正常情况下，双肺呼吸音清晰对称。每班定时听诊，可为医疗护理提供有力的客观依据。（3）呼吸状态：呼吸机调节得当，患儿感觉舒适，神态安静。出现呼吸急促、口唇青紫时，要迅速脱离呼吸机，改用皮球加压给氧。,（二）术后呼吸监护特点,1.新生儿与婴儿呼吸生理特点（1）肺泡 新生儿肺泡直径为100um，成人为200um；足月新生儿肺泡数目仅为成人的8%；新生儿每个肺的肺泡数目约为2500万个，而成人约为3亿个。,（2）呼吸道,新生儿气管长度为4cm，是成年人的1/4。毛细支气管平滑肌在生后5个月以前都是薄而少，3岁以后才有明显发育。故婴儿的呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和粘膜肿胀。由于管径细小，新生儿呼吸道阻力绝对值明显大于成人。新生儿支气管壁软弱，呼吸时容易被压而影响气体交换。,（3）呼吸肌,新生儿胸部呼吸肌不发达，主要靠膈呼吸，易受腹胀因素的影响。因此，先心患儿术后常规留置胃管。耐疲劳肌纤维在新生儿膈肌中只占25%，故新生儿呼吸肌易于疲劳，这是易发生呼吸衰竭的因素之一。,（4）神经调节,新生儿咳嗽反射不灵敏，排除呼吸道分泌物的能力较差，呼吸易有节律紊乱现象。缺氧时引起的过度通气，有时只能维持1-2分钟，此后通气量即下降，或出现暂停。婴儿气道狭窄，肺炎时易有二氧化碳潴留，早期出现脑水肿、中枢性呼吸衰竭。,2.监护特点（1）保持呼吸道通畅,a.气管插管 新生儿气管插管内径2.5-3.0mm，自主呼吸时阻力显著增大。新生儿气管狭窄、短小，更易发生插管脱出、堵塞，过深则顶于隆凸或滑入一侧支气管，因此，应将插管固定牢固。病儿烦躁时，给予镇静。对于复杂畸形的先心患儿，镇静显得尤为重要。,b.吸痰注意事项,由二人操作。吸引前后各给纯氧3分钟，对于肺动脉高压的患儿尤其重要，有效防止肺高压危象的发生。吸痰管须小于插管内径的1/2，吸引时间要15秒。痰液粘稠，可注入0.5-1ml的生理盐水稀释。吸痰过程中，密切监测心率、血压、血氧、CVP等指标。,c.良好的湿化,给呼吸道供应充足的水分，保持粘膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流。要求吸入的温度控制在28-32度，湿度70%。,d.胸部体疗,翻身叩背是防治肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施。术后48小时以内或已有肺不张时，应每2小时翻身叩背1次。在病情允许的情况下，可将患儿抱起，叩其背部。,（2）呼吸机的正确使用,a.呼吸机条件设定：尽量不用高浓度氧，以防发生氧中毒。新生儿潮气量约8-12ml/kg，呼吸频率约35-40次/min。应用PEEP治疗。短时间不准备拔管者，应用吗啡、咪唑安定或芬太尼镇静。合并肺动脉高压者，加用肌松剂。停机前4-6小时，停用上述药物。,b.停用呼吸机指标,吸入氧浓度40%，PEEP2-3cmH2O，自主呼吸潮气量5ml/kg，自主呼吸有力，无呼吸困难，胸片大致正常，无二次开胸指征，循环稳定，平均动脉压在60mmHg以上，血气分析正常，无恶性心律失常，末梢暖，尿量正常，精神好。,C.拔管后的护理,婴幼儿拔管须慎重。应在拔管前做好再插管的准备。拔管后禁食2-4小时，进食后，须抱患儿直立，拍背排气，以防误吸；可用鼻导管、面罩、头罩等方式给氧。注意体疗排痰，必要时吸痰，吸痰管只能下到咽喉部，起到刺激咳嗽的作用即可。,三.肾功能的支持与维护（一）肾功能衰竭的主要指标,1. 尿量 是最简单而有意义的指标。导尿管一般保留24-48小时。术后早期每小时总结1次尿量。小儿尿量在心功能良好时为1-2ml.kg.h，如5.0mmol/L时，须警惕肾功能不全的可能性。肌酐和尿素氮的测定 术后应每日测定1次。肌酐150umol/L或尿素氮7.14mmol/L时应引起重视。,（二）肾功能的维护,1. 保证充足的肾灌注压。体外循环术后的患儿，无尿和少尿的最常见的原因为血容量不足，肾灌注压低，低心排。要补足血容量和给予正性肌力药物，以维持正常的心排血量。,2.出现血红蛋白尿的处理,尿液呈暗红色或酱油色，表示溶血，对肾脏有潜在的危险。处理：碱化尿液，加强高渗性利尿。静脉给5%碳酸氢钠每次2-5ml/kg。尽可能避免使用或慎用收缩肾血管的药物和肾毒性药物。,3.少尿的处理,当血容量稳定而尿量偏少时，及时应用 利尿剂。常用药物为速尿，自小剂量开始直至达到满意的利尿效果。单独应用效果不理想时，可与甘露醇合用，3-5ml/次。 经上述治疗无效，仍少尿或无尿，应尽早行腹膜透析或血液透析。,四.体液电解质和酸碱平（一）体液平衡,婴幼儿的热量需要量远较成人及大儿童相对的高，所以应多用10%葡萄糖液，新生儿应用13.6%葡萄糖液。严格控制输液量，总量应包含有冲洗各种管路所需的液量。,（二）电解质平衡,1. 钾 体外循环直视心内手术后的低血钾很常见。术后24小时内应2-4小时测血钾1次，维持血清钾在3.5-4.0mmol/L 当血清钾4.5mmol/L，停止补钾。,2.钠、钙、血糖,钠 低钠血症多由于血液稀释引起，限制水分及利尿即可改善。钙 发生率高。常用10%葡萄糖酸钙、5%氯化钙，避免与洋地黄同时应用。 血糖 新生儿、婴幼儿由于糖原异生能力差，糖原积累少，血糖不稳定，应密切监测。,（三）酸碱平衡,1. 代谢性酸中毒 由于组织灌注不足、缺氧所致，酸性代谢产物堆积使心功能减弱，易诱发室颤。预防措施：保证组织灌注和供氧，纠治贫血、发热、躁动等导致缺氧的因素。纠酸药物常用：5%碳酸氢钠。,2.呼吸性酸中毒,PaCO245mmHg为呼吸性酸中毒。由于肺部本身的病变或呼吸机调节不当所致。积极治疗肺部病变，调节呼吸机参数，增加每分钟通气