医疗风险控制(新)

医疗风险控制与医疗事故的防范,湖北通城县中医院“右腿骨折、左腿手术”事件,湖北通城岁老人赵荣彬因右股骨骨折住进通城县中医院，由于经治医生的严重不负责任，违反医疗操作规程，本应在右腿施行的手术，却在左腿相应部位做了手术，造成了严重的医疗责任事故。,月日，赵荣彬因摔伤到通城县中医院就医，经诊断为右腿骨折。中医院日对其进行手术，却在左腿植入一块价值元的钛合金钢板。调查发现，管床医师错将“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”写成“左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”。手术中，主刀医生见左股骨粗隆形态正常，还进行了光片比对，仍误以为是此前的牵引等复位效果十分理想，直到术后返回病房才发现错误。手术记录显示：术前诊断为右股骨粗隆间骨折，手术名称为骨折开放复位内固定术。主刀、一助、二助、器械师、麻醉师等一共5人。,事故发生后，通城县中医院向患者家属表示愿意承担全部责任，并承诺做好后续治疗，负责全部治疗费用。按照当前的情况，赵荣彬很可能还要经历两场手术，首先取出左腿钢板，然后在右腿植入钢板。目前，相关部门已对当事人员及相关责任人进行处理，通城县对负有领导责任的县卫生局局长给予行政记过处分，给予县中医院院长及分管副院长行政撤职处分，负有直接责任的主刀医生和管床医生被分别处以开除留用、停止执业一年的处罚。,湖北仙桃市医院 “左侧腹股沟疝气、右侧腹股沟手术” 事件,受害患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术，由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，她做梦也没有想到被主刀医生告知，其右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。,事后，仙桃市第一人民医院确认患者右侧腹股沟并无疝气，是主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术。与此同时主刀医生胡某还曾涂改病历，将多处“左”侧改成了“右”侧。目前，主刀医生胡某已被停职检查，仙桃市第一人民医院承诺承担全部责任。,主要内容,医疗纠纷的概念当前医患关系的特点医疗事故的处理途径医疗事故的预防,医疗纠纷的定义,所谓医疗纠纷，泛指患者与医疗机构或医务人员在形成了医疗法律关系的基础上，就医疗行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的行为。,一般认为，司法部门或卫生行政主管部门接到患者方面的控告和申诉，认为某医疗部门或某医务人员因医疗方面的问题使患者发生严重不良后果时，即发生了医疗纠纷。,医疗纠纷的特点,医疗纠纷的主体为医患双方。客体主要为生命权或健康权。医疗纠纷产生的前提是形成医疗法律关系。,此医疗纠纷是属于医疗过失引起的还是由于患者方面的因素或是限于客观条件的限制，不可预料，不可抗拒的医疗必然结果？如果是医疗过失，就要分清属哪种医疗过失，明确医疗过失的性质。,处理医疗纠纷需要明确的问题,目前医疗纠纷的现状,医疗纠纷呈逐年上升趋势: 中华医院管理学会的一项调查统计显示，目前全国县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元， 已经占医院医疗收入的5.9。据北京市医师协会对本市71家大中型医院的统 计，近3年发生殴打医务人员的事件有502起，其中90人致伤致残，发生严重影响医院正常工 作秩序的事件1500余起，医院财产受到严重损坏，也给社会带来了不安定的因素。,案例,廖某，男性，50岁，反复腰部疼痛7年于09-09-03入住院。 B超/CT示：右肾多发性结石伴积水，左肾结石。患者无手术禁忌证，有手术指证。于2009-09-09在气管插管全麻下行右扩大肾盂肾窦切开取石术。术后第6天晚上22：00左右于排便时出现呼吸急促，大汗淋漓，而后出现呼吸困难，端坐呼吸，面色苍白,考虑：肺栓塞。 01：00突然监护仪示心率减慢、血压下降，意识消失，颈动脉搏动消失，立即给予持续胸外按压、应用阿托品、肾上腺素、等药物，救治三十余分钟后，复查患者无意识，双侧瞳孔散大、固定，心跳、呼吸停止，血压测不出，颈动脉搏动消失，心电图呈一直线，患者临床死亡。患者家属认为是医院把患者“治死”了，引发了纠纷，并组织人员闹事，将抛尸门诊、设灵堂来要挟医院免除医药费及人道补偿13万元，最后经过协商赔偿解决。,案例（二）,患者，李某，男，8岁，因“高处坠落伤及头部、右大腿2小时”于1993年6月6日入院。诊断“脑震荡、颅骨骨折、右股骨干及外髁骨折。入院后在硬外麻下行右股骨中段骨折切开复位钢板内固定术，手术过程顺利，术后骨折对位对线好，有骨痂生长。伤口拆线后出院。 1994年7月4日因右大腿骨折内固定术后13个月，右膝外翻畸形再次住院，7月11日在硬外基础麻下行右股骨钢板、螺钉取出，右股骨截骨外翻畸形矫正克氏针固定手术及右股骨骨骺刺激术，手术顺利，术后石膏外固定。术后复查X线片示外翻畸形已纠正，截骨断对位对线好。病人住院23天，伤口拆线痊愈出院。,一、患者起诉医院并多次要求医院赔偿,1、患者认为医院在对患者的治疗过程中未尽到妥善的治疗义务；在患者病情未治愈、未稳定的情况下同意患者出院，未尽到告知出院后应该注意护理。是医院的以上错误医疗行为导致了患者膝关节外翻致残的后果。 2、患者在法院一审判决败诉以后，不服，并多次聚众到医院讨要说法，要求医院赔偿两万元。,二、关于患者涉及“医闹”行为的证据,医疗纠纷明显上升的根本原因,体制与机制方面 患者期望值过高 患者的经济状况与需求矛盾 新闻媒体宣传导向 医院自身存在医疗服务方面的问题 缺少相应法律法规的规制与指导,纠纷产生的直接原因,医学的深奥与落后期望与现实之间的差距行为与语言的差异换位效应你用心了吗,医患关系的法律性质,医患关系是一种特殊合同（契约）关系。广义上讲，既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的其与医院之间的权利义务关系，也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系。前者占医患关系中的绝大多数，后者仅针对特殊人群（比如吸毒人群、艾滋病、性病人群等），构成法律上所说的无因管理法律关系。,医患关系是医患双方在平等的基础上自愿按照等价有偿的原则产生的权利义务关系，这种关系属于民事法律关系，符合民事法律关系的特征。,医患关系中双方的权利义务 -患者的权利,生命健康权生命权-生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。 健康权-健康权是指自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。,医患关系中双方的权利义务 -患者的权利,隐私权： 是指就患者不妨碍他人与社会利益，而在个人内心与身体中存在不愿让别人知晓的秘密。,秘密包括：患者身体存在的生理特点、生殖系统、生理缺陷和域影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病；患者既往的疾病史、生活史、婚姻史；患者的家族疾病史、生活史、情感史；患者的人际关系状况、财产及其他经济能力状况等。,医患关系中双方的权利义务 -患者的权利,医疗过程中需要注意的患者隐私权：除法律法规规定外，未经患者同意或患者亲属同意，患者的病历资料不得交于其他人或组织阅读；临床医学报告及研究，未经患者本人同意，不得用真实姓名和真实病历方式对外公开报道，也不得作为文学作品的方式报道；,医患关系中双方的权利义务 -患者的权利,知情同意权 知情同意权，是指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。,医患关系中双方的权利义务 -患者的权利,根据临床医学实践，下列诊疗活动应该充分告知、征得患者或患者家属的同意：构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段；需要患者承担痛苦的检查项目；,使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；需要患者暴露隐私部；从事医学科研和教学活动的；需要对患者实施行为限制的；,医患关系中双方的权利义务 -患者的权利,病人自主决定权 病人自主决定权是指，具有行为能力并处于医疗法律关系中的患者，在与寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。自主决定权的实施具有相对的内容主要包括：,有权自主选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员；有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务，特殊情况下如病员生命危急、神志不清不能自主表达意见可由病员家属决定；有权拒绝非医疗性活动；有权决定出院时间。不过病人只能在医疗终结前行使此权利，且必须签署一项声明或说明，说明病员的出院与医疗单位判断相悖；,有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的决定；有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论情；有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗，并有权知道相应的后果；有权自主决定其遗体或器官如何使用；有权享受来访及与外界联系，但应在遵守医院规章制度的基础之上；其他依法应当由病员自主决定的事项。,医患关系中双方的权利义务 -患者的义务,遵守医疗机构规章制度义务 尊重医务人员人格的义务 诊疗协力义务 接受强制治疗的义务 支付医疗费用的义务,医患关系中双方的权利义务 -医方的权利,根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法等有关法律法规的规定，医疗服务提供者在临床医学活动中，享有一些法定权利。,治疗权 - 执业医师的专业活动就是利用自己的专业知识与技能为患者恢复或维持健康提供治疗行为，这是执业医师最基本的职业权利。治疗权又包含有：疾病调查权、自主诊断权、医学处方权、强制治疗权和紧急治疗权。,特殊干预权 - 通常，医务人员的一般权利服从于患者权利的基本要求，但在特殊情况下，需限制患者的权利，以达到完成医务人员应对患者尽的义务和对患者根本权利负责的目的，这种权利就是特殊干预权。,医学研究权 - 医学研究权，是指医务人员在医学实践中，对疾病的治疗与预防进行研究的权利。 人格尊严权 - 医务人员与患者一样，其人格理应受到保障，这也是正常进行医疗服务活动的基础。,医患关系中双方的权利义务 -医方的义务,在医疗契约上，主给付义务是诊疗义务，从给付义务是保存病历之义务、为取得有效承诺之说明义务、转诊义务、填写及提供各种检查报告资料的义务。随附义务有保护义务、疗养指导之说明义务、保密义务等。,医患关系中双方的权利义务 -医方的义务,诊疗义务 - 是指医师根据患者的要约，运用医学知识和技术，正确地诊断患者所患的疾病，并施以适当的治疗。制作、保存病历的义务 - 我国医疗机构管理条例第53条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。”,医患关系中双方的权利义务 -医方的义务,为取得患者有效承诺的说明义务 - 是指医务人员为取得患者对其将对患者实施的医疗行为的有效同意，而对该医疗行为有关事项进行说明的义务。,医患关系中双方的权利义务 -医方的义务,转诊义务 - 我国医疗机构管理条例第31条规定对危重病人的转诊义务。附随义务 - 特殊注意义务是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。,医 生,日益专科化,分解趋势,患 者,诊疗仪器,物化趋势,疾 病,分离趋势,医学发展对医患关系影响趋势,医患关系的本质,医患关系紧张是一对矛盾，但是其性质是非对抗性的；互相依存的关系，其根本利益是一致的；影响医患关系的因素：经济和社会的发展与配套措施的完善；公民的法律意识的增强；医药卫生体制的改革；医疗卫生服务成为焦点。,医学因素,社会因素,（医疗实践、医学科学的发展）,（社会形态、经济发展、伦理观念）,医务人员,患者,影响医患关系的因素,医患关系失衡,医疗纠纷产生,纠纷中的患方心态,疑惑愤怒责问咨询忍耐投诉,纠纷中医生常见心态,担心自省求助自减压力自圆其说面对现实,相关法律：,中华人民共和国民法通则中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格 认定方法医疗机构病历管理规定病历书写基本规范医疗事故分级标准医疗事故技术鉴定暂行办法最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,条例对医疗事故的定义,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗事故定义的五个法律特征,行为人是医疗机构及其医务人员；行为内容针对医疗活动；在医疗行为中存在违法行为与过失：违法相关法律规范医疗卫生管理法律违反行业行规行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等违法行为的形式：作为方式违法与不作为方式违法。,医疗事故定义的五个法律特征,损害事实与事故等级 要构成医疗事故，必须具备损害后果，而这种损害必须具备三个特征：第一，被损害权益的合法性；其次，损害行为的补救性；第三，损害后果的客观实在性。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。卫生部的配套文件医疗事故分级标准对此又作了详细规定。,医疗事故法律构成要件,事故主体是医疗机构及其医务人员医疗机构成为责任人的情形: 在医疗活动中非医务人员的错误行为 行政管理人员 后勤保障人员 管理制度存在缺陷,行为的不法性错误的医疗行为 1、作为 2、不作为 有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，诊疗护理规范、常规的行为;,医疗事故法律构成要件,医疗事故法律构成要件,有损害后果 1、已发生的 2、要发生的 医疗事故处理条例规定了必须造成人身损害结果。因此医疗事故的标准是客观的，没有造成医疗事故具备的人身损害结果，就不能认为是医疗事故。,医疗事故法律构成要件,行为与后果之间有必然因果关系 发生了病员死亡或残废等严重损害结果，首先应查明是否同医务人员的诊疗护理行为有因果关系。但在某些场合，由于情况复杂或存在假象，要确定因果关系是困难的，必须凭借技术鉴定或尸体解剖才能判断。,医疗事故法律构成要件,行为人主观有过错过失 1、故意 （1）希望 （2）放任 2、过失 （1）疏忽大意 （2）过于自信,五个条件 必须同时具备 缺一不可！,不属于医疗事故的情形,根据条例第33条规定，下列情形之一的，不属于医疗事故： 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的；在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外的；,不属于医疗事故的情形,在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或 者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后 果的；因不可抗力造成不良后果的；受害人承诺等。,医疗事故分级标准 中华人民共和国卫生部令第32号 2002年9月1日起施行,发生事故的根源,一念之差一技之差,医疗事故的常见原因分析,造成医疗事故的原因,技术能力不足疏忽管理问题环境因素职业伦理观念病人因素,技术能力不足,技术水平不足 理论水平 操作水平职业训练不足 思维方法：逻辑思维、推理 工作方法：程序医患沟通技巧 观察能力 先天因素：人际沟通能力缺陷,疏 忽,过于自信疲劳心理压力 家庭、晋升、人际关系、工作压力体质因素 注意力不能集中道德伦理观念,管理问题,人员使用-使用了不合适的人员设备-配置、调度、质量、维修保障、使用制度劳动力调度、安排-紧张、松弛与合理调派，组大小，相容性工作流程安排-脱节、混乱、团队士气-对团队的压力、激励机制的作用、对团队内部关系的调整领导、管理能力和表率作用社会因素对管理的影响不确定因素与突发事件,环境因素,硬件环境人际环境社会环境影响员工的注意力、心理、人际关系、 士气、职业道德观念对医院管理的影响,职业伦理观念,道德观念-红包、回扣、奖金伦理观-对生命的尊重对医患关系的认识-对人权的尊重科研问题责任心,病人因素,配合度-病史提供、检查配合、医嘱配合怀疑与恐惧-对医护人员的反馈影响个人因素-经济、工作、家庭、人际、宗教、精神状态非正常因素-对抗、欺骗、敲诈、破坏,医疗事故的法律责任,医疗事故的法律责任,指由于违法行为而应当承担的法律后果。 民事责任 刑事责任 行政责任 单位内部管理责任,医疗事故的法律责任-民事责任,所谓民事责任，根据民法通则第119条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。,承担民事责任的法律依据,公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。,公民医务人员法人医疗机构过错错误的医疗行为他人患者人身人生损害后果 应当承担民事责任,“过 错”,本应进行的检查未作本应采取的抢救措施未行手术错切健康组织手术器械遗留体内用药错误（错人、错药、错量、 错方法等）,医疗事故的法律责任-刑事责任,刑法第335条规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,刑事责任认定标准,主体 特殊主体-医务人员客体 复杂客体患者的生命健康权 医院正常的工作秩序主观方面 过失疏忽大意 过于自信客观方面 时间、地点、手段、结果等,犯罪构成,医疗事故的法律责任-行政责任,指依照行政法律规定，医疗机构及其医务人员因实施了行政违法行为而必须接受国家行政机关给予行政处罚的法律后果。它包括两方面：行政处理行政处罚,对责任人的处罚,给予行政处分或者纪律处分责令暂停6个月以上1年以下执业活动吊销执业证书。,单位内部管理责任,纪律处分扣除奖金承担部分赔偿费解除劳动关系,医疗纠纷的处理途径,医疗事故的处理途径,协商、调解卫生行政部门处理诉讼,三条解决途径之间的关系,发生争议,最终解决,自行协商,民事诉讼,行政调解,协商成功,协商不成,调解成功,调解不成,注意问题,三条途径，当事人可以任意选择。三条途径解决的只是赔偿的问题。赔偿的数额应当是基本一致的。卫生行政部门进行赔偿调解：只是卫生行政部门处理医疗事故职责的一部分；双方当事人请求，双方自愿；调解不成或者一方反悔，不再调解；进行的是民事责任争议部分的调解。,医疗事故鉴定的有关问题,医疗事故技术鉴定分层,首次技术鉴定：设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定。再次技术鉴定：由省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议的再次鉴定工作。必要时，对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议，省级卫生行政部门可以商请中华医学会组织医疗事故技术鉴定。,重大医疗过失行为报告,医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告3名以上死亡、 10名以上出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告，并立即逐级报告至卫生部,当前医疗纠纷的特点,当前医疗事故的特点,医疗纠纷发生率逐年增多赔偿要求越来越高借助媒体施加压力寻求法律支持,医疗纠纷的诱发因素,医疗成本过高服务态度差医疗差错,医疗成本过高,钱越花越多，病越治越重检查越来越多，诊断越来越糊涂药品回扣？药价越来越高，效果越来越差红包？,注射青霉素 竟然不做皮试,25年前 给错了孩子,手术钳沉睡腹腔18年,病假证明书 患者 朱 X X 因患 陈 旧 性 股 骨 骨 折 、腰肌劳损 需全、半休 6 个 月后 复 查 天。 医师：洪 X X X年X月X日,处女膜破了,忘记松解止血带,老年女性患肺气肿右臂肘上3厘米扎止血带“手臂疼及滴速太慢”四环素刺激静脉所致，6小时输完500毫升9.5小时后做热敷发现止血带松解后四小时右前臂掌侧出现水泡又过了6小时，右前臂高度肿胀手背发紫转院后第三天截肢，术后一周死亡,她什么时间死的,医疗纠纷的防范,医疗事故的防范,学习执业规范 规范执业行为 尊重病人权利 严格医院管理 控制医疗成本 改善服务态度,学习 知道 遵守！,要求做的必须做禁止做的绝不做,尊重重视并严肃对待病人的权利,坚持教育培训完善规章制度经常监督检查及时褒奖惩诫,“抓而不紧，等于不抓”药品与医用器材采购医疗器械维修病历书写“陪床”与“陪护”住院病人“出走” “走穴”现象,医务人员如何规避医疗风险,学习法律知识提高业务水平严格遵守医疗操作规程强调患者的疾病认知权和知情同意权 重视医疗文件的保全与书写要求 搞好医患关系,学习法律知识,普及卫生法学知识, 做到依法办事, 依法行医。在依法治国，依法行政的今天，为保障医务人员的合法权益，也必须做到依法行医。因此，医务人员必须熟悉相关卫生法学知识，如中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、献血法、传染病防治法、母婴保健法、计划免疫法等相关法律，把一切医疗活动纳入法律的“庇护”之下。,提高业务水平,抓好业务考核。抓好在职教育。坚持住院医师主治医师主任医师形成的三级结构。,严格遵守医疗操作规程,医疗操作常规和相关的规章制度是医疗质量的有力保障, 实施举证责任倒置后, 医务人员更应该严格操作规程, 使自己每一项操作, 每一项治疗计划都有