病历及处方书写规范2014-9

病历及处方书写规范,西安市第五医院陕西省中西医结合医院质控科 李贵安 邮箱:1441937697,多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅2005年8月印发的病历书写规范（绿皮书）。从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司编写的病历书写基本规范。要求自实施之日起，原试行规范同时废止,“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责。” 张孝骞,内 容,一、 病历概述二、门（急）诊病历的书写三、处方书写规范四、住院病历书写规范,一、 病历概述（一）病历的概念及分类新版“辞海”对病历的定义：病历也称“病案”,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历病历分为门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。住院病历是指患者在住院期间的全部资料，包括住院志（大病历）、住院记录。住院记录的书写形式分为(4)：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。,（二） 病历书写的重要性,好的病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 是医务人员医德考核、技术水平评价的主要依据。体现了医院的技术水平，管理水平和工作业绩。为科研教学提供资料；为政府部门、疾病预防机构和社会医疗保险等机构提供有关决策依据；是支付医疗费用的重要凭证。,病历书写的重要性(2),是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任判定。病历书写规范化是社会进步、医学发展的必然趋势，是培养临床医务人员科学的思维方式、提高专业技术水平、考核实际工作能力的有效途径。,（三）病历书写的基本要求（1）,1.临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。2.住院病历用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。,病历书写的基本要求（2）,4.文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确,重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名（蓝色）。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写的基本要求（3）,6.按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,病历书写的基本要求（4）,7.病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改日期记录在本人签名的下方。8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（原Pm/am作废）。,病历书写的基本要求（5）,10. 需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字（授权委托书）；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。医疗机构负责人是指院长或主管院长；授权负责人一般指医务科长或总值班。,（四）病历书写时限要求（1）,1、门急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录（术者)于24小时内完成。 3、首次病程记录在8小时内完成。4、日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录1次；对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次；,病历书写时限要求（2）,危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成，平时查房记录每周至少一次。,病历书写时限要求（3）,6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成.7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后三天内须有术者查看病人的病程记录。 9、阶段小结应每月总结一次。,二、门（急）诊病历的书写,门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 1、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处理意见和医师签名等11项。 2、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等9项。,门诊初诊病历示例,2014-9-10 风湿科 多关节肿痛3年加重7天。 三年前患者无明显原因左手腕关节肿痛，渐累计四肢多关节，一直未系统检查治疗。近一周来关节肿痛加重，尤双手近端指间关节、腕关节为主，局部自觉温热、喜凉。饮食二便正常。 既往体健，无特殊生活嗜好。 查体：一般情况可，心肺肝脾无异。双手近端指间关节2、3、4及双手腕关节轻度肿胀，压痛阳性，皮肤泛红、皮温略高，其他关节无明显肿胀。舌质红苔黄腻，脉滑数。 初步诊断 l类风湿关节炎 痹症（湿热阻络证）处理:1、血尿常规 2、ESR、RF、抗CCP、肝功肾功. 李XX,门诊复诊病历示例,2014-9-12 风湿科 病史同前，已行相关检查，关节肿痛无明显变化。 查体：同前。 血尿常规及肝肾功正常，RF380iu/l、抗CCP463iu/l,ESR48mm/l。 初步诊断 l类风湿关节炎 痹症（湿热阻络证）处理：1、尼美舒利分散片0.1X20片X1盒 用法：0.1 一日两次 口服 2、四妙丸6gX12包X2盒 用法：6g 一日两次 口服 嘱：二周后随诊；禁食辛辣香燥之品。 李XX,急诊留观病历书写内容及要求(1),急诊留观病历 是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。,急诊留观病历书写内容及要求(2),新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。,急诊留观病历书写内容及要求(3),被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上记录离科时间、病情如血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。,急诊留观病历书写内容及要求(4),抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,急诊留观病历书写内容及要求(5),急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规范的要求书写。留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。,三、处方书写规范,（一）法律依据 处方书写规范 处方管理办法 执业医师法 药品管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行）,处方管理办法目的,规范处方管理 提高处方质量促进合理用药 保障医疗安全,(二）处方的定义,由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,(三）处方权的获得(1),经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名后方有效。医师应当在注册的医疗机构签名留样备案后，方可开具处方。,处方权的获得(2),试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。,(四）处方的书写规范,1、字迹清楚、涂改必须在涂改处医师签字；皮试标记必须醒目。2、一般用拉丁文或中文书写。3、中西药品不能混用一张处方。4、一般处方以七日量为限，慢性病可酌量延长。5、处方当日有效，超过期限须医师更改日期。,（五）处方书写的格式（1）,1、药品排列以先注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药为顺序。2、处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。,1、中药处方书写,中药处方内容 一般项目，基本同西药处方（医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。中医诊断（病名和证型)，与病历一致。药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。,2、中药饮片处方书写(1),(1)、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求； (2)、名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用； （3）、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后； （4）、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；,中药饮片处方书写(2),（5）、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；(6)、一般四味药一行，要求横排及上下排列整齐；(7)、中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；,中药饮片处方书写(3),（8）、中药饮片剂数应当以“剂”为单位；（9）、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；,3、中成药处方的书写要求(1）,（1）、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；（2）、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；（3）、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；,中成药处方的书写要求(2）,(4)、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；(5)、每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；(6)、中药注射剂应单独开具处方。,四、住院病历书写规范,住院病历内容包括住院入院记录、病程记录、各种同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等）、病危（重）通知书、与手术相关表单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料及临床路径相关资料、出院记录、病案首页等。,（一）入院记录,1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、联系电话、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度、发病节气(15项）。2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（少于20字）。3.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,入院记录,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不够400字者为乙级病历。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,入院记录,4.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等（8)。5.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,入院记录,6.月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。 7家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。8.望闻切诊：主要记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等(四诊资料完整）。,入院记录,9.体格检查:应当按照系统循序进行书写。包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等（应记录所查内容及结果，不应笼统写“生理反射存在病历反射未引出”）。10.专科情况应当根据专科需要规范量化记录专科特殊情况。,入院记录,11.辅助检查:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序，按照检查日期、项目、结果、医院逐项记录。 住院病历中的几个诊断1.初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。,入院记录,2.入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。写在初步诊断的下方，签名并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。3.修正诊断：住院期间的诊断如不同于入院诊断应及时修正诊断。写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。 4.死亡诊断：若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期. “补充诊断”、“最后诊断”等名称废除。,入院记录的几种记录形式,1、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,24小时内入出院记录,2、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,24小时内入院死亡记录,3、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,（二）病程记录,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、诊治过程中须向患者及家属交待（告知）的病情、诊治情况以及他们的意愿等。,1、首次病程记录,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断及依据及鉴别诊断中医及西医)、诊疗计划等。,首次病程记录,.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。.拟诊讨论: 根据病例特点提出初步诊断（西医及中医）；诊断依据：西医诊断依据； 中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病 位等分析；鉴别诊断（西医、中医）：有些诊断明确，鉴别诊断可略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。,首次病程记录,.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施方案，并说明检查及用药的理由及告知其目的。路径病历需说明“符合路径标准进入路径管理“。,首次病程记录,2008-11-17 9：30 首次病程记录患者XXX，性别，年龄.以“”之主诉,门诊于时分以“”收住入院。病例特点：另起一行。应当在对病史、体格检查（包括舌和脉）和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等（应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容）。初步诊断： 中医诊断：病名（证型） 西医诊断:中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病位等分析西医诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查（若几个则分述）鉴别诊断：西医： 中医：诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及理由目的等。 1、内科常规护理，N级护理。 2、饮食、起居、情绪、劳逸等注意点；健康教育要点。 3、完善检查项目，并说明检查的原因并在以后的病程中分析其结果。 4、西医治疗原则及理由。 5、中医治法、方名、中药处方（规范）（按病历书写基本规范p17页格式书写） 医师签名：YYY 手签：yyy,2、日常病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。首次病程记录理法方药一致；日常病程记录理法方药一致,病程记录-三级医师负责制,住院医师查房内容重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者；各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱；负责指导实习医师书写病历并予以修改；详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行；出院前一天有请示上级医师同意出院的病程记录等。,病程记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、本学科的发展等的记录。包括主治医师查房记录、主任/副主任医师查房记录,主治医师首次查房,主治医师首次查房记录要点 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,病程记录,主任/ 副主任医师首次查房记录首次于患者入院72小时内；平时一周至少一次。内容包括诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。,病程记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 签名：主持人/记录人疑难病例？,病程记录,交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,病程记录,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,病程记录,阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,病程记录,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟（体现团队精神）。,病程记录,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、关节腔穿刺记录等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,病程记录,会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊医师资质：高年资主治医师,病程记录,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,病程记录,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。顺接病程记录,术前小结,择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程中反映出来；手术指征，要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指正；术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术后处理：,术前小结,术前准备包括：常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录；术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意术中操作中可能出现的副损伤；术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法、各种引流管和生命体征的观察。,病程记录,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论(丙级以上择期必须有术者亲自参加） 。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,手术知情同意,手术知情同意书是指手术前，经治医师及术者共同向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,手术与麻醉,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,麻醉告知,麻醉知情同意书 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关 情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,风险评估,手术风险评估记录术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。,手术与麻醉,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录（连续访视三天）。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术安全核查,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,术后病程,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后病程记录应连续写3天术后三天内须有术者查看病人的病程记录,输血病历,输血治疗知情同意书 是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,输血病历要求,(1)完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型；（2)入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等； (3）病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输血量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、15分钟、输血结束），并有记录。,输血病历要求,(4）输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等；（5)术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等；（6)术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致.,死亡病历,死亡记录（出院记录）是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断应当在患者死亡后24小时内完成，时间具体到分钟。应单独一页，由住院医师书写，上级医师审核后签名。死亡医学证明存根粘贴于首张体温单背面。,死亡病历,死亡记录内容 1.一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间（到分钟）等。 2.入院情况：包括症状、体征、辅助检查结果。 3.入院诊断： 4.诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。另外，也要记录亲属何人在场及其意愿等。 5.死亡原因: 6.死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。 7.医师签名：要求有住院医师及上级医师双签名。,死亡记录的规范要求,1、内容和格式要求同出院记录；2、注意要点： 死亡病例是重点检查和考核的重点； 及时完成死亡记录，医学术语使用准确； 重点记录死亡前的抢救过程，与病程记录保持一致，对临终前放弃抢救治疗的患者，需要说明，并完成相应的认可签字； 注意死亡原因的记录，尽量与死亡讨论保持一致，注意上级医师的意见表达尽量准确，死亡诊断与入院记录的（最后）修订诊断及首页的记录保持一致。,死亡病例讨论记录,1.是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。2.对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。主要对患者疾病诊断和病情发展、重点分析死亡的原因和影响因素3. 内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者及主持人签名等。 另起一页，,出院记录,是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成.内容包括：入院日期、出院日期、共入院天数入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等（住院医师管床须有上级医师签名确认）。,出院记录格式,姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否： 地址：入院日期： 出院日期： 共住院 天入院情况：主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。入院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。 中医诊断：病名（证型）诊疗经过：入院辅助检查结果；简要的诊疗经过；主要的治疗用药名 称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，要注明药名、 总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法等出院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。 中医诊断：病名（证型）出院情况：出院时的症状、体征及辅助复查结果。出院医嘱：出院带药服用方法及要注意事项。 上级医师签名/住院医师签名,住院病案首页,国家中医药管理局关于修订印发住院病案首页的通知(国中医药发20016号)执行。病案首页占5/100分要求：各项目填写完整、正确、规范 首页医疗信息未填写（空白） 0.5分/项 ；,“住院病历质量评价用表”,终末病历评价总分100分，甲级病历90分乙级病历76-90分丙级病历75分或出现单项否决项之一者,病历书写质控管理目标,总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历及归档病历的甲级率90%，乙级病历率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对单项否决为丙级的病历控制为零。,陕西省卫生厅“住院病历质量评价用表”单项否决-丙级病历条件43项（1）,1、病历质量评分79分。2、病历中存在以下重大缺陷之一者，判定为丙级病历：（1）首页医疗信息未填写（空白）；（2）漏报传染病；（3）缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录），缺上级医师签字；（4）入院记录未在24小时内完成；（5）入院记录缺初步诊断；（6）首次病程记录8小时内未完成；,丙级病历标准（2）,（7）首次病程记录缺或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；（8）抢救记录中缺上级医师姓名、职称；（9）抢救记录内容有缺陷；（10）手术记录未在术后24小时内完成；（11）缺死亡前抢救记录；（12）交（接）班记录未在24小时内完成；（13）缺交（接）班记录；（14）