失血性休克的护理

失血性休克的护理,2017.1,概 念,一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。,休克的病因及分类,一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。二、分类：休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。,低血容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,休克的临床表现,因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期: 失血量低于20%（800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少（2530ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。,休克的临床表现,休克期 : 失血量达20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。,休克的临床表现,休克晚期 失血量超过40%（1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。,休克的临床表现总结表,休 克诊 断标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,治 疗 治疗原则,休克的护理,1.补充血容量，恢复有效循环血量 2.改善组织灌注 3.增强心肌功能 4.保持呼吸道通畅 5.预防感染 6调节体温 7病情观察 8纠正酸碱失衡和应用皮质激素,补充血容量，恢复有效循环血量,(1) 置于重危病室,并设专人护理.(2) 迅速建立12条静脉输液通道.如周围血管萎陷应立即行中心静脉插管,可同时监测CVP.(3) 合理补液先晶后胶、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾.(4)详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据.(5)严密观察病情变化 .,失血性休克的护理措施,中心静脉压与补液的关系,补液实验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），则提示心功能不全。,扩容疗效标准,血压90mmHg以上脉压20mmHg以上中心静脉压612cmH2O舒张压40mmHg以上心率100次/分以下尿量每小时30ml以上呼吸正常意识清楚,改善组织灌注,（1）取休克体位 使用抗休克裤 :可增加回心血量及改善组织灌注。（2）应用血管活性药物:提升血压,改善微循环. 小剂量、低浓度、 慢速度、常监测、及时调整 均匀滴入，严密观察、开始每5 10测Bp一次，平稳后调整 防药液外渗,增强心肌功能,对于心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,保持气道通畅,观察呼吸，监测血气，缺氧情况 呼吸 30 、8次 / min 危重 给氧（40-50%，6-8L/min) 呼吸困难、缺氧及早使用呼吸机 防误吸、窒息 鼓励深呼吸、活动上肢,预防感染,严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰 保持床单清洁、平整、干燥 每2h翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行感染,调节体温,密切观察体温 体温过高要及时降温，骤升40 、骤降36 危重体温过低：保暖，室温20，,病情观察,根据实际情况，测生命体征 尿量：每小时不少于25ml，尿量是反映肾脏血流量重要指标，休克患者应给予流量尿管，观察尿量的颜色和比重，记录出入量。 观察意识. 面色. 皮温. 瞳孔等 预防意外损伤 做好记录,肾上腺皮质激素的应用,目前还有不同的意见，如要使用，早期大剂量应用，其潜在有益的作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量的肾上腺皮质激素有增加心排血量和减低周围血管阻力、增加冠状动脉血流量的作用。,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,主要是纠正代谢性酸中毒和高或低钾血症。 休克较重,可即静脉滴注5碳酸