段开明本科麻醉

中南大学湘雅三医院麻醉科 段开明,麻 醉 学,麻醉的概念,用药物或者其他方法，使病人整个机体或机体的某一部分暂时失去感觉（知觉），以达到无痛的目的。,临床麻醉基本任务,消除疼痛，保证安全。,华 佗,麻醉的历史,现代麻醉出现以前截肢手术时使用的工具,麻醉的历史,1846年10月16日，Morton 成功使用乙醚吸入全身麻醉下行下颌下腺手术,在麻醉学发展的早期，麻醉相关死亡率很高。但是随着许多麻醉药物和方法的开展应用，麻醉安全性有了很大提高,麻醉的历史,临床麻醉分类,全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉基础麻醉,麻醉工作的范畴,本节所讲的主要内容临床麻醉,Case 1: 男性患者，75岁，55kg，术前诊断：胆囊结石，欲行腹腔镜胆囊摘除术。术前检查：一般情况较差，BP180/100mmhg, HR66次/分；ECG:左室面高电压，ST-T改变，请结合临床。实验室检查：空腹血糖12.8mmol/L，肝肾功能正常。,目的： 保障病人围术期的安全 增强耐受力 避免或减少围术期并发症,麻醉前评估与准备,麻醉的风险因素,手术的创伤、失血引起的应激状态麻醉操作和麻醉药的影响外科疾病导致身体机能的病理生理学改变并存的内科疾病对身体机能的影响,准确评估病人是麻醉重要的起点。,麻醉前评估,术前访视应当详细了解相关病史，体格检查，以及相关的实验室检查，按照ASA分级来划分病人的病情等级。,术前访视,ASA评分,1级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常2级 出外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 3级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作4级 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁5级 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人,纠正改善病理生理状态,改善营养不良，输血(Hb80g/L)，输入白蛋白(30g/L) 纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡 重视心功能的改善 控制血压稳定（SBP180mmHg,DBP100mmHg）,合并呼吸系统疾病应检查分功能、胸片、停止吸烟以及排痰治疗 合并糖尿病者，应控制血糖不高于8.3mmol/L、尿糖低于（+）、尿酮体阴性，,纠正改善病理生理状态,精神状态的准备,术前焦虑程度与术后功能的恢复之间存在相关性麻醉手术前的沟通和交流抗焦虑药物的使用精神或心理疗法,胃肠道准备,择期手术术前应常规胃排空以避免围术期胃内容物反流、呕吐或误吸。 成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，小儿禁食（奶）4-8小时，禁水 2-3小时。,麻醉设备、用具和药品的准备,麻醉前必须对麻醉设备(监护仪、麻醉机）、麻醉用具和麻醉、急救药品进行检查无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设施和药品所需设备、用具和药品必须功能完好,麻醉前用药目的,缓解病人焦虑、紧张和恐惧心情提高痛阈,增强全麻药的效果抑制呼吸道腺体分泌镇静和催眠，产生遗忘消除手术麻醉引起的不良反应，特别是迷走反射,麻醉前用药的选择,应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间,麻醉前用药的选择,全身麻醉以镇静药和抗胆碱药为主蛛网膜下腔阻滞以镇静为主硬膜外麻醉可以镇静药和抗胆碱药为主,麻醉前用药的选择,椎管内麻醉、术前心动过缓、腹盆腔手术者应选阿托品冠心病及高血压病人的镇静药剂可适当增加心脏瓣膜病，心功能差及病情严重者，镇静药应酌减年老体弱，恶病质及甲状腺功能低下者催眠药应减量年轻体壮或甲亢者用药量应酌增,麻醉前常用药物,安定镇静药：地西泮：5-10mg,肌肉注射咪达唑仑： 5-10mg,肌肉注射异丙嗪：12.5-25mg,肌肉注射,催眠药：苯巴比妥：0.1-0.2g.肌肉注射司可巴比妥：0.1-0.2g.肌肉注射,麻醉前常用药物,镇痛药：吗啡：5-10mg,皮下注射哌替啶：25-100mg,肌肉注射,麻醉前常用药物,抗胆碱药：阿托品：0.5mg,肌肉注射东莨胆碱： 0.3mg,肌肉注射,麻醉前常用药物,全身麻醉,复合麻醉,局部麻醉,椎管内麻醉,麻醉方法的选择,安全、质量、服务、费用,Case 1: 男性患者，75岁，55kg，术前诊断：胆囊结石，欲行腹腔镜胆囊摘除术。术前检查：一般情况较差，BP180/100mmhg, HR66次/分；ECG:左室面高电压，ST-T改变，请结合临床。实验室检查：空腹血糖12.8mmol/L，肝肾功能正常。 术前准备的重点是什么 麻醉前用药 麻醉选择,血压、血糖,阿托品、苯巴比妥钠,全身麻醉,全身麻醉（general anesthesia）,全身麻醉定义,麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,全身麻醉药,吸入全身麻醉药和静脉全身麻醉药,肌肉松弛药、镇静药和阿片类镇痛药,全身麻醉辅助药,全身麻醉诱导 吸入诱导法 静脉诱导法,全身麻醉的实施,全身麻醉的实施,麻醉维持 吸入麻醉药维持、静脉麻醉药维持、复合麻醉维持,麻醉管理,呼吸监测与管理循环监测与管理其他,反流误吸 各种原因引起的胃排空时间延长，使胃内存积大 量胃液和空气，容易引起反流误吸,全身麻醉并发症,呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻,全身麻醉并发症,通气量不足 二氧化碳不足和低氧血症,全身麻醉并发症,低氧血症 吸空气时SpO290%、PaO260mmHg或 吸纯氧时PaO2布比卡因利多卡因普鲁卡因,局麻药的理化性质,离解常数：局麻药离解常数越大，进入组织后脂溶性碱基越少愈少，不易于透过组织产生麻醉效应。 局麻药在酸性条件下要比在生理pH值作用差，但到达神经受体后较低的pH可以增加局麻药阳离子比例，延长作用时间 利多卡因丁卡因布比卡因 布比卡因丁卡因利多卡因,局麻药的理化性质,蛋白结合：局麻药注入体内后，一部分呈游离状态起麻醉作用，另一部分与蛋白质结合而暂时失去药理活性。局麻药蛋白结合率与作用时间相关。 布比卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因,局麻药的药代动力学,主要经包括吸收、分布、生物转化剂排泄等过程消除,局麻药的吸收,与注射部位、剂量、浓度以及是否加入缩血管药物有关静脉注射粘膜用药皮下注射皮内注射,局麻药的分布,局麻药呈二室或三室模型分布，吸入血流的局麻药，大部分与血浆蛋白结合，再分布于其他组织内。另外血浆蛋白结合率小，再分布量就越小少，排泄也较快。,局麻药生物转化及排泄,脂类局麻药通过血浆假性胆碱酯酶水解代谢，代谢产物经尿排除，仅有2%以原型排出；酰胺类局麻药主要在肝脏代谢，代谢产物经尿排除，仅有不到5%以原型排出。,局麻药的不良反应,毒性反应： 局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。,药物误注入血管,注药部位血供丰富,一次性用药超量,患者体质衰弱,毒性反应,局麻药毒性反应的原因,局麻药毒性反应的临床表现,中枢神经系统和心血管系统效应中枢神经系统较心血管系统更敏感,局麻药神经毒性反应,轻度毒性反应：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向 障碍等症状。 重度毒性反应：肌震颤、抽搐或惊厥，意识丧失,局麻药心脏毒性反应,主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌的抑制，发生心律失常，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至心搏骤停。早期心率增快、血压上升是中枢神经系统兴奋的结果,局麻药毒性反应的预防,一次用量不超过限量 注药前回抽无血，避免误入血管 根据病人情况或作用部位酌情减量 如无禁忌，加少量肾上腺素 用地西泮或巴比妥类药物作为麻醉前用药,局麻药毒性反应的治疗,立即停止用药，吸入氧气。 予安定0.1mg/kg肌注或静注。 如有抽搐惊厥发生，静注硫喷妥钠1-2mg/kg.也可用珀胆碱1mg/kg，行气管插管，人工通气。 低血压用麻黄碱或间羟胺等升压药,心率减慢静注阿托品 心跳呼吸停止, 立即行心肺脑复苏。,局麻药的过敏反应,罕见 使用少量局麻药后出现寻麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿等可危及病人生命。 发生过敏，立即静脉注射肾上腺素0.2-0.5mg，然后给予糖皮质激素、抗组胺药物等,局部麻醉方法,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,表面麻醉,将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，使其透过粘膜阻滞位于粘膜下的神经末梢，产生麻醉现象。常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术常用药物为1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因,表面麻醉,眼滴入法0.5%-1%丁卡因,表面麻醉,鼻涂敷法常用药物为1%-2%丁卡因,表面麻醉,尿道灌入法常用药物为1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因,表面麻醉,咽喉气管喷雾法常用药物为1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%-0.5%利多卡因,先在手术切口线一端进针注射局麻药形成皮丘，将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，形成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带，然后逐层向皮下组织、肌膜等注药,局部浸润麻醉,局部浸润麻醉的注意事项,注入的药液要有一定容量，在组织内形成张力，有利于药物扩散，加强麻醉效果， 如果用量过大，要降低局麻药浓度， 每次注药前要回抽，避免误注入血管内， 实质性脏器和脑髓不要注射。,区域阻滞,包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%-0.5%利多卡因,区域阻滞,腹股沟疝修补术区域阻滞,乳腺手术区域阻滞,区域阻滞,区域阻滞的优点,可以避免穿刺肿瘤组织不会因为阻滞肿胀而影响小病灶的寻找不会因为阻滞肿胀而影响手术野,区域麻醉的注意事项,注入的药液要有一定容量，加强麻醉效果， 如果用量过大，要降低局麻药浓度， 每次注药前要回抽，避免误注入血管内， 实质性脏器和脑髓不要注射。,神经阻滞,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受他支配的区域产生麻醉作用。,臂丛神经阻滞,臂丛主要有C5-8和T1脊神经的前支组成。阻滞臂丛一般常在肌间沟、锁骨上以及腋窝三处进行，其方法分别称为肌间沟径路、锁骨上径路以及腋窝径路。,臂丛神经阻滞,1_肌间沟径路2_锁骨上径路3_腋窝径路,1,2,3,颈丛神经阻滞,颈丛神经由C1-4脊神经组成，常用颈浅丛阻滞法,指（趾）神经阻滞,指（趾）神经阻滞可以在指根部或掌骨间进行适应症：手指（或脚趾）手术并发症：手指缺血坏死预防：局麻药中不加肾上腺素，注药量不能太多,指（趾）神经阻滞,指神经阻滞部位,趾神经阻滞部位,椎管内麻醉,定义与分类：局麻药注入硬膜外腔硬膜外阻滞局麻药注入蛛网膜下腔蛛网膜下腔阻滞,椎管内麻醉的基础是脊神经支配范围具有节段性,脊神经的解剖,椎管内麻醉对呼吸的影响,取决于阻滞平面的高度，尤其以运动神经被阻滞的范围更为重要，如果膈神经（C3-5）被阻滞，将导致通气不足或呼吸停止。,椎管内麻醉对循环的影响,椎管内麻醉可以阻滞交感神经，引起血管扩张，血压下降。低血压发生与麻醉平面、病人全身情况有关,椎管内麻醉对其他系统的影响,椎管内麻醉下迷走神经兴奋，易诱发恶心呕吐骶神经阻滞后易发生尿潴留,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞,蛛网膜下腔阻滞,定义：将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。,蛛网膜下腔阻滞,适应症：适用于2-3小时内的下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术,蛛网膜下腔阻滞,禁忌症： 1.中枢神经系统疾病 2.感染 3.脊柱疾病。4.急性失血性休克或其他休克5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.严重腰背疼痛患者。7.不合作的小儿及精神病患者。,蛛网膜下腔阻滞,药物:丁卡因布比卡因普鲁卡因,蛛网膜下腔阻滞,步骤1.体位2.穿刺部位的确定3.蛛网膜下腔穿刺4.注入局麻药,蛛网膜下腔阻滞,术中并发症 1.低血压2.恶心、呕吐3.呼吸抑制,蛛网膜下腔阻滞,术后并发症1.头痛2.尿潴留3.腰、背痛,硬膜外腔阻滞,定义：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。,硬膜外腔阻滞,适应症：适用于下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术,硬膜外腔阻滞,禁忌症： 1.中枢神经系统疾病 2.感染 3.脊柱疾病。4.急性失血性休克或其他休克5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.严重腰背疼痛患者。7.不合作的小儿及精神病患者。,硬膜外腔腔阻滞,药物选择：利多卡因布比卡因丁卡因普鲁卡因,硬膜外腔阻滞,步骤：1.体位 2.穿刺部位局部浸阻滞3.硬膜外腔穿刺置管4.注入局麻药,硬膜外腔阻滞,术中并发症：1.全身脊髓麻醉2.局麻药的毒性反应3.血压下降4.呼吸抑制5.恶心呕吐,硬膜外腔阻滞,术后并发症：1.神经损伤2.硬膜外血肿3.硬膜外脓肿4.脊髓前动脉综合症,椎管内麻醉步骤,骶管阻滞,思考题,引起毒性反应的常见原因有：A. 一次用量超过病人的耐量；B. 误注入血管内；C. 注药部位血供丰富，未酌情减量，D.局麻药药液内未加肾上腺素；E. 以上全是。,思考题,局麻药中毒的预防，哪一项准确？A.用药量不超过限量，用药个体化；B.注药前回抽无血；C.加入适量肾上腺素；D.给予麻醉前用药；E.以上全对。,思考题,局