拔牙术4-其它阻生齿及拔牙创的愈合

内容复习,1 什么是阻生齿？2 影响阻生齿拔除的解剖因素有哪些？3 阻生齿产生的原因是什么？4 下颌阻生齿拔出的适应症有哪些？5 如何从影像学上判断下颌神经管与阻生齿牙根的关系？6 阻生齿阻力有哪些？如何去除？7 阻生齿劈开时，骨凿的最佳位置在哪？8 劈牙失败的原因有哪些？,拔牙术4-其它阻生齿的拔除及拔牙创的愈合,泰山医学院口腔医学院,本节内容,掌握上颌尖牙阻生的原因、解剖位置、拔牙适应症、拔除方法；掌握拔牙创愈合的过程。熟悉上颌第三磨牙阻生的分类、解剖特点、拔除方法、拔牙的的适应症。熟悉外科动力系统在拔牙术中的应用。了解上颌骨解剖；了解上颌窦的解剖。,二、上颌阻生第三磨牙拔除术,（一）分 类,根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系：根据8在骨内的深度（萌出程度）（Pell、Gregory分类）低位（A）；中位（B）；高位（C）与上颌窦的关系(牙与上颌窦底的距离2mm以上)：与窦接近（SA）； 不与窦接近(NSA)根据阻生牙与牙弓之间的关系：颊侧、舌侧、正中错位。,（二）适应症,1 牙夲身龋坏2 与邻牙间有食物嵌塞3 无对牙且下垂4 部分萌出，反复发生冠周炎5 咬颊或摩擦颊粘膜6 有囊肿形成7 妨碍下颌冠突运动8 压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛9 妨碍义齿的制作或戴入完全埋于骨内且无症状者可不予拔除,上颌第三磨牙阻生齿,上颌第三磨牙阻生的位置 垂直位占63% 远中阻生25% 近中阻生12%颊侧错位、颊向阻生及二者兼之,（三） 拔除方法：,与下颌不同点：1 视野差；难以直视；操作不便 拔除时需要半张口，以获得较大的视野；观察时需要使用口镜。2 上颌结节区骨质疏松；去骨方便，可以使用梃子去骨；尽量不使用凿子。以近中牙槽间隔或近中腭侧骨板为支点，远中挺出。3 上颌8与上颌窦相近 杜绝使用暴力，绝不能以劈牙去除骨阻力，操作需耐心细致；注意使用X线片 4 黏膜瓣的选择以颊侧近远中切口的角型瓣。,三、上颌阻生尖牙拔除术是第三类常见的阻生齿,上颌阻生尖牙拔除术,（一）阻生的原因1 发育和萌出过程的影响位于乳牙的舌腭侧牙根的发育推动力较弱牙萌出的路线较长是前牙当中最后萌出的2 解剖因素的影响牙冠位于乳尖牙的腭侧，腭侧的骨密度及黏膜的韧度较大，阻力大。萌出间隙不足 萌出晚；乳尖牙近远中径小，前磨牙间隙调整不足,上颌阻生尖牙拔除术,（二）上颌阻生尖牙的分类第类 位于腭侧 呈水平位、垂直位或半垂直位第类 位于唇侧 呈水平位、垂直位或半垂直位第类 位于唇、腭侧 呈不规则为第类 位于牙槽突、多为垂直位；在侧切牙和第一前磨牙之间第类 无牙合的阻生尖牙,上颌阻生尖牙拔除术,上颌阻生尖牙拔除方法1 首先要准确确定位置 位于腭侧、唇侧；水平、垂直、倾斜； 与邻牙的关系、上颌窦的关系、鼻底的关系。X线、咬合片、cbct等辅助方法查体及手感,上颌阻生尖牙拔除术,2 在类阻生尖牙中 局麻显效后，切口自患侧中切牙至第二前磨牙的远中并沿腭中线向后延伸1.5cm，距龈缘5mm翻瓣显露术区去骨 骨凿、额眉凿，显露至牙颈部或外形高点处牙钳拔除、牙挺挺出或分牙、分根去除。清理检查牙槽窝、缝合龈瓣。加压包扎,上颌阻生尖牙拔除术,3 类阻生尖牙切口采用唇侧开窗，梯形瓣或者弧形切口其它步骤同24 牙根牙冠位于两侧者尽量一侧开口，实在不行可两侧开口,四、上颌前部埋伏额外牙拔除术,定位是关键、偏于腭侧较多,第三节 拔牙创的愈合,拔牙创的愈合在大量的动物实验和人体试验的基础上进行观察和研究，得出了重要的实验结果。大题上分为5步,（一） 血凝块形成,拔牙后牙龈、牙槽窝出血，15min-30min后，形成血凝块封闭创口。 保护、防止感染、促进愈合-PRP(血小板凝集因子) PRP 是1984 年最早从人的血液中提取出来并被发现 PRP 中富含多种生长因子 1997 年PRP 首次被应用于口腔临床研究中并取得了良好报道。富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是新近提出的区别于传统富血小板血浆（plateletrich plasma，PRP）技术的富血小板生物材料，于2001年由 Choukroun等所提出，因此又称为Cho-ukroun s PRF Choukroun s PRF 技术是一种操作简单 成本低廉的技术，被称为第 2 代的血小板浓缩物。,（一） 血凝块形成,PRF 具有良好的促进软硬组织再生的能力，PRF 能够缓慢持续的释放关键因子至少1周，例如转化生长因子（trans-forming growth factor，TGF）- 1、 血小板源性生长因子（platelet -derived growth factor，PDGF）-AB 、血管内皮生长因子（vascular endothelis growthfactor，VEGF）和基质糖蛋白（血小板反应素-1）也就是说 PRF在作用过程中能够刺激其周围环境相当长的时间，因此这种天然的纤维蛋白生物材料能够在促进损伤愈合方面提供巨大的潜能。 Dohan等通过定量计算PRF析出液中的5 种重要的免疫因子，其中包括3 种促炎细胞因子如白细胞介素 -1、IL-6 、肿瘤坏死因子、抑炎细胞因子如 IL-4 和血管生成促进因子如VEGF，认为 PRF 中的白细胞可能通过分泌细胞因子作用于止血和炎症反应过程 。现在临床应用得到第三代-Pgfs,如果血凝块不能还好的形成，则有一系列的问题出现，疼痛、感染、愈合慢等。,（二）血块机化、肉芽组织形成,拔牙后数小时，牙龈收缩；24h后成纤维细胞长入 邻近的血管内皮细胞增殖，形成血管芽；1w后有肉芽组织形成，逐渐代替血凝块。 牙槽突出现破骨细胞。,（三） 结缔组织和上皮组织替代肉芽组织,拔牙后34d，成熟结缔组织替代肉芽组织，20d左右基本完成。 术后56d形成新骨。不成熟的纤维状骨逐渐充填骨腔，牙槽骨边缘的尖锐骨突开始吸收，牙槽高度逐渐变低。从窝底及窝壁逐渐形成。 拔牙后34d向血凝块表面爬行，上皮组织生长至2435d仍未完成。,（四） 原始纤维样骨替代结缔组织,大约38d，拔牙窝2/3被纤维样骨充填。3个月才能完全形成骨组织。 这种纤维性骨组织密度比较低，X线表现为透射影，但在临床操作中可以肉眼看到或者用器械感觉到。,（五） 牙槽突功能重建,3-6个月牙槽窝骨质才完全完成重建，形成正常的骨组织。 其中很多变化时交替进行的。炎症、创伤、唾液都可能影响血凝块的形成，从而影响愈合。拔牙钳对颌骨的创伤最小，梃子次之，掀粘膜瓣加重骨吸收。,拔牙创的愈合,拔牙创的改建可影响牙槽突的高度和宽度；一般颊侧骨板薄，改建活跃程度大于舌侧。如何保持拔牙后牙槽突的宽度和高度及牙龈形态对口腔种植影响较大，也是现在口腔牙槽外科研究的重点之一。口腔种植美学就是关于牙龈的改建和重建研究的重要分支学科。牙邻间隙高度大于5mm牙龈就难于恢复。,第四节 上颌窦,原始上颌窦在胚胎第2022周由原始筛漏斗底部扩展而成，上颌窦位于钩突和中鼻道外侧壁的外侧，窦腔与眼眶之间的骨板最薄，且骨化较晚；窦口位于上颌窦的顶部(壁)，随胎龄增长，”钩突角”变小.向外下的筛漏斗渐近水平位；出生时，上颌窦大小约3.05.06.5mm.窦内粘膜上皮细胞呈立方形或矮柱状，其纤毛稀疏，固有膜增厚、疏松，内含极少量血管和腺体。,上颌窦位于上颌骨内，开口于中鼻道。是一个由多个骨壁、四角锥形的空腔，由0.3-0.8mm厚的上颌窦粘膜衬里。有的上颌窦为两个或多个骨性分隔。 中国人上颌窦腔大小 ：长34mm宽23mm 高33mm,上颌窦形似底朝下的锥状，上颌第一磨牙根尖距上颌窦下壁最近，上颌第二磨牙次之，上颌第三磨牙及第二前磨牙稍远些。上颌磨牙区的骨形态可参考X线确认上颌窦形似底朝下的锥状，上颌第一磨牙根尖距上颌窦下壁最近，上颌第二磨牙次之，上颌第三磨牙及第二前磨牙稍远些。,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,历史 1926 Winter提出阻生第三磨牙的去阻力拔出1933 pell提出少量去骨，牙劈开分块拔出，及经典的凿骨劈冠法1958年 kilpatric首次把涡轮钻应用于拔牙种植机超声骨刀90年代 外科动力系统应用于拔牙,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,一 应用于外科动力系统的设备1外科动力设备-手机气动 顶部不能有气体喷入伤口；冷水可柱状喷入钻 头上 ，保证切割部位的冷却即可。电动,共同特点,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,目前临床上常用的为气动外科切割手机： 冷水柱状喷到切割钻上；气体向四周散开 手机头呈45仰角，适合深部操作 头部体积更小，保证了较好的视野 可以与普通手机端口连接，便于应用。 有较长柄的切割裂钻配合使用，提高了切割效率，缩短了临床操作时间，减少了手术创伤。,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,2颊拉钩可以更好的暴露视野 柄较宽、易固位、阻挡软组织可以更好的保护软组织 不易损伤口角、阻挡钻头对软组织的损伤便于操作，减轻术者疲劳3 分离器骨膜分离器 置于骨面与黏膜之间，黏膜不易撕裂，可以完整的翻起黏膜瓣选择：一头窄而锐用于掀瓣；一头宽而钝用于牵拉和保护,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,4 金属吸唾器可用来牵拉组织头较小，可以深入牙槽窝内部吸力较大时，可以清除牙碎片和牙根，减少创伤和器械更换频率5 橡胶咬合垫保持张口度避免疲劳和减轻关节不适感,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,二 利用外科动力系统拔牙的步骤1 切口 龈缘的连续切口，位置比较低的上颌第三磨牙可采用三角瓣。2 翻瓣 骨膜分离器翻瓣、固定，防止滑动、保护软组织，助手吸唾、血液。3 去骨 覆盖牙冠的骨质去除。4 增隙 下颌牙在颊侧和远中磨出槽沟，切割与牙体长轴方向一致；深度达根分叉，无损伤下颌神经管。上颌前部应先拍CT。去骨时要注意邻近组织。5 分牙 根冠分离、三段分离、牙根分离、块状分离等。,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,三 各类牙齿的拔除方法单根牙的拔除 冠根分离 近牙颈部处牙根一分为二；可分别取出；主要使用牙挺；根较小时，可去除周围骨质取出；较小的根也可吸出。上颌磨牙 合面根据近远中颊侧和腭侧进行Y型分割，分别挺出，插入牙挺时要到沟槽底部；切割至根分叉即可。也可去除牙冠进行分根。,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,下颌磨牙 沿颊、舌方向切割，分为近远中两根，分别挺出。深度要达根分叉处。前牙区阻生牙 多不需分牙，牙颈部去骨后牙挺深入到牙齿直径2/3，以冠根分离后分别取出。如牙冠阻力较大，可把牙冠分开后再取出。也可分为三段取出。,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,下颌阻生牙胚 暴露牙冠1/2，在牙冠的远中及颊侧去骨磨出沟槽，用钻从牙胚的中央对牙胚行舌颊侧的切割。牙挺分为颊舌两瓣后挺出，如有阻力继续切割。下颌第三磨牙近中阻生 解除近中邻牙阻力。近中部分拔除后，远中部分相对就简单了。下颌第三磨牙远中阻生 重点解除远中阻力,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,下颌第三磨牙远中阻生 如为单根牙，远中牙颈部磨开，牙分为近中的牙根和远中的牙冠，远中牙冠去除，近中牙根远中挺出。 垂直阻生患牙，近中阻力大且视野不清，远中部分去除，利用远中空间拔除近中部分拔除。水平阻生患牙 去除骨阻力后，暴露牙体的近远中长轴，进行分牙，可为三段，中间部分先取出，远中牙根再分开，分别取出；最后取出近中部分。上颌阻生第三磨牙 去除近中阻力后，远中挺出。,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,总结先进行查体及X线检查确定患牙的位置及周围组织关系分析阻力产生的部位及原因；考虑去除需要的方法及并发症准备足够的器械和设备根据术中情况进行具体的去阻力方法，手术方案及时调整,第五节 外科动力系统在拔牙术中的应用,软组织保护