肺真菌病诊治.ppt

肺真菌病的诊治进展 Sunny兔莲花2016 07 15 肺真菌病的诊治进展 流行病学真菌的种类和形态相关名词和术语侵袭性肺真菌病肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉病 ABPA 曲菌球肺隐球菌病肺孢子菌病面临的挑战和应对 中华医学杂志2003 83 5 病例来源 北京协和医院感染科134例SFI 我国真菌感染发病情况变化趋势 发病例数 中华医学杂志2003 83 5 75 18 28 28 真菌有哪些种类 霉菌 mold 组织内 培养基中均呈菌丝型生长如曲霉属 毛霉属 属接合菌 酵母菌 yeasts 以芽殖为主 多数为单细胞的一类真菌 在组织和培养基内均为芽生孢子 一般无菌丝如念珠菌 假丝酵母 就是说它有时候有假菌丝 属 隐球菌属 球拟酵母属 丝孢酵母属双相型真菌 dimorphicfungus 同一真菌在不同环境条件下 生长成酵母状或菌丝体状两种形态 这种形态可随条件改变而相互变更 大多数为病原性真菌如组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌等 霉菌 酵母菌 双相真菌 组织胞浆菌 37 C 酵母相 27 C 菌丝相 主要致病性下呼吸道真菌种类 最常见的致病真菌 念珠菌 曲霉 深部真菌感染 指真菌侵入内脏 血液 黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染 浅部真菌感染 指真菌仅侵犯表皮的角质层 毛发和甲板 致病性真菌 传染性真菌 属原发性病原菌 常导致原发性外源性真菌感染 可侵袭免疫功能正常宿主 免疫功能缺陷的患者易致全身播散 病原性真菌主要有组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 足癣菌和孢子丝菌等 条件致病性真菌 机会性真菌 多为腐生菌或植物致病菌 对人体的病原性弱 但在宿主存在真菌感染的易患因素时 会导致深部真菌感染 但临床上也可见到无明确宿主因素的病例 如念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 毛霉和青霉属 根霉属 犁头霉属 镰刀霉及肺孢子菌等 侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯 非寄生 过敏或毒素中毒 肺或支气管引起的急 慢性组织病理损害所导致的临床疾病 肺真菌病真菌引起的肺部疾病 主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变 广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔 虽然常与肺部真菌感染混用 但由于存在隐匿性感染 故感染不同于发病 作为疾病状态 肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格 侵袭性肺真菌病的诊断 侵袭性肺真菌病的诊断 宿主因素 1 外周血WBC10d 2 体温 38 或 36 并伴有下列情况之一 此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少 10d 此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染史 AIDS患者 存在移植物抗宿主病 持续应用糖皮质激素 简称激素 3周以上 有慢性基础疾病 创伤 大手术 长期住lCU 长时间机械通气 体内留置导管 全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等 任何1项 侵袭性肺真菌病的诊断 临床特征 1 主要特征 侵袭性肺曲霉病 感染早期胸部x线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影 病灶周围可出现晕轮征 发病10 15d后 肺实变区液化 坏死 胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎 胸部CT检查可见毛玻璃样肺间质浸润 伴有低氧血症 2 次要特征 持续发热 96h 经积极的抗生素治疗无效 具有肺部感染的症状及体征 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛和呼吸困难及肺部哕音或胸膜摩擦音等体征 影像学检查可见除主要临床特征之外的 新的非特异性肺部浸润影 侵袭性肺真菌病的诊断 微生物学检查 1 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝 且培养连续 2次分离到同种真菌 2 支气管肺泡灌洗液 BALFl经直接镜检发现菌丝 真菌培养阳性 3 合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌 4 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果 5 血清1 3一B D一葡聚糖抗原检测 G试验 连续2次阳性 表2 6 血清半乳甘露聚糖抗原检测 GM试验 连续2次阳性 侵袭性肺真菌病的诊断 组织病理学 1 霉菌 肺组织标本检出菌丝或球形体 并发现伴有相应的肺组织损害 肺组织标本 胸腔积液或血液霉菌培养阳性 2 酵母菌 肺组织标本检出酵母菌和 或 假菌丝 肺组织标本 胸腔积液或血液酵母菌培养阳性 或经镜检发现隐球菌 3 孢子菌 肺组织标本 痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 侵袭性肺真菌病的诊断 G试验和GM试验的诊断意义 侵袭性肺真菌的分级诊断 宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊 临床诊断 拟诊 无菌标本 肺组织 胸腔积液或血液 临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防 确诊治疗 侵袭性肺真菌病的防治策略 多烯类 二性霉素B 抗菌谱广 效力强 对除土曲菌 放线菌外所有真菌均有效 是治疗毛霉菌感染的唯一药物 不良反应严重 肾毒性大 两性霉素B脂质体的不良反应明显减少 卡泊芬净 米卡芬净 抗菌谱广 对曲霉 念珠菌 包括光滑 克柔 等大多数致病真菌均有效 但对毛霉 隐球菌无效 第一代 克霉唑 局部用 第二代 咪康唑 酮康唑 益康唑 第三代 氟康唑 抗菌谱窄 酵母菌以外真菌无效 其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳 对克柔 光滑效果差 耐受性好 毒性低 可穿透血脑屏障 伊曲康唑 包括念珠菌属 曲霉 隐球菌和组织胞浆菌等致病真蘸 对镰刀霉活性较低 对毛霉感染无效 第四代 伏立康唑 同伊曲康唑 局部用 棘白菌素类 抗真菌药物的分类 三唑类 嘧啶类 5 氟胞嘧啶 对念珠菌 包括非白念 隐球菌有良好作用 其他真菌则多耐药 单独使用易耐药 常与两性霉素B联合用药 各种药物的抗真菌谱比较 真菌 两性霉素B 氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑雷夫康唑卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净 肺曲霉菌病 临床分型 1 寄生型 包括肺曲霉球 寄生性支气管曲霉病 以前者最常见 曲霉球通常发生在已经存在的肺空洞病变内 如肺结核空洞 支气管扩张 肺囊肿 癌性空洞 强直性脊柱炎和结节病等所致肺纤维空洞等 2 过敏型 包括变态反应性支气管肺曲霉病 ABPA 外源性过敏性肺泡炎或称过敏性肺炎 支气管哮喘 3 侵袭型 包括曲霉性气管支气管炎 进一步可区分阻塞性 坏死溃疡性 假膜性等 急性和慢性侵袭性肺曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 CNPA 肺曲霉菌病 临床症状 1 寄生型 最常见的是咯血 从少量到大量不等 可有慢性咳嗽 偶有体重减轻 2 过敏型 急性期有顽固性喘息 发热 咳嗽 咳黏稠或脓性痰 慢性期为肺纤维化和支气管扩张 3 侵袭型 多见于粒细胞确乏或其它各种高危因素的患者 呈急性肺炎症状 可以迅速进展至呼吸衰竭 咯血是不同于细菌性肺炎的有诊断参考价值的症状 急性侵袭型肺曲霉菌病的影像学特点 胸部CT变化0 5天 典型表现为炎症阴影 周围呈现薄雾状渗出 晕影或称晕轮征 病灶周围出血所致 5 10天 炎症病灶出现气腔实变 可见支气管充气症 10 20天 可见病灶呈半月形透光区 空气半月征 肺栓塞和凝固性坏死所致 进一步可变为完整的坏死空洞 多为单发性 亦可呈多发性 病变大小不一 分布无明显特征 Caillotetal JClinOncol2001 19 253 9 变态反应性支气管肺曲霉病 ABPA ABPA ABPA ABPA 肺曲菌球 曲菌球 影像学特点 多表现为双侧多发性病变 亦可为单侧或局限于某一肺叶 其表现类型多种多样 1 孤立性块影 直径约2 7cm 2 单发或多发结节影 3 单发或多发班片状影 约10 患者有空洞形成 常为继发性肺隐球菌病 4 弥漫性粟粒状阴影 5 急性间质肺炎型 此型少见 肺隐球菌病 肺隐球菌病的CT表现 肺结节 肿块 最常见的表现多发边界清晰 轮廓光滑 直径多在5 30mm之间 分布以胸膜下 肺外带及肺下叶较常见 多数结节和 或 肿块周边有磨玻璃样影 晕征少数可呈分叶状 一般无毛刺及血管束集中征 以多发结节为主要表现的病灶 在疾病进程中有融合成团的趋势 肺隐球菌病的CT表现 肺孢子菌病 肺孢子菌病