临床营养学（重点）

临床营养学第一章 医院膳食一、医院膳食包括：基本膳食、治疗膳食、辅助膳食。其中，基本膳食包括：普通膳食、软饭、半流质、流质。治疗膳食包括：高蛋白膳食、低蛋白膳食、少渣膳食、糖尿病膳食等。二、普通膳食的特点：1、基本同健康人膳食。2、一日三餐，每餐间隔 4 个小时。3、膳食结构和烹饪基本按照“中国居民膳食指南”的原则。适用对象：1、体温正常，咀嚼和吞咽功能正常，消化机能基本正常的病人。2、所患疾病及治疗对膳食无特殊要求的病人。3、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、老年科等病人部分可使用。膳食原则和要求：1、膳食配制按照平衡膳食原则，做到食物选择多样化。2、每日提供的总能量、蛋白质和其他主要营养素按照成年人轻体力劳动的参考摄入量制订。总能量 921010880kJ（22002600kcal） ，蛋白质 6678g（占总能量 12%） ，脂肪 6072g（占总能量 25%)，碳水化合物 300350g（占总能量 55%） 。3、三餐：早餐 25%30%，午餐 40%，晚餐 30%35%。4、折合成食物：全天然谷薯类 400g，蔬菜 500g，肉蛋类 150g，牛奶 250ml（或豆浆 400ml） ，烹调油 2 汤匙（20g） 。 （均以生食重量计）5、将食物分为谷薯类、肉蛋禽类、鱼虾贝类、绿叶蔬菜类、根茎类、奶类、豆类及制品类，油类等，在同类食物中有多种选择，其中每日蔬菜不应少于 300g。黄绿色蔬菜应>50%。制订周食谱可以做到食物多样化，基本可满足各种营养素的供给。6、食物烹调应按照清淡少盐，少用油煎炸、熏烤等方法，做到色、香、味、形俱全，以利保护或刺激食欲。7、食物加工应尽量减少营养素的流失。住院病人不宜选择和不宜经常选择的食物：油条、油饼、糯米、辣椒、肥肉、内脏类、奶油、黄油、刺激性调味品等。应注意的问题：1、食谱制订和制作要照顾民族风俗、地域习惯的特殊性。2、了解患者的食物过敏史（如海产品中的鱼、虾、螃蟹，干菜中的黄花菜等） 。3、应选择最常用食物和百姓知晓的食物，新资源食物应用要慎重。4、注意成本核算。5、医院普食与家庭膳食的区别在于前者是按照平衡膳食原则，以预防慢性疾病为指导而制订的。6、应对住院病人进行合理营养与健康的宣教，病人康复出院时，应有营养指导意见或出院营养医嘱，使病人在住院期间，学到合理营养的知识，直观了解科学配膳的实例。尤其是执行选餐制的医院更应将营养知识宣教列入工作常规。三、软饭的特点：质软、容易咀嚼、易消化的膳食，常作为半流质到普通饭的过渡膳食，每日供应三餐或五餐。适用对象：1、咀嚼或吞咽不利者。2、小儿、老年人、产妇。3、低热、食欲差、胃肠功能差。4、手术恢复期。膳食原则和要求：1、基本同普食。2、食物加工要细、软、烂。3、不宜选粗纤维多的蔬菜和富含肌腱、软骨的肉类。4、鱼类要剔去刺骨。5、烹制要清淡少盐。6、主食以发酵面食为主。7、长期采用软饭的病人因蔬菜在切碎、蒸煮过程中水溶性维生素和矿物质损失较多，应注意补充。四、半流质的特点：是干稀搭配、易咀嚼吞咽、易消化的膳食，为流质到软饭或普通饭的过渡膳食。一日 56 餐，其中23 餐为加餐。适用对象：1、食欲差、咀嚼、吞咽不便者；2、发热、胃肠道炎性疾病、手术后恢复期患者；3、儿科、妇产科、老年病房的普食也可按其特点配置，其原则为平衡膳食，能量和营养成分同普食。膳食原则和要求：1、全日提供总能量在 50205860kJ（12001400kcal/d）左右。蛋白质 4553g（15%） ，脂肪 3339g（25%） ，碳水化合物 180200g（60%） 。2、折合成食物：谷薯类 150200g，蔬菜 300g，肉蛋类 150125g，牛奶 250ml（豆浆 300ml） ，植物油 20g。3、每日供给56 餐，其中两餐之间为加餐，能量分配为早餐 25%，加餐 5%，午餐 35%，加餐 5%，晚餐 30%。4、各种食物皆应细，软碎，易咀嚼，易吞咽。5、选择含粗纤维少或肌腱少的食物。6、干稀搭配或半固体食物。7、加餐食物的总容量为 300ml左右。8、腹部手术后禁食胀气食物，如牛奶、过甜食物、豆类。9、禁食硬果类和刺激性食物、辛辣调味品。五、流质的特点：为液体状食物或在口腔可融化为液体的食物。能量低，必需营养素不足，只能短期（12 天）使用。适用对象：1、高热、食欲差，咀嚼、吞咽极度困难者。2、急性炎性胃肠道疾病、恶心、呕吐者。3、体质重度虚弱者、大手术后的第一次进食。膳食原则和要求：1、所用食物皆需制成液体或进口即能融化成液体。2、营养成分：蛋白质2030g，脂肪 30g，碳水化合物 130g，维生素和矿物质均不足，总能量约 4180kJ/d（1000kcal/d）左右。3、每日供应 67餐，每次容量 250ml，每日总量 2000ml 左右。4、食物避免过咸或过甜。5、根据病情不同，调整流食的内容，如腹部手术后禁用胀气的食物，口腔手术用稠流食，咽喉部手术用冷流食，胰腺炎患者用无油清流食。六、高蛋白膳食的特点：在能量供给充足的基础上，提高每日膳食中蛋白质的含量。一般按 1.22g/（kgd） ，或蛋白质的量占总能量的 15%20%。适用对象 ：1、各种原因引起的营养不良、贫血和低蛋白血症。2、代谢亢进性疾病和慢性消耗性疾病，如甲状腺功能亢进、烧伤、结核病、神经性厌食、精神抑郁症、肿瘤等。3、重度感染性疾病，如肺炎、伤寒、重度创伤、脓毒血症后。4、大手术前后。膳食原则和要求：1、在能量供给充足的基础上，增加膳食中的蛋白质比例，但以不超过总能量的 20%为宜，每日总量要在 90120g，其中优质蛋白质占 1/22/3。2、对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白质丰富的食物。对食欲差或重度营养不良患者可采用高蛋白配方肠内制剂。3、原则上一日三餐，食欲差、儿童、老年人、胃肠功能差等可增加餐次。4、适当增加含钙丰富的食物。5、食物选择要多样化，制作要清淡，注意色香味。6、能量估算与实际需要，以及病人的接受程度往往有差距，要逐步增加，或以营养评价指标的变化为依据进行调整。应注意的问题：1、制订饮食计划前要全面了解病史、饮食习惯、民族风俗。2、碳水化合物占总能量不低于 50%，才能保证蛋白质充分吸收利用，蛋白质不宜过高，>20%时，吸收利用率反而下降。3、对于老年人、胃肠功能差和营养不良病程较长的病人，增加蛋白质要多次少量，循序渐进，并注意观察肾功能。4、久禁食、食管疾病、神经性厌食、儿科疾病等病人，因长期处于饥饿或半饥饿状态，不宜立即供给高蛋白饮食，应从低蛋白流食开始，每次 200300ml。一日56 次，适应 23 天后，逐步增加。5、选择畜肉类注意同时增加的脂肪量，以鱼虾禽类和大豆类为宜。6、必要时，对病人做营养状况对比评价。7、适量增加钙的摄入量。8、注意与经治医生、家属和病人的沟通，作好营养宣教和指导。七、低蛋白膳食的特点：控制膳食中的蛋白质含量，以减少体内含氮代谢产物积聚，减轻肝、肾负担，在控制蛋白质摄入量的前提下，提供充足的能量、优质蛋白质和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的肝肾功能损伤情况，决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在 2040g。适用对象：1、肾脏疾病：急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合症、尿毒症。2、肝脏疾病：肝昏迷前期、肝性脑病、肝昏迷。膳食原则：根据肝、肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。1、每日膳食中的能量应供给充足，碳水化合物不低于 55%，必要时可采用纯淀粉食品及水果增加能量。2、肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、大豆蛋白、瘦肉、鱼虾，为保证能量供应可适量采用麦淀粉来代替部分主食。3、肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。4、维生素、无机盐等营养素应充分供给。5、增加膳食纤维摄入量，减少肠道氨类物质吸收或增加氨类物质排出，制做方法要细、软、烂，预防上消化道出血。6、观察指标：肝功能、肾功能。7、注意对厨师、病人和家属的指导。八、低盐膳食的特点：通过调整膳食中的钠盐摄入量来纠正水、钠潴留以维持机体水、电解质的平衡。全日食盐总摄入量控制在 15g。适用对象：高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠毒血症，各种原因引起的水、钠潴留患者。膳食原则：1、食盐量以克为单位计算，限制每日膳食中的含盐量在 15g。2、根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量。如水肿明显者 1g/d，一般高血压 5g/d。3、此类膳食的用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入，食盐应分配在三餐中，不可集中食用。4、已明确含盐量的食物先计算后承重配制，其他营养素按正常需要。食物选择：1、可用食物：除限用食物以外，其他食物皆可食用。2、不用和少用含钠高的食物：油饼、咸大饼、油条、咸豆干、咸花卷、咸面包、咸饼干、咸蛋、咸肉、火腿、酱鸭、板鸭、皮蛋、香肠、红肠、咸菜、酱菜和一切盐腌食物，及其他含盐量不明的含盐食物和调味品。九、无盐膳食的特点：在食物选择和烹调加工过程中不用食盐、酱油和其他含钠盐调味品，全日食物总含钠量不超过1000mg。适用对象：同低盐膳食的病情严重者。 膳食原则：1、一般只能短期使用。2、使用期间观察患者血钠情况，以防止出现低钠血症。3、在膳食配制过程中禁用食盐和含盐调味品，禁用盐腌食品。4、必要时可用钠盐酱油代替食盐。5、计算全天食物的含钠量，包括水。必要时，食物加工用蒸馏水。食物选择：1、可用食物：除了禁用食物外，其他食品可根据患者的进食情况进行调配。2、不用食物：食盐、油条、油饼、咸大饼、咸花卷、咸蛋、皮蛋、酱豆腐干、咸菜、酱小菜、泡菜、酱油、咸饼干和含食盐的调味品，及一切腌制品。十、低钠膳食的特点：本膳食的含钠量在 700mg 以下，病情严重者控制在 500mg 以下。此膳食需在临床严密监测下短期使用。使用对象：同低盐膳食的病情更严重者。膳食原则：1、除禁用食盐和含盐调味品外，还禁用含钠高的食物等。2、每日计算膳食的含钠量。3、参照食物的含钠量选用含钠低的食物。4、使用期间密切观察血钠情况，注意防止低钠血症。食物选择：除参照低盐、无盐膳食外，皮蛋、海产品等含钠高的食物和调味料、含碱的馒头糕点、刺激性调味品皆应禁用。十一、低脂膳食的特点：控制膳食中脂肪的摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患，根据患者病情不同，脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可以分为：一般限制、中等限制和严格限制。适用对象：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖。膳食原则：1、食物配制以清淡的平衡膳食为原则。2、脂肪：（1）轻度限制：占总能量的 25%以下（50g 以下） ，要定期计算膳食的脂肪总量。 （2）中度限制：脂肪占总能量的20%以下，脂肪总量控制在 30g 以下。 （3）严格限制：脂肪摄入量在 15g 以下，如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。3、限制烹调油。4、烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。食物选择：1、可用食物：米、面粉、面条、小米、豆腐、豆浆、各种蔬菜、低脂奶、脱脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海蜇、兔子肉。2、少用和不用食物：鸡蛋、肥肉、全脂奶、畜肉、花生、核桃及其他油炸食品，奶油糕点和其他含脂肪高的食物。十二、低胆固醇膳食的特点：在低脂膳食的前提下，控制每日膳食中的胆固醇含量在 300mg 以下。适用对象：高血压、冠心病、胆结石、高脂血症、痛风。膳食原则：1、控制总能量的摄入，使其体重控制在适宜范围内。2、控制脂肪总量，在低脂肪总量，在低脂肪膳食的基础上，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。3、烹调用油，多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂，有助于调整血脂。4、多用香菇、木耳、海带、豆制品、燕麦、荞麦、魔芋等有助于调节血脂的食物。5、适当增加膳食纤维的摄入量，有利于降低血胆固醇。食物选择：1、可用食物：各种谷类，低脂奶、去脂的禽肉、瘦肉、鱼、虾、兔子肉、水果、豆制品、各种绿叶蔬菜。2、少用和不用食物：油条、油饼、油酥点心、全脂奶、肥肉、牛羊肉、肥禽、蟹黄，脑、肝、肾等动物内脏、动物油及其他含脂肪高的食品，鱿鱼、乌贼鱼等含胆固醇高的食物。十三、少渣膳食的特点：本膳食需要限制膳食中的粗纤维，包括植物纤维、肌肉和结缔组织，其目的是减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。适用对象：咽喉部疾病、食管狭窄、食管炎、食管静脉曲张及消化道手术；结肠过敏、腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肠结核、肠道肿瘤、消化道出血。膳食原则：1、食物制做要细软烂，蔬菜去粗纤维后制成泥状。2、同时给以低脂膳食。3、主食宜用白米、白面等细粮。4、禁用刺激性食物和调味品。少量多餐、根据病情可采用少渣半流或少渣软饭。食物选择：1、可用食物：烂饭、粥、小馒头、白面包、软面条、鱼虾肉泥、豆浆、豆腐、豆腐脑、鲜奶、酸奶、奶酪、胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、水果泥、蛋糕、饼干、藕粉等。2、忌用食物：各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多膳食纤维的蔬菜水果，如：芹菜、韭菜、豆芽、菠萝、菠菜等。十四、高纤维膳食的特点：增加膳食中膳食纤维，一日膳食中的膳食纤维总量应不低于 30g。适用对象：功能性便秘、肛门手术后恢复期、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、高脂血症、慢性胰腺炎、痛风、胆囊炎、胆结石。膳食原则：1、在普通膳食基础上，增加含膳食纤维丰富的食物。2、多饮水，每日饮水 2000ml 以上，空腹可饮用淡盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。3、如膳食中增加膳食纤维有困难时，也可在条件许可下采用膳食纤维制剂。食物选择：1、可用食物：玉米、玉米渣、糙米、全麦面包、甘薯、各种豆类、绿叶蔬菜类，如芹菜、韭菜、菠菜、油菜、油麦菜、芥蓝等，豆芽、笋、萝卜、香菇、海带、琼脂、魔芋、果胶等。2、少用和不用食物：辛辣食品，过于精细的食品。十五、糖尿病膳食的应用目的：通过饮食控制和调节，控制体重，减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛负担；控制血糖、血脂，预防和延缓并发症的发生；提高患者生活质量。适用对象：各种类型的糖尿病，糖耐量低减。膳食原则：1、能量：应根据年龄、性别、身高、体重、血糖，及有无并发症等情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算总能量，总能量应能维持理想体重底限为宜。2、碳水化合物供给量：宜占总能量的 50%60%，以复合碳水化合物为主。3、脂肪：占总能量的20%25%，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为 1：1：0.8，胆固醇小于 300mg。4、蛋白质：宜占总能量的 12%18%，成人按 1g/（kgd） ，营养不良者，按 1.21.5/（kgd）供给，动物蛋白和大豆蛋白应不低于总蛋白的 30%。5、增加膳食纤维丰富的食物，特别是可溶性膳食纤维。每日膳食纤维的总摄入量应在 20g 以上。6、选择富含维生素和无机盐的食物，特别是富含维生素 B 族和维生素 E，钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素的食物。7、食盐：1.0。临床意义：1、持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足，白蛋白可以维持正常。如果白蛋白下降说明摄入量不足已持续较长时间，机体通过肌肉蛋白质分解，释放氨基酸，提供合成白蛋白的需要，当这种调节功能减弱时，发生血清白蛋白下降，是评价慢性蛋白质营养不良的可靠指标。4、临床观察营养治疗的效果，短期内也不能以血清白蛋白作为依据。5、水肿是白蛋白严重不足的表现。6、白蛋白不足，易发生并发症、伤口愈合不良、免疫功能低下，影响预后。八、前白蛋白：又称甲状腺素结合蛋白，正常值为 250500mg/L。临床意义：1、前白蛋白是一种载体蛋白，半衰期是 1.9天，反映急性蛋白质缺乏，临床应用比蛋白敏感，因蛋白质不足而降低要早于白蛋白，营养改善而回升也早于白蛋白。九、运铁蛋白：又叫转铁蛋白是一种能结合三价铁的糖蛋白，1mg 运铁蛋白能结合 1.25mg 铁。在肝脏合成，分布在血浆、细胞外液、淋巴液和脑脊液。运铁蛋白在需要铁的组织处将铁释放，其自身结构不变，是铁的转运和传递者，反映血红蛋白生成和铁代谢的指标。临床意义：1、半衰期 8 天，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化。2、能较快反映营养治疗的效果。3、判断标准：轻度缺乏：1.52.0g/L；中度缺乏：1.01.5g/L；重度缺乏：排出氮，正氮平衡，合成代谢>分解代谢。摄入氮150mmol/L 时，称作高钠血症；当1000ml 和用利尿剂者，钾的摄入量可正常（ 1.85.6g/d） 。每日尿量>1500ml ，应监测血钾，及时补充钾。高钾血症和低钾血症的症状相似，主要表现是无力、嗜睡、胃肠胀气、肠蠕动降低、心律不齐、传导阻滞。严重时，可死亡。无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。6、钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降（50ml/min） ，磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。7、维生素：注意补充水溶性维生素。四、急性肾小球肾炎营养治疗要点：营养治疗的目的是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。1、如无水肿可不控制进水量。如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天 24 小时排尿量加 500800ml（包括食物中水和静脉滴注量） 。2、限制蛋白质摄入量：可按 0.60.8g/（kgd） ，其中优质蛋白质应占 60%，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐（35 餐）中供给。3、限制钠盐摄入量：全天应25mg/L、Ccr25mg/L 为重度。 （1）如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、血肌酐和内生肌酐清除率。1）食盐摄入量可同平时。2）进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3）蛋白质按 0.8g/（kgd）供给，大豆蛋白可选用。 （2）如血肌酐、血尿素氮继续升高，内生肌酐清除率下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。七、慢性肾功能衰竭营养治疗的目的和原则：是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。低蛋白、低磷、麦淀粉饮食应用原理：慢性肾功能衰竭的临床表现是因尿毒症毒素（包括尿素、肌酐、胍类、多胺等）在血液积聚引起的氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。高蛋白饮食可促进肾小球和肾小管的硬化及损害，使残存的肾单位因过度疲劳而衰竭。低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。肾功能衰竭时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺机能亢进，应给予低磷饮食，每天94cm，女性>80cm，可视为肥胖。中国人的肥胖指标为，男性>90cm ，女性>80cm，亚洲人的腰臀比男性>0.95，女性>0.85，即可诊断为肥胖。3、理想体重（kg）=身高（cm）105，实际体重超过理想体重的 20%者为肥胖；超过理想体重 10%20%之间者为超重。 4、体脂率（% ）指体内的脂肪含量占身体重量的百分比。可用专门的仪器测量，正常成人男性的体脂率>20%，正常成人女性的体脂率>30%，即可视为肥胖。营养治疗原则：1、适当限制总能量的摄入。2、适量的优质蛋白质。3、低脂肪。4、适量的多糖类碳水化合物。5、增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。6、改变膳食的结构和食量。 三、痛风的营养治疗原则：1、限制总能量。2、适当限制蛋白质的摄入量。3、减少脂肪摄入量。4、适量的碳水化合物。5、禁酒类。6、多饮水。7、适量选用成碱性食物。8、低嘌呤饮食。9、改变食物烹调方法。食物宜忌：根据病情，限制膳食中嘌呤含量。嘌呤多生成与富含优质蛋白质的食物中。为了维持营养平衡，只能禁用生产嘌呤较高的食品。应根据病情轻重适当选择食物。在急性期，嘌呤摄入量应控制在 150mg/d 以内，对于尽快终止急性痛风性关节炎发作，加强药物疗效均是有利的。在急性发作期，宜选用第一类含嘌呤少的食物，以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮为主。在缓解期，可适量选含嘌呤中等量的第二类食物，如肉类食用量每日不超过 120g，尤其不要集中一餐中进食过多。不论在急性或缓解期，均应避免含嘌呤高的第三类食物，如动物肝脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等。四、骨质疏松营养防治的原则和方法：骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要，应积极避免和及时处理各种危险因素，合理膳食，自幼年起摄入足够钙、维生素 D、维生素 B12、维生素 K，蛋白质的摄入应适量，少年时代起应有适量运动，尤其是负重锻炼，以期获得理想的骨峰值。老人膳食亦应合理，少饮酒和咖啡，不吸烟。1、充足合理的钙和维生素 D 营养。2、摄入钠盐要少。3、蛋白质摄入要适中。4、不可酗酒。5、不可大量饮用咖啡。6、少喝碳酸饮料。7、多吃蔬菜水果。8、多吃富含黄酮类物质的食物。9、合理、平衡的饮食。10、其他，如经常性运动、良好的生活方式、预防性使用药物、避免服用促骨质丢失的药品、定期体检，对防治骨质疏松症的发生发展均有重要意义。五、甲状机功能亢进营养治疗原则：高能量、高蛋白、高维生素。六、甲状机功能减退营养治疗原则：控制能量，防体重增加，补充易缺乏营养素。七、应用食物交换份法为糖尿病合并高脂血症者制订食谱：早餐：牛奶 250ml，煮鸡蛋 1 个，全麦面包片 50g，拌绿豆芽100g。午餐：米饭（大米 50g） ，窝头（玉米面 50g） ，清蒸活鱼 120g，香菇炒油菜 250g，烹调油 10g。晚餐：馒头（面50g） ，小米粥（小米 50g） ，素炒小白菜 250g，氽丸子（瘦肉 50g） ，烹调油 10g。为了保证食谱中的食物多样化，糖尿病患者可参照“各类食品的交换表” ，按照饮食习惯、经济条件、宗教信仰、食品供应、季节变换等，调配出适合自己的丰富多彩的食谱。八、痛风急性发作期的营养治疗食谱：早餐：牛奶 250ml，苏打饼干 50g。午餐：米饭（粳米 75g） ，鸡蛋炒莴笋（鸡蛋50g，莴笋 200g） ，萝卜丝汤 100g。加餐：苹果 200g。晚餐：富强粉包子（面粉 100g、鸡蛋 50g、莴笋 100g） ，西红柿蛋花汤。加餐：牛奶 250ml。全日用油 20g，全日用盐 5g。九、为单纯性肥胖制订减重食谱：早餐：牛奶 250ml，煮鸡蛋一个，全麦面包片（精粉 50g） ，拌鸡毛菜 100g。午餐：米饭（粳米 75g） ，炖牛肉（50g） ，炝西蓝花（200g） ，紫菜汤。加餐：西红柿 150g。晚餐：馒头（精粉 50g） ，小米粥（25g） ，凉拌豆腐丝 50g，香菇炒油菜（油菜 250g，香菇 10g） 。加餐：柚子 200g。全日用油 15g，全日用盐 5g。第十章 其他疾病及营养治疗一、帕金森综合症营养治疗的要点：1、控制体重接近正常，肥胖和消瘦均影响治疗和不利缓解症状，适宜能量 147 kJ/（kgd）35kcal/（kgd）。2、限制全天蛋白质摄入量， 0.8g/（kgd）为宜。帕金森综合症病人的症状在睡眠后可以减轻，蛋白质分配应白天少，晚餐适量增多，过多摄入蛋白质能减低药效。3、适量增加碳水化合物的比例，60%65%是有益的处的。4、供给充足的水，以补充水分消耗，也减少药物副作用。5、增加含叶酸丰富的食物，如牛肝、绿叶蔬菜、麦胚、酵母、菜花、柑橘、香蕉等。6、适宜增加蔬菜、水果和蜂蜜，防治便秘。7、避免刺激性调味品和食物，禁烟酒。8、服用多巴胺药物，要避免食用含维生素 B6 的蛋类、豆类，以免降低药效。9、增加含钙、镁、维生素 A、维生素 D 丰富的食物，必要时服用营养补充剂。二、老年痴呆病人的饮食营养护理要点：饮食营养护理的目的是改善病人的营养状况，提高病人的抵抗力，减少并发症，降低致残率，减轻社会、家庭负担。1、对病人进餐情况进行调查评价。2、能自动进食者，按平衡膳食配膳。3、有贪食症者，应控制总能量，保持正常体重和血糖。适量增加蔬菜。4、食物的制作要多样化，因病人记忆力差，在短时间内不重复，可刺激食欲，防拒食。5、食物选择注意一周内选 12 次富含铁、钙、镁、钾的食物。6、盛装食物的容器应适应病人的爱好，防拒食。7、少食油炸煎食物，不食难咀嚼的食物。8、水果要去核。9、吞咽困难和木僵病人应鼻饲匀浆膳或营养制剂。第十一章 常见外科疾病的营养治疗一、创伤和感染补充蛋白质的临床意义和要点：蛋白质是组织修复的材料，蛋白质缺乏时，机体免疫力下降，伤口不易愈合，极容易感染。由此，可造成恶性循环，加重创伤或感染的不良反应。营养支持应补充充足的蛋白质，其中，优质蛋白质应不少于 1/3。补充蛋白质的量应在充足能量的前提下，增加蛋白质的比例；过高蛋白质其吸收率不增加，反而将丢失更多的钙。蛋白质补充还应注意氨基酸的比例组合，如注意调整支链氨基酸与色氨酸、酪氨酸的比例，利于促进肝脏合成蛋白；增加精氨酸的比例利于降低胆固醇，提高高密度脂蛋白，降低创伤的全身性反应等。二、胃大部切除术后的主要营养并发症：1、体重减轻。2、贫血。3、腹泻与脂肪泻。胃大部切除术后预防倾倒综合症的饮食疗法：1、第一阶段：用不需要咀嚼的低糖、高脂肪、高蛋白质液体食物，为顺利进入第二阶段做好准备。每日 6 餐，每餐由 3040ml 开始，逐步增加至每餐 150200ml。食物可采用鸡汤、鱼汤、排骨汤、蛋花汤或与米汤混合。2、第二阶段：用半流食，每日 6 餐，主食可选用米粥、面包、面条、面片、花卷、馒头、饼干等；副食可选用蛋、瘦肉、鱼虾类、豆腐、少渣的蔬菜（如去皮的瓜茄类等） 、果泥、菜泥等。3、第三阶段：用低糖、高蛋白软饭，每日 6 餐。尽量食用干食，避免干食与汤类同时食用。进餐后，应立即平卧，帮助食物缓慢进入肠道。三、短肠综合症营养治疗的要点：1、胃肠外营养支持：手术后最初几周，治疗的主要目的是维持体液和电解质的平衡。应密切监测病人的血流动力学指标和电解质水平。维持每日尿量至 15002000ml。补充必需的营养物质如葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、各种电解质及维生素。2、肠内营养支持：病情稳定后，排便次数减少，即可开始经口进食。初次进食为试餐，给以糖盐水、无油清汤、蔬菜汁、果汁等，仍以肠外营养为主。随着肠代偿功能的恢复，可逐步过渡。可采用要素型肠内营养制剂。要素制剂营养较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣或残渣极少。从低浓度逐渐增加浓度，从少量逐渐加用量。3、饮食治疗：总的原则是逐步过渡到高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、少渣饮食，采用少量多餐的方式给予，以期尽快恢复并维持肠道功能。四、肠瘘的营养治疗：早期积极控制感染，腹腔引流；肠外途径补充丢失的液量和电解质，纠正水、电解质、酸碱紊乱；营养支持方式中首选肠外营养（PN） ，PN 可大量减少胃肠液分泌（50%70%） ，同时胃肠反应也较少。能量供给以葡萄糖和脂肪为主，约 2530 kcal/（kgd） ；氮源可从普通氨基酸液中获得，一般 1g/（kgd）即可满足病人需要，个别病人因周围静脉耐受性差，可改用短期中心静脉进行营养支持。对小肠瘘，可加用生长抑素或生长抑素类似物。肠瘘口小，流量少的患者可采用管饲或口服要素型或短肽型肠内营养制剂。肠外与肠内营养支持的应用原则及方法参见第十二章。若为低位瘘，患者情况已稳定，并可耐受自然食物，可少量给予流食，并逐步过渡到少渣清淡半流食。五、肝脏手术后的营养治疗：肝脏手术后会有一段时间禁食，这是为使胃肠道得到充分休息，避免出现胃肠功能极度紊乱，此期必须靠肠外营养来维持身体的需要。静脉给予葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、各种维生素以及电解质、微量元素和矿物质。特别需要注意的是血糖和血浆白蛋白浓度的起伏。能够经口进食后，需要从无脂肪的流质饮食开始，逐渐过渡到低脂半流质饮食。膳食中适量添加甜食，以满足维持血糖的需要。肝脏手术后选择蛋白质丰富而低脂的食品才不致增加肝脏的负担。鱼、鸡蛋白、虾仁、鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等都是此阶段适合的食物种类。用中链脂肪替代部分普通脂肪既不会引发胃肠不适，又能够提供一定的脂质能量，避免长期无脂饮食造成脂溶性维生素的缺乏。肝脏手术后低脂半流饮食及肝脏手术后低脂软饭。六、胰腺术后的营养治疗：较大的胰十二指肠手术或重症胰腺炎的手术后，可能发生胃、十二指肠潴留、胰瘘、胰梗阻、假性囊肿和脓肿等并发症，以及长期营养支持的需要，术中行空肠造口、插管，作为术后肠内营养支持的通路。术后 12天内患者需要完全肠外营养，外周静脉和中心静脉均可用。肠蠕动恢复后，可由空肠造瘘输注要素饮食，要素饮食对胰腺没有刺激，不会增加胰液分泌量。肠外营养中添加谷氨酰胺有助于肠粘膜上皮的功能维护。胰腺手术后膳食治疗总的原则是限制脂肪，适当限制碳水化合物和蛋白质。手术后早期进无脂流质，可进米汤、果汁、菜汁、藕粉、蛋白水等。以后可进低脂半流质，每日 56 餐。烹调方法宜采用氽、清蒸、烩、煮等。禁止食用含脂肪多的食物，如肥肉、福建肉松、花生米、芝麻、核桃、油酥点心等。宜进食鱼、鸡蛋白、虾仁、鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等。七、胆囊切除术后的营养：手术后 12 天肠道开始蠕动，肛门排气后即可给予饮食，如果术后 5 天以上患者仍不能经口饮食或接受肠内营养，则有必要以胃肠外的方式给予营养支持，常规的术后补液不能满足此期的营养需要。术后饮食先由无脂流质食物开始，逐渐过渡到低脂普食，少量多餐，每天 56 餐可以在肠道能够耐受的情况下增加食物量和多品种食物。第十二章 肠外与肠内营养支持一、肠外营养支持的适应症：（一）疗效显著的强适应症：1、胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。2、胃肠道吸收功能障碍。 （1）广泛小肠切除术后（短肠综合症） （2）小肠疾病（3）放射性肠炎（4）严重腹泻（5）顽固呕吐 3、大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人。4、中、重症急性胰腺炎。5、严重营养不良伴胃肠功能障碍。6、严重的分解代谢状态。 （二）有一定疗效的中适应症：1、大的手术创伤及复合性外伤。2、中度应激。3、肠瘘。4、肠道炎性疾病。5、妊娠剧吐或神经性拒食。6、需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良。7、入院后 710 天内不能建立充足的肠内营养。8、炎性粘连性肠梗阻。 （三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应症：1、营养良好的病人处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于 10 天内可以恢复。例如：小于 20%体表面积的烧伤、轻度急性胰腺炎及局限性软组织损伤等。2、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。禁忌症：1、无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。2、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。3、病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。4、病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于 5 天者。5、原发病需立即进行急诊手术者。6、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。并发症：（一）中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症。 （二）感染：在早年应用肠外营养支持时感染的发射率相当高，在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发热，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残液，作细菌培养和血培养，拔出导管时管尖作细菌培养。感染往往可以得到及时诊断和控制。细菌移位也可导致败血症。 （三）与代谢有关的并发症：1、与输入高渗葡萄糖有关的合