静脉麻醉

静脉全身麻醉,第二军医大学附属长海医院麻醉科马 宇,讲课内容,静脉全身麻醉的概述介绍不同静脉麻醉药为主的静脉麻醉临床应用情况和特点介绍临床应用静脉麻醉药涉及到的药代动力学基础知识，在此基础上了解靶控输注（TCI)介绍理想的麻醉状态，简要讲述静吸复合麻醉特点介绍监测下麻醉管理（Monitored anesthesia care；MAC),静脉麻醉定义,静脉麻醉是指将静脉麻醉药注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。,1628年William Harvey证明了循环系统存在，静脉心脏动脉组织器官1657年Christopher Wren 采用自制的“注射器”将鸦片注射到了狗和人的静脉产生了“麻醉”效果1874年Pierre-Cyprien Ore 第一次将静脉注射水合氯醛应用于外科手术中,静脉麻醉的历史,A wood engraving illustrating the intravenous injection of medicinals, employing a quill and bladder and two tourniquets. (From Major DJ: Chirurgia Infusoria placidis CL: Virorium Dubiis impugnata, cum modesta, ad Eadem, Responsione. Kiloni, 1667.),easily contrive a way to convey any liquid thing immediately into the circulating mass of blood; thus, in pretty big and lean dogs, by making ligatures on the veins and then opening them on the side of the ligature towards the heart; and by putting into them slender syringes or quills, fastened to bladders containing the matter to be injected . . . whereof the success was that opium, being soon circulated into the brain did within a short time stupefy, though not kill the dog: but a large dose of the crocus metallorum, made another dog vomit up life and all.,1 起效快、效能强。 2 病人依从性好，无呼吸道刺激 3 麻醉实施简单 4 药物种类齐全，不同目的不同组合 5 无手术室污染等危险，有利于工作人员健康 6 一些静脉麻醉药有特异拮抗药,静脉全身麻醉的优点,1 大部分静脉麻醉药可控性差， 依赖于肝肾功能 2 单一药物难以达到理想麻醉状态 3 静脉麻醉药对呼吸循环均有一定程度抑制，有蓄积作用,静脉麻醉药缺点,1 根据作用药物分类：巴比妥类和非巴比妥类 2 临床应用分类： 静脉诱导和静脉维持 3 给药方法分类：单次给药；分次注入；连续给药（靶控给药）全身麻醉（ASA),静脉全身麻醉的分类,静脉麻醉药物,巴比妥类药物1864年von Baeyer 合成巴比妥酸盐1903年二乙基巴比妥酸盐合成具有催眠功能1934年Waters 与 Lundy 合成了硫喷妥钠此后50年内硫喷妥钠作为标准复合麻醉重要组成部分,理化性质 偏碱 不宜用平衡液稀释，用生理盐水稀释药效 迅速透过血脑屏障，抑制网状结构上行激活系统，意识迅速消失抑制心血管功能，中枢外周同时作用抑制呼吸功能其他,硫喷妥钠,临床应用目前应用减少趋势，主要应用于麻醉诱导，稀释成2.5%后按照35mg/kg缓慢经推诱导麻醉其他方面主要用于控制痉挛癫痫等发作 以减少脑耗氧量，以及配合低温进行脑保护颅脑手术的麻醉,不良反应呼吸循环的抑制局部注射药物引起的静脉炎等并发症过敏反应毒性反应，潜在紫质病人,禁忌症 婴幼儿；产妇分娩或剖宫手术；心功能不全；休克和低血容量；呼吸道阻塞疾病、呼吸道不畅或肺部疾病；严重肝肾功能不全；营养不良；肾上腺皮质功能不全；紫质症先天性疾病；高血压等退行性病变；过敏史患者。,非巴比妥类药物,理想静脉麻醉药应具有的药效 意识消失睡眠 遗忘 镇痛由于单纯巴比妥类药物无法同时完成以上麻醉目标，必须合用其他药物,丙泊酚,70年代合成，1977年Kay 与 Rolly 首先进行临床试用并报道Kay B, Rolly G: ICI 35 868, a new intravenous induction agent. Acta Anaesthesiol Belg 28:303, 1977. 理化性质 脂溶性 溶于脂溶性溶剂中，外观似牛奶代谢 肝脏代谢，肝外代谢途径，其他途径 机理不明,药代动力学,迅速从中央室分布到外周室，分布外流速度远大于从外周室回流入中央室速度，因此停药后可以迅速苏醒。,药理学作用中枢神经系统 镇静 遗忘 催眠静推时（2.5mg/kg)起效迅速，可以迅速催眠微泵持续输注剂量逐渐加大可以显示出亚麻醉剂量下的镇静，遗忘等作用。合用其他镇静安定镇痛类药物可以明显减少丙泊酚的麻醉用量。,呼吸系统 剂量依赖性的呼吸抑制，抑制呼吸频率和潮气量。于其他镇静安定镇痛类药物协同抑制呼吸功能。随着剂量加大，首先抑制呼吸中枢对二氧化碳反应，血中二氧化碳分压增加，剂量继续增大，抑制对缺氧反应，血中氧分压下降。,循环系统 抑制心功能，减少阻力血管阻力，降低血压。心率以及心肌氧供/氧耗在使用丙泊酚过程中变化不定。其他 对神经肌肉接头无作用，不干扰肌松药作用 不会诱发恶性高热 可以减少术后的恶心呕吐发生率,临床使用 麻醉诱导 麻醉维持 ICU镇静 优点：迅速（麻醉 苏醒） 缺点：呼吸循环抑制 脂乳溶剂的一系列问题,禁忌症 对丙泊酚过敏患者；严重循环功能不全；妊娠与哺乳妇女；高血脂患者；精神病、癫痫病史。,苯二氮卓类药物,主要代表药物 安定 咪唑安定 代谢途径 肝脏 作用时间 咪唑安定 安定 咪唑安定蓄积作用也小于安定,药理作用 中枢神经：镇静 抗焦虑 遗忘 催眠 抗惊厥 中枢性肌松作用 呼吸系统 剂量依赖性的呼吸功能抑制 循环系统 剂量依赖性的循环功能抑制 一般诱导剂量并不会对循环造成大的影响,咪唑安定的临床应用 镇静催眠 麻醉辅助用药 麻醉诱导与维持 （镇静 减少其它药物应用 催眠） 诱导速度慢于硫贲妥钠或异丙酚，但遗忘作用确实,咪唑安定副作用缺点 安全范围广，临床应用最大顾虑是呼吸抑制 当长时间应用于镇静和麻醉维持时会蓄积导致苏醒时间的延长，可以使用氟马泽尼（Flumazenil）拮抗。,阿片类药物,麻醉特别是全身麻醉中的作用是减轻伤害性手术刺激反应，较常用的有芬太尼，瑞芬太尼等。芬太尼 镇痛作用强，抑制插管反应以及减轻疼痛刺激作用确实。 临床应用：麻醉诱导，麻醉维持，大剂量复合麻醉 不良反应 抑制呼吸，循环功能抑制较轻,舒芬太尼 药理学特点：镇痛效应强 临床应用：同芬太尼 副作用：同芬太尼,瑞芬太尼 纯粹的受体激动药。 镇痛作用强，时效超短，消除半衰期9分钟。主要机理是非特异性酯酶代谢。 适用于短小手术麻醉镇痛。 副作用 呼吸抑制，恶心呕吐，胸壁肌肉僵直，单纯使用时术后患者疼痛明显,氯胺酮 药理学特点：属于苯环己哌啶类，与其它静脉麻醉药相比最大的特点是具有强的镇痛效应，同时对呼吸循环抑制轻，但患者精神上有不适副作用。,氯胺酮临床应用 麻醉诱导 适用于循环危象患者，通过其独特的兴奋交感系统作用可以完成诱导，但对于重度循环衰竭患者（儿茶酚胺递质耗尽）情况下同样降低血压。适用于气道高反应性的患者麻醉诱导。静脉麻醉 小儿短小手术的麻醉；其他短小不准备插管手术；剖宫产硬膜外失败或效果不全时。,禁忌症 高血压；颅内压高；眼内压高；甲亢或嗜铬细胞瘤；心肌缺血疾病患者；精神病患者；咽喉口腔手术。并发症及处理 循环系统的兴奋作用；颅内压升高；呼吸抑制；精神症状；暂时失明或视觉模糊；分泌物增加,羟丁酸钠 药理学特点：起效慢，呼吸循环抑制轻 临床应用：麻醉诱导，麻醉维持 优点：平稳，舒适 缺点：降低血钾，禁用于低血钾患者；呼吸循环抑制；锥体外系症状，苏醒躁动,依托咪酯,1964年合成，1972年进入临床理化性质 溶于脂乳，减轻静脉注射刺激分布与清除 分布迅速（三室模型），70%与白蛋白结合，经肝脏代谢。麻醉诱导 起效迅速，安静平稳。相同效应情况下对呼吸循环抑制小于异丙酚硫妥等其它药物。,呼吸循环系统抑制较轻肾上腺皮质系统 单次注射麻醉诱导无明显影响，长时间持续输注，ICU镇静等会抑制肾上腺皮质功能。不良反应 可能有肌阵挛反应 术后恶心呕吐发生率高于异丙酚,药代动力学基本概念,房室模型及其参数 中央室 代谢参数 C(t)=C0e-kt 周边室概念效应室概念 效应室是经典模型中除中央室和外周室之外的一个假想房室，容积为VE 效应室与中央室等均是假想的腔室，并不存在,静脉靶控输注,通过计算机模拟某种药物注射后血浆或效应室浓度变化规律，从而控制动力系统给药速率，以维持血浆或效应室浓度稳定，保证患者手术中始终处于平稳的麻醉深度，或者通过改变电脑程序设置来满足手术进程中对麻醉深度的不同要求。,TCI系统组成 硬件 输注泵 微处理器（CPU) 软件 药代动力学模型 运算数学软件工作方式 开放环路 闭合环路 通过药物效应或浓度调整给药速率,Helmut Schwilden 1981年基于其丰富的药代动力学知识提出应用计算机输注以达到稳定血药浓度假想，捷利康公司积极配合生产出第一代TCI输注系统，仅适用于丙泊酚。,TCI优点 药物使用更加合理，有利于药物节约；环境无污染；诱导更加平稳。缺点 能够使用药物种类有限；药物代谢动力模型范围有限，一些老年人和小儿以及特殊患者无法使用；仪器设备价格昂贵，临床使用要求高。,静吸复合麻醉,平衡麻醉;复合麻醉（balanced anesthesia):A technique of general anesthesia based on the concept that administration of a mixture of small amounts of several neuronal depressants summates the advantages but not the disadvantages of the individual components of the mixture.由Laudy1926年提出，第一次提出采用不同的药物和麻醉技术达到无痛，遗忘，肌松和消除不良反射的稳态状况。,Balanced anesthesia: addressing the four components of anesthesia.,复合麻醉应用原则 合理选择麻醉药物与剂量 准确判断麻醉深度 加强麻醉管理 优化用药方案 坚持个体化原则（患者个体化，手术个体化） 不同麻醉技术联合应用,病人同时或先后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻醉方法称之为静脉-吸入复合麻醉，简称静吸复合麻醉。吸入麻醉优点 体内代谢分解少；有一定的肌松镇痛作用；给药途径简单；可临床监测吸入呼出浓度，可控性好；与镇痛药和肌松药有强的协同作用。吸入麻醉药缺点 起效慢；环境污染；升高颅内压；需要麻醉机等设备； 心血管抑