护理查房——肺癌病人

,肺癌病人的护理 2017.7 林丽华,是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首男女之比为35：1近年女性发病明显增加占癌症死亡原因的第一位总的5年生存率为3040。,概 述,肺解剖生理概要,左肺上叶下叶右肺上叶中叶下叶,肺的生理,通气作用换气作用,肺 癌 定 义,原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。,1.吸烟 l是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。l吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）,肺 癌 病 因,国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡 率越高,肺 癌 病 因,2.职业： 已知石棉、煤焦油、沥 青、石油、无机砷、烟 草加热产物、铬、镍、 芥子气等与肺癌有关,肺 癌 病 因,3.大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘） 城市居民较农村发病率高 2倍,肺 癌 病 因,4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线5.其它 气道慢性刺激（炎症、疤痕） 遗传因素,病例分析,朱世义 男 60岁 于7.1扶入病房，患者自诉家属补充10余年前受凉后开始出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳少许白色粘液痰，逐渐加重，反复发作，1周前上诉症状加重，并感纳差、乏力不适，无明显胸痛、胸闷、咯血等，在家自行吸氧后症状无明显缓解，既往有慢性支气管伴肺气肿10余年，常在家吸氧治疗；既往有吸烟史，已戒烟。,来时查体：T36.5，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，来后完善CT 检查，提示：左上肺前段占位性病变（肿瘤性病变可能性大）伴左上肺前段支气管狭窄并阻塞性肺炎；慢性支气管疾患并肺气肿伴双肺少许感染；肝左叶多发囊性低密度结节灶。,来时查体：T36.5，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，来后完善CT 检查，提示：左上肺前段占位性病变（肿瘤性病变可能性大）伴左上肺前段支气管狭窄并阻塞性肺炎；慢性支气管疾患并肺气肿伴双肺少许感染；肝左叶多发囊性低密度结节灶。来后遵医嘱行补液、化痰、平喘、给氧，心电监测等处理。,7月1日患者出现呼吸困难，急促，血氧饱和度下降，无胸痛、胸闷，查体：T36.5，P106次/分,R21次/分,BP100/60mmHg，急查血气分析：PH7.36 PCO2 38mmHg PO2 48mmHg HCO3 21.5mmon/l，BE（B）-3.6mmol/L，立即予以面罩吸氧、激素等对症处理，并注意适当补液，注意维持水电解质平衡，密切观察病情变化。 7月2日患者再次突发呼吸困难，全身大汗，呼吸急促，无胸痛等不适，精神较差，心电监护示：P125bpm，R26bpm，BP158/100mmHg，SPO294(面罩给氧6L/min),继续予以抗感染、止咳化痰、解痉平喘、补液及对症支持治疗。,7.3患者呼吸困难较前有所好转，轻度咳嗽、咳痰，痰不易咳出，查体：心电监护示：P98次/分,R25次/分,BP125/80mmHg，SPO298%(面罩给氧5L/min)，治疗继续予以抗感染、止咳化痰、解痉平喘、补液及对症支持治疗,继续观察。 2017-07-04转入我科继续治疗，查体：T36.5，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，神志清楚，慢性病容，喘息貌，来后在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，置入胸管，置管顺利，引出大量积气及少量积液。术中患者生命体征稳定，术后患者呼吸状况稍有改善，活动后加重，继续行抗感染、止咳化痰、解痉平喘、补液及对症支持治疗。,7.5患者精神较差，仍呼吸费力，饮食较前稍有好转，夜间睡眠差，大小便通畅。查体：神清、精神欠佳，口无发绀，胸腔闭式引流管通畅，水柱波动明显，咳嗽有气体溢出，每日有淡黄色积液引出少许，继续行抗感染、止咳化痰、解痉平喘、补液及对症支持治疗，夜间行右美托嘧啶泵入。,肺癌解剖学分类,中心型 60-70%,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,肺癌解剖学分类,周围型 30-40%,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,肺 癌 病 理,鳞癌,腺癌,小细胞癌,大细胞癌,45%2/3中央型 男性多淋巴转移较慢放、化疗不敏感预后稍好,20%3/4周围型女性多血行播散及胸水化疗较敏感预后差,2035%4/5中央型青状年血行转移较早放、化疗敏感预后差,1%多为中央型青状年血行、淋巴转移较快放、化疗较敏感预后差,肺癌转移途径,直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺,肺癌临床表现,早期：1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰,抗炎无效。 肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,2.咯血 通常为痰中带血 丝痰或少量咳血， 大量咳血很少见,肺癌临床表现,3.胸痛多为轻度钝痛。癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。侵及肋骨固定压痛,肺癌临床表现,4.胸闷、气急 支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致,肺癌临床表现,5.发热癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热,肺癌临床表现,肺癌临床表现,晚期：全身表现恶病质1.侵犯、压迫症状声嘶 压迫喉返神经膈肌麻痹同侧膈神经受压，呼吸受损静脉压增高 上腔静脉受压综合征 吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食道,晚期：全身表现恶病质1.侵犯、压迫症状交感神经综合征 压迫颈交感神经，同侧 瞳孔缩小，上睑下垂， 眼球内陷，额部少汗恶性胸腔积液、胸痛,肺癌临床表现,肺癌临床表现,2.内分泌症状 关节病综合征 : 多见于鳞癌男性乳腺增大: 多见于小细胞癌,肺癌临床表现,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。,肺癌辅助检查,X线：包括胸片、CT、磁共振痰脱落细胞学检查纤支镜检查:中央型阳性率达80%-90%胸水经胸壁肺穿刺检查剖胸探查无法确诊高度可疑,纤支镜检查,肺 癌 诊 断,早期诊断 关键在于提高警惕 加强宣教、普及防癌知识 40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者反复同一部位肺炎,肺 癌 治 疗,手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。必须进行综合治疗以提高治疗效果。,手术方法胸腔镜,手术方法小切口开胸,肺 癌 治 疗,肺 癌 护 理,肺癌护理评估,术前评估 健康史：一般情况，家庭病史，既往史 身体状况：营养状况（耐受手术？）主要症状 心理和社会支持状况：病人、亲属术后评估 术中情况：麻醉、手术经过是否顺利、失血情况、补液情况、输血情况 生命体征 伤口与管道情况 心理状态与认知程度,肺癌护理诊断/问题,气体交换受损清理呼吸道无效营养失调焦虑疼痛潜在并发症知识缺乏,肺癌护理预期目标,恢复至正常的气体交换营养状况改善减轻病人的焦虑减少并发症，促进康复,肺癌术前护理,减轻焦虑纠正营养状况改善肺泡通气与换气功能，预防感染术前指导,肺癌术前护理措施,1.减轻焦虑耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关的注意事项，让病人有充分的思想准备关心、同情病人，动员亲属给予心理与经济方面的支持,肺癌术前护理措施,2.纠正营养建议患者积极进均衡饮食营养不良者行胃肠内或胃肠外营养,肺癌术前护理措施,3.改善肺泡通气与换气功能戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：有大量分泌物时行体位引流，痰液粘稠时行雾化吸入，必要时纤支镜灌洗。保持口腔卫生遵医嘱给抗生素,肺癌术前护理措施,4.手术前指导指导病人练习深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽与翻身指导病人正确床上活动,大、小便指导手术侧手与关节活动介绍胸腔引流设备及各种管道多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检,肺癌术后护理措施,合适体位维持生命体征稳定维持呼吸道通畅减轻疼痛维持体液平衡，补充营养活动与休息胸腔闭式引流,肺癌术后护理措施,1.合适体位意识未恢复，头偏于一侧血压稳定，半坐卧位肺叶切除或者楔形切除着，半卧、左或右侧卧位，建议健侧卧位，促进患侧肺复张全肺切除，平卧，1/4侧卧有血痰或支气管瘘管者，患侧卧位并通知医生,肺癌术后护理措施,2.维持生命体征稳定体温脉搏、心率呼吸：注意有无呼吸窘迫血压血氧饱和度,肺癌术后护理措施,3.保持呼吸道通畅氧气吸入听呼吸音，观察有无缺氧表现鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要时行叩背排痰稀释痰液，可行雾化吸入等，必要时行纤支镜灌洗,肺癌术后护理措施,4.减轻疼痛半卧位胸带固定止痛药:观察有无呼吸抑制,肺癌术后护理措施,5.维持体液平衡，补充营养严格控制补液的量与速度，防止负荷过重导致肺水肿记录24h出入量。麻醉苏醒后适量饮水与进食：流食半流食普食。要求高蛋白，高热量，丰富维生素饮食，保证营养。,肺癌术后护理措施,6.活动与休息鼓励早期下床活动，预防肺不张，改善肺功能促进手与关节的活动，防止废用性萎缩。,肺癌术后护理措施,7.胸腔闭式引流按胸腔闭式引流常规护理一侧全肺切除胸管护理:持续夹闭，间断开放,胸腔闭式引流的护理要点及注意事项,1、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口 引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入 胸膜腔，严格执行 无菌操作规程，防止感染。,2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于 半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔 负压，使肺扩张。,3、维持引流通畅 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被 血凝块堵塞。挤压方法为：用 止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。,检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长 玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现 胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断 抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。,4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLDay，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。,7、