CRRT管路的安全管理

CRRT管路的安全管理,首都医科大学附属北京友谊医院 金艳鸿,CRRT：是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。,CRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的影响小，因此在监护病房对ARF和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARF；随着时间, 能清除大量的液体和废物持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗,CRRT适应症,体液负荷过重利尿剂无效的ARF时的急性肺水肿、脑水肿患者。心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF，不能耐受常规腹透和血透者。急性肾衰合并多脏衰。系统性炎症反应综合征、充血性心衰、爆发性肝衰、水电解质紊乱、中毒等。,CRRT 的并发症,临床并发症出血：血液通路建立与拔 除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。,技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环 凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。,CRRT介绍-分类SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,分子/溶质运转机理扩散/弥散作用对流作用吸附作用,扩散/弥散作用：溶质移动-从较高浓度区域 扩散/移动到较低浓度区域（透析）,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,超滤作用(对流),溶质随水流移动,“溶质拖移”,在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为“溶质拖移”,原理与机制:中分子物质,维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 1180肝素 Heparin 1120肌球蛋白 Myoglobin 1700因子D Factor D 2400白介素1 Interleukin-1 3100蛋白酶 Pepsin 3500肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor,吸附作用,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,原理与机制:大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,血液透析血液透析：将患者的血液和透析液同时引进透析器（两者的流动方向相反），利用透析器（人工肾）的半透膜，将血中蓄积的过多毒素和水分清出体外，并补充碱基以纠正酸中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的排泄功能。透析时，患者血液流过半透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。,CVVHD：透过滤器中空纤维中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质,血液滤过正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。,清除炎性介质,血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。,CVVH：利用超滤清除大量的液体，同时对流作用产生并清除溶质(以中大分子物质较明显),血液滤过与血液透析主要区别,血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散的作用清除溶质。前者与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除率，对中分子物质的清除能力则较差。,CVVHDF结合了弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过),SCUF首要治疗目标: 安全地 液体清除UF(超滤)率范围最大达2L/hr不需要透析液 不需要置換液 血流速= 10-180 ml/min,CVVH首要治疗目标:透过对流清除溶质及液体的清除超滤率范围12-20L/24H (500 ml/hr)需要置换液 去推动流效应不需要透析液溶质(中大分子)的清除决定于置换液流速(即在固定时间内的置换量),前稀释降低血液浓度，减少凝血发生。废液化学检测数据不能正确代表真正血浆离子成份。,后稀释血液浓度高，易发凝血(使用抗凝剂如肝素)滤出液化学检测数据反应真正血浆离子成分,CVVHD需要透析液超滤率范围2-7L/24 H (300 ml/hr) 透析液流速 1-3 L/hr) 血流速= 80-180 ml/min不需要置换液溶质(小分子)的清除决定于血流速和透析液流速,CVVHDF,结合CVVH和CVVHD超滤率范围12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速= 80-180ml/min,操作前的准备操作中的注意事项常见报警及处理,需要明确的事项,了解患者：CRRT模式置换液超滤率（置换液+超滤）/血流速20%避免血液过于浓缩抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,仪器及物品准备,病人准备,预冲管路,预冲两个循环：NS1000肝素100NS1000气泡排尽预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。,再循环率,封管方法,断开A . V脉病人端 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ）最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,管路判断,按无菌操作规程消毒深静脉插管用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好,常见报警及处理,压力报警ACCESS PRESSURE 动脉压RETURN PRESSURE 静脉压其他报警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有气泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空,治疗中的典型压力,动脉压 -350mmHg,动脉压力呈极端负压状态,原因,静脉压350mmHg,静脉压力呈极端正压状态,确认静脉管道未夹住或扭结,血压升高，血流速度加快，改变体位,静脉导管内凝血,导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁,体外循环端凝血,插管阻塞，有血栓形成,原因,检查管路,有无打折,转动插管，观察血流量是否改变,冲洗盐水,检查插管是否通畅,处理,重新摆好体位,静脉压压下降,原因血压下降血流速度减慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压透析器凝血插管与体外循环管路脱节输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。,静脉压压下降,血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生,治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵,治疗期间每小时检查连接处,处理,TMP、 P,TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压正常范围0300mmHgP（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHg,TMP报警,TMP=0滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血当 TMP达到或超过450mmHg或P达到或超过+250 mmHg,TMP过高处理,判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P过高处理,0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,无肝素治疗,使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间,枸橼酸抗凝,葡萄糖酸钙,枸橼