含碘对比剂在心血管疾病中临床

含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识,随着血管造影和PCI技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广，其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此，由临床多学科组成的专家组通过系统性回顾，并结合临床实践经验，共同制定了此共识，以指导对比剂的规范使用。,03/27,共识分为五个部分：1. 对比剂分类；2. 对比剂肾病；3. 对比剂的使用原则；4. 对比剂肾病的预防和治疗措施；5. 特殊人群对比剂的使用策略。,04/27,一、对比剂分类,高渗对比剂的渗透压高达血浆渗透压的5-7倍，次高渗(低渗)对比剂实际上为目前常用的相对高渗对比剂，其渗透压明显低于高渗对比剂，但高于血浆渗透压两倍，等渗对比剂其渗透压与血浆渗透压相等。,05/27,二、对比剂肾病（CIN）,(一)、对比剂肾病（CIN）的定义：使用对比剂后3天内，肌酐绝对值升高44.2 umol/l（0.5mg/dL），或较基础值升高25%，并排除其他原因的肾脏损害。近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI）概念代替CIN。,06/27,(二) 、对比剂肾病的危险因素,注：eGFR：肾小球滤过率估测值(eGFR60 mlmin-11.73 m-2相当于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女),07/27,08/27,(三) 、发病机制多因素参与，尚未完全阐明发病机制。核心机制（肾脏因素）：肾脏基础疾病、肾动脉低灌注、对比剂对肾髓质的损伤。产生药物不良反应的主要原因(对比剂因素)：对比剂的渗透压、粘度、对比剂分子对肾小管细胞的毒性。,09/27,1.肾脏因素肾功能不全:是心导管介入后发生CNI的独立危险因素。肾脏血流动力学变化：渗透压高于血液的对比剂先引起肾血管一过性舒张，然后很快发生强烈收缩，导致肾脏缺血、缺氧。渗透性利尿：使血容量减少。血管收缩因子和舒张因子比例失调。2.对比剂因素渗透作用：对比剂在肾小管内使肾小管内压升高，肾小球滤过压、滤过率降低。粘度效应：粘度过高造成肾小管梗阻、增加血液粘度。,10/27,AKI预后,大多数行PCI的患者应用对比剂后Scr值增高为一过性，即应用对比剂后的2448 h内Scr值增高，3 d达峰值；7-10d回落到或接近基线水平；其转归与患者肾功能减退及全身状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果；发生CI-AKI的患者PCI后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。,三、对比剂使用原则,(一)绝对禁忌症1、对含碘对比剂过敏2、未控制的甲亢患者(二)签署知情同意书告知患者的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。,11/27,(三)限制对比剂最大使用剂量研究证实，CIN的发生与对比剂用量相关，因此应尽量减少对比剂用量。肾功能正常：对比剂使用量为4-6ml/kg，总量不超过300-400ml，并充分水化。肾功能异常：1.对比剂使用量=5ml体重(kg)/Cr(mg/dl)2.对比剂使用量不超过eGFR毫升数的2倍。注：1mg/dl=88.4umol/l,12/27,(四)对比剂选择选用等渗或次高渗对比剂（未做明确推荐）有研究表明，等渗对比剂CIN的发生风险低于次高渗对比剂(碘克沙醇与碘普罗胺对比)。(五)不良反应处理1.预防：(1)使用非离子型碘对比剂。 (2)注射对比剂后留观30min。2.处理：不良反应轻微对症处理，若出现气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克等情况时，予以相应处理。,13/27,四、CIN的预防和治疗措施,1.评估基础肾功能血肌酐：当eGFR或肌酐清除率下降一半后，血肌酐才升高，因此，血肌酐敏感性不高，特异性高。 eGFR：适合中国人群的改良MDRD公式：eGFR(mlmin-11.73 m-2)=175Scr(mg/dl)-1.234年龄-0.179(0.79女性)2007年美国国家肾脏病基金会公布的CIN诊断标准，均采用血肌酐进行诊断。在紧急情况下，如果使用含碘对比剂行PCI术获益大于风险，可在未评估肾功能的情况下实施PCI操作。,14/27,2.术前危险分层根据基础肾功能、病史、药物使用情况进行危险分层。3.水化研究证实：水化是降低CIN发生风险的关键措施。机制：增加肾血流量；减少肾血管收缩；减少对比剂在肾脏的停留时间，减少管型形成。,15/27,推荐水化方法：造影前3-12小时至造影后6-24小时，持续静脉滴注生理盐水(1-1.5ml/kgh)，保持尿量75-125ml/h。但对心功能不全的患者要注意控制补液速度。目前提倡静脉应用等渗盐水的水化治疗，尚无充分证据表明口服补液与静脉持续输注生理盐水的效果相当。,16/27,4.控制对比剂用量对于肾功能不全的患者更应限制对比剂用量。5.药物治疗他汀类对预防CIN可能有一定效果。,17/27,五、特殊人群对比剂使用策略,共识定义五类特殊人群：1.糖尿病2.肾功能不全3.ACS4.心力衰竭5.老年患者根据知名的医学研究公司IMS在中国市场所作的一项对于心内科的最新市场研究项目指出：90%的冠脉介入人群属于特殊人群。,18/27,1.糖尿病,糖尿病是CIN的独立预测因子；急性血糖升高是CIN的危险因素；糖尿病合并肾功能不全较单纯肾功能不全更易发生CIN；关于二甲双胍：二甲双胍本身不会导致肾功能不全，但如使用对比剂引起急性肾损伤，导致二甲双胍体内蓄积，引起乳酸酸中毒；建议：使用对比剂前48小时内停用二甲双胍；充分水化，静滴NS100ml/h至术后24小时，密切监测肾功能。,19/27,2、肾功能不全,急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对比剂后发生死亡的主要原因；eGFR60 mlmin-11.73 m-2(相当于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女)的患者发生CIN的危险显著增高，且随着eGFR下降，CIN发生率逐渐增加；实施水化，其量应根据心功能调整；严格控制对比剂用量，且两次接触对比剂时间至少大于72小时。,20/27,3、关于ACS患者的处理,AMI时由于疼痛、出汗、呕吐等症状，常导致体液丢失过多；部分患者合并有高血压、糖尿病，术前合并肾功能损害或其他潜在损害，易导致PCI术后发生急性肾损伤或原有肾功能不全恶化加重；术中应控制对比剂用量，注意对肾脏的保护。,21/27,4、老年冠心病患者,老年：在中国大于60岁，发达国家大于65岁；在冠心病介入诊疗，老年患者占43.5%；老年患者血管特点：冠脉及全身动脉形态改变严重，冠脉病变多为多支、迂曲、钙化、闭塞病变，PCI时对比剂需求量相对较多；老年人对对比剂介导毒性作用的代偿能力降低，心脏储备功能下降，合并心功能不全几率升高；,22/27,老年人肾功能下降：肾血流量下降、肾小球滤过率下降、肾脏储备能力下降，故老年人肾功能下降易发生CIN。老年人还常合并有多项CIN的危险因素: 如贫血、糖尿病、心力衰竭等。,23/27,关于老年冠心病患者的处理,PCI前评估患者肾功能状态；手术前后给予有效水化治疗，若患者全身状况和心功能允许，从术前12小时持续至术后6-24小时静脉给予生理盐水水化(1-1.5ml/kgh)；选择等渗对比剂；尽可能减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml体重(kg)基础Scr(mg/dl)，最好控制单次PCI对比剂用量在150 ml以内。监测肾功能。,24/27,5、关于心功能不全患者的处理,研究证实，冠心病合并心衰患者可通过PCI达到血运重建，使心功能得到明显改善，但是大剂量对比剂可能加重心衰。因此，术前应综合评估，选择预期收益大于风险作为PCI时机。根据心功能进行适当水化，包括水化的剂量宜适度，速度不宜过快，出入量相对平衡。造影和PCI过程中常规监测生命体征和心电图，并适