质子泵抑制剂概述及合理使用

质子泵抑制剂的合理使用,白田中心卫生院 周正阳,内容,PPIs不良反应,PPIs概述,引 言,2,引言,3,白田中心卫生院,4,抗酸药物的变革,70年代以前：中和胃酸药、抗胆碱药第一次变革： 70年代H2RA第二次变革： 80年代 PPI,5,胃酸指胃液中分泌的盐酸；由胃底腺的壁细胞分泌；其分泌呈昼夜变化；入睡后几小时达高峰，清晨醒来之前最低。,双刃剑,6,“咯酸水” “烧心” “胃部隐隐作痛”等症。严重的会降低食欲，消化不良。十二指肠溃疡、胃泌素瘤、慢性急性胃炎、反流性食管炎、胆囊炎等。,分泌不足，无力担负起消化与防腐制酵的工作，影响消化吸收功能。容易患肠胃病，导致营养物质消化和吸收的障碍。,过多,过少,7,胃酸分泌机制：,胃部的壁细胞底-边膜,组胺受体（H2-R）,乙酰胆碱受体（Ach-R）,胃泌素受体（G-R）,第二信使cAMP或Ca2+增加,刺激向细胞内传递,激活胃质子泵（H+/K+-ATP酶）发挥作用,H+与 K+交换， H+从胞内泵向胃腔,HCl（胃酸的主要成份）,1、H2受体拮抗剂,2、抗胆碱能药物,4、质子泵抑制剂,与Cl-结合,介导,3、抗胃泌素药,8,抗酸药 氢氧化镁 氢氧化铝 碳酸钙 碳酸氢钠 抑制胃酸分泌药,9,PPIs概述,概念,适应症,分类及其特点,稳定性,10,概念：什么是质子泵抑制剂,质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂（ H2 RA）等所有传统抑酸药，从而使消化性溃疡的治愈率也提高了近20%左右，同时解决了耐受性等诸多问题，是迄今抑酸作用最强的药物。,第二代,新 药,雷贝拉唑(注射、口服) 埃索美拉唑(注射、口服）,莱米诺拉唑艾普拉唑(上市)替那拉唑二硫拉唑 泰妥拉唑,第一代,分类,12,不同药物的抑酸能力,抑,制,胃,酸,H2受体拮抗剂,胃内PH4时间为4h,胃内PH4时间为8h,质子泵抑制剂,胃内PH 4时间18h,PPIs服药一周均可抑制24h胃酸量的90%,抗酸药,13,分类特点,14,优点： 第一代PPI经济，花费少，目前已广泛应用于临床。不足： 起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、依赖CYP450酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异等。,第一代PPI的特点,15,临床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相对较长，24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的抑酸水平；药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性的影响；与其他药物之间相互影响较小；不良反应少。,第二代PPI的特点,16,PPIs不良反应,17,PPI的不良反应,打破了长期以来认为PPI是安全的观点,众多专家认为PPI治疗的风险源起用药不规范，其中主要表现在超适应症给药和超疗程用药，有研究报道全球接受PPI治疗的患者中有25%-70%并不具备PPI的适应症，同时预计PPI超疗程比例在30%-50%.,18,目前有关PPI的不良反应报道：胃肠道症状：腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、腹泻肝肾毒性：可出现ALT一过性增高，急性间质性肾炎神经系统症状：多出现头痛、耳鸣、（奥美拉唑报道最多，发生率5%）头晕、失眠、疲倦、嗜睡等内分泌紊乱：阳瘘、男性乳房女性化等皮肤过敏：皮疹、皮肤瘙痒维生素B12缺乏视觉障碍,PPI的不良反应,19,近年来PPI相关的新的不良反应报道：骨质疏松性骨折的风险：长期服用PPIs增加髋骨及其他部位骨折发生的风险（尤其是老年患者）。低镁血症：导致腿部痉挛、心律失常、癲痫发作的风险增大感染的风险：胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护。PPIs的抑酸作用破坏这一保护机制，可能增加感染的风险。主要集中在胃肠道和呼吸道两个方面，表现为腹泻、肺部感染。,PPI的不良反应,20,近年来PPI相关的新的不良反应报道：胃息肉的风险致癌风险：有致胃癌、结直肠癌的风险萎缩性胃炎的风险,PPI的不良反应,在有明确适应症的情况下，服用常规剂量PPI是安全、必要的！不安全因素来自于大剂量、长期使用,21,胃肠道反应发生率较高，但症状一般较轻，停药后可自行缓解。PPIs也抑制了结肠的质子泵，影响结肠液的分泌，胆盐溶解下降，导致腹泻，患有结肠炎的患者建议避免使用。,肝功能不全者不宜长期大剂量应用PPIs，而且应定期检查肝功能，用药期间可辅助使用护肝类药物，AST、ALT升高时应立即停药。,肾功能不全者和老年患者应用PPIs时要特别慎重，应减少剂量，注意观察 ADR，定期进行肾功能检查。,防治措施和注意事项,22,接受PPIs静脉治疗的患者在滴注过程中发生失明和其他一些视觉障碍，如盲点、视物模糊等时应及时停药。对于驾驶和从事高空作业的患者使用PPIs要特别注意，以免造成严重的危害,长期使用PPIs的患者中，当存在缺铁或贫血的证据尚不能用其他原因解释时，建议慎重考虑是否继续使用PPIs，可以换用H2受体拮抗剂,使用PPIs者，建议监测血镁浓度，重视可能出现的低镁血症状，如果出现补充镁剂仍无法纠正的低镁血症，应及时停用 PPIs或改用H2受体拮抗剂。,23,药物相互作用,24,质子泵抑制剂的药物相互作用,PPI与一些药物联用可能因使胃内pH值发生改变，影响其他药物吸收;通过肝药酶P450代谢，可能影响其他药物的代谢等。泮托拉唑的生物利用度比奥美拉唑高7倍，对P450酶依赖小，研究发现泮托拉唑与华法林、氯吡格雷、卡马西平、咖啡因、地西泮、双氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶碱和口服避孕药等未发生明显相互作用。,25,质子泵抑制剂的药物相互作用,氯吡格雷与PPI联用警戒 两者均主要通过CYP2C19代谢，PPI会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用,增加心血管事件的风险 。 对CYP2C19抑制作用由强至弱依次为：奥美拉唑兰索拉唑埃索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑(最弱)。若仍继续使用氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量;或改用影响小的PPI。,26,对于预防阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,心脏科医师专家共识,27,静脉推注型PPI用专用溶媒溶解后静脉推注，静脉注射型加入0.9%氯化钠100ml单独静脉滴注。不宜加入葡萄糖注射液静脉滴注，不宜与氯化钾等酸性溶液同时滴注，不宜加入过多液体中静脉滴注，免效价降低。,质子泵抑制剂的药物相互作用,28,合理使用,29,PPI的适应证,30,PPI是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡和卓-艾综合征等相关性疾病以及非甾体类抗炎药相关胃肠病变的首选药物。如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH3，每日维持1820h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。,PPI适应证-治疗用药,31,消化性溃疡(包括胃溃疡，十二指肠溃疡)。胃食管反流病。急性胃黏膜病变(是指应激状态下严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等或非应激应激状态下酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的溃疡、糜烂、浅表溃疡和出血等变化)。Zollinger-Ellison综合征、胃泌素瘤等。各种原因所致的上消化道出血。与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。慢性胃炎伴糜烂。医源性或理化性因素导致的消化道粘膜损伤。功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。,PPI适应证-治疗用药,32,消化性溃疡的治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药，胃溃疡服药疗程为68周，十二指肠溃疡为4周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。,PPI适应证-治疗用药,33,三联疗法：PPIs+二种抗生素,7-10d四联疗法：PPIs+铋剂+二种抗生素，7-10d序贯治疗：用于初次治疗失败者,4周后复查。 抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.250.5 bid左氧氟沙星 0.2 bid,与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌,三联疗法是全球推荐根治幽门螺旋杆菌的一线方案,34,十二指肠球部溃疡,胃溃疡,H. pylori,NSAID,Cancer,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,根除幽门螺杆菌HP,溃疡主要与H.pylori有关,35,PPI主要为了预防应激性溃疡。应激性溃疡(stressulcer，SU；又称应激性黏膜病变)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。胃液pH4的患者应激性溃疡的发生率接近于0。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。,PPI适应证-预防用药,36,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤胰腺炎的防治,PPI适应证-预防