缺血性卒中的影像及静脉溶栓

缺血性脑卒中影像及静脉溶栓,宝医神内,中国缺血性卒中亚型：CISS分型,缺血性卒中影像学基础,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉,血管支配区解剖学,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉,血管支配区解剖学,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉,血管支配区解剖学,ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉,血管支配区解剖学,大脑前动脉供血区梗死,大脑中动脉供血区梗死,大脑后动脉供血区梗死,皮质下型 皮层后型 皮层前型 小脑分水岭梗死,分水岭性脑梗死,超急性期脑梗死影像学检查,CT：血管高密度: MCA M1 高密度征(35 %50 %) , 特异性高, 敏感性低；皮质、白质分界不清：发病3h 内灰白质失去正常差异(50 %70 %) ； 深部核团模糊, 岛带消失征； 脑回肿胀, 脑沟消失(1224h),30Minutes 3 Hours 25 Hours,CBF,CBV,TTP,CT脑灌注成像,CBF,左侧MCA支配区梗死,TTP,Enhanced CT,脑梗死CTA表现,右侧MCA狭窄,颈动脉狭窄,MRI：常规MRI 早期改变：血管流空效应消失； T2WI / FLAIR： 血管内异常信号；T1WI：早期皮质肿胀和灰白质边界分界不清；弥散加权成像(DWI) ：发病90min 后梗死核心区DWI 高信号,脑梗死MRA表现,MRA PWI DWI,Pipes Perfusion Parenchyma,Penumbra ?,Stroke Imaging 4 Ps,急性脑缺血病溶栓的理论基础,Diffusion-Perfusion Match,T2 DWI CBF TTP,Diffusion-Perfusion Mismatch,DWI,MTT,CBV,急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗,中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 AHA/ASA急性缺血性卒中血管内治疗早期管理指南2015 ,患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐,院前脑卒中的识别,严格筛选适应症及禁忌症,3h rt-PA静脉溶栓,3h rt-PA静脉溶栓,4.5h rt-PA静脉溶栓,6h 尿激酶静脉溶栓,2015 年 AHA/ASA 指南进一步放宽了溶栓治疗指针；近来研究表明，轻型卒中、溶栓前神经功能显著改善、年龄 80 岁、极重度卒中、残障患者、溶栓治疗前抗血小板治疗、脑微出血患者等均可能从溶栓治疗获益。,特殊情况的静脉溶栓问题,指南更新,1、溶栓前评价，最好给病人做ABC，就是呼吸、血压、脉搏，以及心律等这一类生命体征改变的评价；评估有无低血糖。 2、确定发病时间，最好在2个小时之内。3、评价病人意识水平，神经功能的缺损要做NIHSS评分。4、评价卒中发病前的残疾状态。5、尽快预约急诊做CT。 6、开肘正中静脉两条通道，一条是rtPA的“专用线”，注射后盐水封管，同时用于抽血化验。第二条是静脉通道的“生命线”，主要是静脉给药及液体。,静脉溶栓前评价,1、血常规+血型；2、 凝血功能；3、血糖+肝肾功能+电解质；4、心肌酶谱+心梗定量检查；5、发病时间 4 分）。5、血压在185/110mmHg以上，持续存在或者伴随神经功能恶化。6、严重的全身出血，包括胃肠道或腹腔内出血等。,溶栓中的特殊处理,1、溶栓后出血转化：治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如意识障碍、肌力下降、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止rt-PA输注，同时： 复查头部CT；复查血常规、PT、APTT及纤维蛋白原。 无症状性出血性转化者暂时无特殊治疗建议（2010年指南 D级证据 IV级推荐）。 症状性出血性转化按脑出血处理。首选应停用抗栓治疗（抗血小板药、抗凝治疗）（2014年指南 C级证据 I级推荐），可以经验性使用凝血因子和血小板输注（2010年指南 D级证据 IV级推荐），与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南（2014年AHA/ASA指南）。 发生出血性转化又有血栓高危的患者，建议病情稳定后10d数周开始抗栓治疗，对于再发血栓风险相对低或全身情况较差者，可用抗血小板药代替华法林。 请神经外科（或其他外科）会诊。,溶栓后并发症处理,溶栓后出血-SICH评分SICH评分：评估静脉溶栓后症状性脑出血风险,注释：1. 该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2. 症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3. 分值10 分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍,2、血管再闭塞的处理：在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3、其他并发症的对症处理：脱水降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。4、溶栓后症状反复或加重：需明确原因，及时复查头颅