内四科糖尿病护理管理

,糖尿病人护理管理 内四科 2017.9.19,主要内容1、糖尿病概况2、糖尿病饮食管理3、运动管理4、糖尿病药物指导5、血糖监测6、糖尿病心理护理7、围手术期糖尿病管理,1、糖尿病概况,中国近30年来糖尿病患病率大幅增加,随经济和人口的快速增长，中国近30年来糖尿病患病率大幅增加,Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10,中国糖尿病发生率发展趋势,患病率（%）,一. 糖尿病的定义,糖尿病（diabetes mellitus，DM） 是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛 素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢 性高血糖为突出表现的疾病,临床特点： 多尿、多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等,1型糖尿病（胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）约占5% 1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重可以酮症酸中毒为首发症状 2型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素 分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗) ，约占90% 2型糖尿病多见于40岁以上成人和老年人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻 妊娠糖尿病（GDM） 其他特殊类型糖尿病 -B细胞功能的遗传缺陷 -药物和化学品所致糖尿病 -胰岛素作用的遗传缺陷 -感染所致 -胰腺外分泌病变 -不常见的免疫介导糖尿病,（WHO,1999）,二. 糖尿病的诊断与分型,三. 糖尿病的危险因素,其它危险因素 -既往有IFG或/和IGT -心脑血管疾病史 -巨大胎儿分娩史 -低出生体重 -吸烟 -药物及应激（可能）,年龄增长 家族史 肥胖 高血压与血脂异常 体力活动减少（或） 能量摄入过多,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,四、病理生理,8,五. 糖尿病的诊断与分型,糖尿病诊断1、糖尿病症状 + 随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 2、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl) 3、75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病诊断注意事项 -典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降 -随机血糖指不考虑上次用餐时间一天中任意时间的血糖 -空腹状态指至少8小时没有进食热量 -无糖尿病症状者需另日重复测定血糖以明确诊断,六. 糖尿病的危害性,急性并发症 -糖尿病酮症酸中毒 -糖尿病高血糖高渗状态 -感染 -低血糖,引起严重的并发症：急性并发症和慢性并发症,慢性并发症 -大血管病变： -微血管病变： -糖尿病神经病变 -糖尿病足,七、糖尿病的治疗,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化,目的：使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,11,八. 糖尿病低血糖,- 非糖尿病患者：血糖水平2.8mmol/L - 接受药物治疗的糖尿病患者：血糖水平 3.9mmol/L 2. 主要诱因： -胰岛素或胰岛素促泌剂应用不当 -注射胰岛素后没有按时进餐 -临时性体力活力量过大 -饮酒，空腹大量饮酒 -完全胃肠外营养,1.低血糖诊断标准,3、 低血糖的危害,如低血糖昏迷6小时以上，脑细胞会受到严重不可逆损伤，导致痴呆甚至死亡低血糖会影响心脏功能，可出现心律紊乱，心绞痛或发生急性心肌梗死,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处。,4.临床表现,低血糖呈发作性，时间和频率随病因不同而异，症状千变万化。临床表现可归纳为以下两个方面。1.自主（交感）神经过度兴奋的表现 低血糖发作时由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，临床表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等。2.脑功能障碍的表现 是大脑缺乏足量葡萄糖供应时功能失调的一系列表现。初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异等精神症状，严重者出现惊厥、昏迷甚至死亡。,5. 低血糖诊治流程,怀疑低血糖时立即测血糖，无法测血糖按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20克糖类食物,给予50%葡萄糖20毫升静推,15分钟检测血糖一次,血糖3.9mmol/L再给予葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1个小时以上，给予淀粉或蛋白食物,血糖3.0mmol/L继续给予50%葡萄糖60毫升,6.治疗,治疗包括两方面：一是解除低血糖症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因对于轻中度低血糖，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。对于药物性低血糖，应及时停用相关药物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄糖4060ml静脉注射，继以5%10%葡萄糖液静脉滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。,6.预防,糖尿病患者尤其合并心脑血管疾病的老年病人，应注意预防低血糖的发生。 1.制定适宜的个体化血糖控制目标。 2.进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，了解患者所用药物的药代动力学，自救方法等。 3.充分认识引起低血糖的危险因素：定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量；运动前应增加额外的碳水化合物摄入；酒精能直接导致低血糖，避免酗酒和空腹饮酒。 4.调整降糖方案：合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。 5.定期监测血糖，尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。,2、糖尿病饮食管理,饮食治疗的目标,1.纠正代谢紊乱。控制血糖、血脂，补充优质蛋白质，预防其他必需营养素的缺乏。2、维持理想体重。3.减轻胰岛细胞负荷。合理饮食可减少胰岛细胞负担，并有助于恢复细胞的部分功能。4.防治并发症。个体化饮食治疗可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症。5.提高患者生活质量，改善整体健康水平。6.对于儿童青少年、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。,切记：调整饮食并不意味着让患者完全放弃所喜爱的食物，而是制订 合理的饮食计划，并指导患者努力执行,在体内释放热量分别为： 1克碳水化合物 = 4千卡 1克蛋白质 = 4千卡 1克脂肪 = 9千卡,三大营养素(提供热量) ： 蛋白质、脂肪、碳水化合物,营养学基础知识,三大营养素主要食物来源：,营养学基础知识,饱和脂肪酸：动物油、肥肉等不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸橄榄油、菜籽油、大豆油、葵花子油、鱼油等,三大营养素主要食物来源：,营养学基础知识,脂肪酸,碳水化合物,单糖：葡萄糖、半乳糖、果糖（水果 、蜂蜜）双糖：蔗糖（甘蔗、白砂糖） 麦芽糖、乳糖（乳汁）多糖：淀粉：五谷类（大米、小米、麦等） 根茎类（薯类、芋头、山药等杂粮 豆类）,三大营养素主要食物来源：,营养学基础知识,* 总热量要合理* 结构要合理（蛋白质15%、脂肪30%、碳水化合物50%-60% 三大营养素比例恰当）* 营养成份要均衡（食物多样化）* 限制单、双糖* 足够的维生素及膳食纤维* 进食规律,每天至少进食三餐* 健康的食物烹调方法：清淡少盐,饮食治疗原则,每天总热量（千卡）= 标准体重每公斤体重需要的热量,合理的总热量,总热量应根据患者的身高、体重、劳动强度而定，达到或维持理想体重,标准体重(公斤)=身高(厘米) - 105,总热量计算公式,饮食治疗原则:,张先生，男，54岁，教师，身高170厘米，体重85公斤，最近确诊为2型糖尿病，空腹血糖波动在10-13mmol/L，口服降糖药治疗，平日活动少。 第一步：计算标准体重 张先生的标准体重是： 170（厘米）105 = 65（公斤）,饮食量计算举例,第二步：评价张先生体型 目前体重状况（%）= （实际体重-标准体重）标准体重100% 85-65）65 100% = 30.7%， 超过20%， 故属于肥胖 (体重指数=体重身高2= 85 1.7 2 =29.4kg/m2 ） 体重指数28,第三步：评价张先生劳动强度,中国成人活动强度分级,成人糖尿病热能供给量（千卡/公斤标准体重） 体型 休息 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 肥胖 15 25 30 35 正常 25 30 35 40以上 消瘦 30 35 40 45,第四步：计算一天需要的总热量 * 张先生属于肥胖、轻体力劳动者 * 查表：供给热量为25千卡/公斤/天 * 根据公式： 总热量=65（公斤）25（千卡） =1625千卡,一天的食谱要包括四大类食物： 粮谷类、蔬菜水果类、鱼肉蛋类和奶豆类。食物选择多样化： 不同的食物提供不同的营养成分。,营养成份均衡,饮食治疗原则:,第五层,第四层,第三层,第二层,第一层,油脂类 25克(0.5两) 盐6克,畜禽肉类 50-75克(1两至1.5两)鱼虾类 50-100克(1两至2两)蛋类 25-50克(0.5两至1两),奶类及奶制品300克(ml)大豆类及豆制品3050克,谷类250-400克(5两8两),蔬菜类 300-500克(6两1斤) 水果类 200400克（4两8两）,水1200毫升,三. 糖尿病饮食估算法,主食,副食,四. 限制饮酒,一个酒精单位=90千卡的热量=360毫升啤酒=150毫升果酒=40 白酒45毫升所提供的热量 饮酒初期可导致服用磺脲类降糖药物或注射胰岛素的患者出现低 血糖，随后血糖又会升高 大量空腹饮酒时，使低血糖不能及时纠正，应先进餐 再饮酒 糖尿病患者应有节制地选择酒类，避免甜酒和烈酒；每1克酒精产生7千卡热量，故在饮酒的同时应减少碳水化合物的摄入量 肥胖、高甘油三脂血症、肾病、糖尿病妊娠者不应饮酒,图,五. 科学选择水果,水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶 当空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，餐后2小 时血 糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血红蛋白小于7.5%且血糖 没有较大波动时，可以选择水果 病情控制不满意者暂不吃水果，可吃少量生黄瓜和生西红柿替代 每日进食水果为1个交换份（90千卡），超过此量要减少主食的 摄入量，25克的主食可换苹果、橘子、桃子150克， 梨100克、 西瓜500克等 食用水果的时间最好在两餐之间,图,六. 饮食治疗的注意事项,碳水化合物：红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类 淀粉含量很高，需与主食交换 蛋白质：对于有肾功能损害者，蛋白质的摄入为每日 每公斤理想体重0.60.8克，并以优质动物蛋白为主， 限制植物蛋白 脂肪和胆固醇：少吃煎炸类及坚果类食物；胆固醇摄 入300毫克,膳食纤维：膳食纤维具有降低餐后血糖、降血脂等作用， 糖尿病患者每日可摄入2030克，即适当进食粗粮 维生素、矿物质：可多吃含糖量低的新鲜蔬菜，尽量从 天然食品中补充钙、硒、镁等矿物质，以及维生素C、B、 E、胡萝卜素等维生素；食盐的摄入每日在6克以内 食物交换：同类食物之间可等热量互换，非同类食物之 间不得互换；部分蔬菜、水果可与主食（谷薯类）互换,六. 饮食治疗的注意事项,糖尿病食谱举例,以上食谱为主食5两，全天提供总热量1640千卡，其中，碳水化合物占53%、蛋白质占18%、脂肪占29%,3、糖尿病患者的运动指导,一. 糖尿病患者运动的益处,控制血糖增强胰岛素的作用预防心血管疾病调整血脂代谢降低血压控制体重,活血改善心肺功能防治骨质疏松增强身体灵活度放松紧张情绪,图,二. 运动疗法的适应症,病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病 稳定的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病,图,三. 运动前的准备,全面体检：确保运动安全 制订运动计划：与医护人员讨论其身体状况是否适合 做运动，并确定运动方式和运动量 选择合脚、舒适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭性和 透气性，运动场地要平整、安全，空气新鲜,图,运动前的代谢控制： -空腹血糖大于13.9mmol/L，且出现酮体应避免运动 -血糖大于16.7 mmol/L，未出现酮体应谨慎运动 -血糖小于5.6 mmol/L，先摄入额外的碳水化合物 随身携带糖果及“糖尿病急救卡”，以便自救,三. 运动前的准备,图,四. 运动的类型与形式,有氧运动： -大肌肉群的运动，可消耗葡萄糖，动员脂肪，促进心肺功能 -常见的运动形式有步行、慢跑、游泳、打球、太极拳等 无氧运动： -对特定肌肉的力量训练，是突然产生爆发力的运动 -可引起血氧不足，乳酸生成增多，气急、气喘、肌肉酸痛等 -如举重、摔跤、铅球或百米赛跑等,糖尿病患者可进行中低强度的有氧运动,而不宜进行无氧运动,五. 运动的强度、时机与频次,运动的强度： -以心率确定运动强度：心率（次/分钟）=（220-年龄） 60-70% -根据自身感觉掌握运动强度：稍有发热、出汗、气喘 运动的时间： -从吃第一口饭算起，在饭后1小时左右开始运动 -每次运动持续时间约为30-60分钟，包括运动前准备活动时间和运 动后恢复整理运动时间 -在达到运动强度后应坚持20-30分钟，才能起到降低血糖的作用 运动的频次：每周至少应坚持3-4次中低强度的有氧运动,六. 运动治疗的禁忌症,伴有心功能不全、心律 失常且活动后加重 严重糖尿病肾病 严重糖尿病足 严重的眼底病变 新近发生的血栓,合并各种急性感染有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳严重的糖尿病神经病变频繁发生的脑供血不足者频发低血糖时,七. 运动过程中的关注重点,在正式运动前应先做低强度热身运动5-10分钟 运动过程中注意心率变化及感觉，以掌握运动强度 若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动 运动过程中饮一些白开水，以补充汗液的丢失 运动即将结束时再做5-10分钟的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平,图,八. 运动的注意事项,运动方式的选择应简单、安全，运动的时间、强度相对固定 注射胰岛素者，运动前将胰岛素注射在非运动区， 以免发生低血糖 最好在运动前和运动后各测一次血糖，以掌握运动 强度与血糖变化的规律 运动后仔细检查双脚，若发现红肿、青紫、水疱、 血疱感染等，应及时请专业人员协助处理 充分了解运动当日身体状况，如身体不舒服则不要 做运动；冬季注意保暖,图,4、合理应用降糖药物,磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,50,51,药物不良反应,磺脲类低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 。餐前半小时服 非磺脲类三餐前服 ,不进餐不服药双胍类主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂-糖苷酶抑制剂主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中服用噻唑烷二酮类主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用,一. 胰岛素治疗目的,较好的血糖控制 小的胰岛素用量 减少体重增加 减少低血糖发生 增强胰岛素治疗顺应性,图,二. 胰岛素种类、起效、高峰和持续时间,二. 胰岛素种类、起效、高峰和持续时间,三. 胰岛素治疗适应症,1型糖尿病（胰岛素绝对不足）2型糖尿病发生下列情况时 -非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 -严重并发症 -严重感染、创伤、大手术等应激态 -肝、肾功能不全 -妊娠期及哺乳期 -同时需要糖皮质激素治疗 -新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 -在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时 -在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者 -经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1c7%者妊娠糖尿病,五. 胰岛素的副作用,低血糖 增加体重 水肿 过敏 皮下脂肪营养不良，局部脂肪萎缩或增生,图,六. 胰岛素的储存,未启封的胰岛素，储存温度为28冷藏保存（不得 冷冻），超过标签上有效期的胰岛素不可使用 胰岛素笔芯应放在（25）室温环境保存28天，避免 光和热，存放在阴凉干燥的地方,不同胰岛素生产厂商胰岛素的储存时间略有不同,需参看厂商说明书,七. 胰岛素使用注意事项,患病期间，不可以随意停止注射胰岛素，并做好血糖监测 去餐馆进餐时应在进餐前注射，以防等餐时间过长，引起低血糖 外出旅游携带胰岛素应避免冷、热及反复震荡，不可将胰岛素托 运，应随身携带 注射时避开运动所涉及的部位 胰岛素专用注射器及针头应一次性使用；注射装置与胰岛素剂型 相匹配 使用过的注射器和针头禁忌复帽，按照医疗垃圾管理规定进行处理,胰 岛 素 泵,可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,持续性皮下胰岛素输注(CSII),5、自我血糖监测,鼓励患者参与糖尿病治疗效果的监测 评估治疗的有效性 及时发现低血糖和高血糖 指导饮食、运动和药物方案的调整,一. 血糖自我监测的重要性,图,二. 血糖自我监测的时间和频率,根据中国2型糖尿病防治指南的指导，在临床中可参考以下原则,三. 影响血糖监测结果的因素,血糖仪代码与试纸代码不一致 试纸过期 操作方法不当 采血方法不当 血糖仪不清洁 长时间不进行血糖仪校正 电池电力不足 其它影响因素： -血液中红细胞压积 -缺氧状态,图,四. 血糖自我监测的方法,此图设计重新画,血糖自我监测注意事项：,测试血糖时应轮换采血部位为减轻疼痛程度，应在手指侧面采血，而不是在指尖或指腹采血，将采血针与皮肤贴紧应定期使用标准液校正血糖仪试纸保存在干燥原装容器中采血针丢弃在指定的专用容器中，防止扎伤,四. 血糖自我监测的方法,五. 血糖值的正确记录,记录测血糖的日期、时间记录与进餐的关系，即是餐前还是餐后血糖测定的结果血糖值对应注射胰岛素或口服降糖药的 时间、种类、剂量与血糖值有关的的因素，如进食的食物种类、数量、运动量、生病情况、情绪等低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系症状的体验等,图,6、糖尿病患者存在的心理问题,糖尿病患者存在的心理问题,饮食紊乱,焦 虑,抑 郁,抑郁：,表现：情绪低落、思维迟缓、 活动减少、伴有焦虑、睡眠 障碍、性欲减退、躯体症状（疲乏、心悸）等 危害：影响患者自我管理；血糖控制不佳导致患者抑郁加重， 甚至自杀 预防：培养积极乐观的态度；参加社交活动、适量运动，亲友 支持；糖尿病教育；专业心理治疗,糖尿病患者存在的心理问题,焦虑：,容易疲劳，没精神 难以集中注意力，经常走神 容易兴奋，易发怒，肌肉紧张，震颤，惊慌 睡眠紊乱，失眠或睡眠过多,糖尿病患者存在的心理问题,饮食紊乱：,主要表现： -神经性贪食、神经性厌食 -消瘦、担心体重会增加服减肥药、超负荷锻炼 -月经不调，暴饮暴食，难以控制食物的种类和数量 引发的心理问题： -承受焦虑和失去信心的困扰；自暴自弃、否定一切、 甚至自杀 -暴饮暴食后常有负罪感，偷吃东西又害怕被揭穿， 对食物有偏执狂般的迷恋,糖尿病患者存在的心理问题,图,糖尿病患者心理问题的护理干预措施,建立良好的护患关系 做好患者与家属的教育 加强对患者药物、饮食指导 发挥家庭、社会支持系统作用 提高患者的应对技巧 感觉护理，如听音乐、看喜剧等,图,7、 围手术期血糖管理,1、糖尿病发病人数日益增多，高达11.6%；2、不同地区妊娠期糖尿病的患病率已经达到8-20%；3、40%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术，如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病、肿瘤等；4、50%的糖尿病手术者年龄皆50岁以上；5、外科病人中糖代谢异常者占30-50%，某些心血管手术科室可高达70%；6、手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；7、住院日期较非糖尿病患者长30%50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。,糖尿病外科无法回避的麻烦,Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5,Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8.,外科手术对糖代谢的不利影响（1）,（一）血糖的增高，一般认为： 中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/L； 麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L；（二）糖尿病酮症倾向： 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 ； 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解； 手术术后3小时酮体可上升23倍；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,外科手术对糖代谢的不利影响（2）,（三）低血糖发生增加： 肠道及中、大型手术的围手术期禁食； 手术前对血糖的严格控制要求； 麻醉导致对低血糖反应性降低； 胰岛素剂量未及时调整等；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,糖尿病对外科手术的不利影响（1）,（一）糖尿病可增加误诊： 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆； 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；（二） 低血糖的风险增加： 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替； 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；（三）让手术的条件更严格： 血糖过高，易于诱发酮症酸中毒； 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；（四）糖尿病增加手术死亡率： 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者；,糖尿病对外科手术的不利影响（2）,（五）糖尿病可显著增加手术并发症： 1. 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性 ； 4. 自身并发症风险高： 1）.肾脏病变肾功能不全； 2）.神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等； 3）心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等； 5）周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；,糖尿病患者血糖控制与手术预后,手术患者血糖控制不良,代 谢紊 乱,急慢性并发症,易感染高10倍左右,抵抗力减 低,组织修复能 力 差,手术复杂 性 增 加,手术并发症多,风险大,住院期延 长,死亡率高 2-3倍,术前准备,一般原则,重视术前评估 降低手术风险1.全面评价糖代谢水平：未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。 2.充分评估糖尿病患者手术风险：对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。3.需要内分泌科医师、手术医师、麻醉医师协同处理： 了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等； 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；,Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化；择期手术一般空腹7.8, 餐后10 mmol/L为宜；空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平8.5%，则建议推迟非急诊手术；眼部手术较严格，宜 5.8-6.7 mmol/L； 妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下；急诊手术宜控制在13.9 mmol/L以下；酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,择期手术的术前准备,术前处理原则： 1）避免术中、术后出现高或低血糖； 2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。术前2-3天每日给糖250g以上，使肝糖原储藏充沛； 3）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用； 4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。,择期手术的术前准备,、一般处理方式：术前口服药治疗者： 1）小型手术：凡服用短效口服药（如糖适平等），可在手术当天停服一次，晚餐前再给；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；服用长效口服药（如达美康等），应停药一天，转天再服；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍2448h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。 2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素。,*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识,A,）,择期手术的术前准备,一般处理方式：停用原用皮下胰岛素方案的指征：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。 监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素,*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识,中,术中监护,术中监护,1、术中血糖控制目标： 1）不建议过于严格的血糖控制，术中血糖控制在5mmol/L 11.0mmol/L较为合适 ； 2）血糖长期升高者围术期不宜下降过快：与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高，应围绕术前基础水平建立个体化目标。 3）整形手术对伤口愈合要求高，建议血糖目标适当降低至6.0mmol/L 8.0mmol/L以减少术后伤口感染； 4）脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至12.0mmol/L；最高不超过13.9mmol/L。,）,术中监护,2、术中血糖监测： 1）监测方法：床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者 ；动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准；在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。 2） 监测频率：术中12小时监测一次；重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每3060分钟测一次血糖；体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖3.9mmol/L时每515分钟监测一次直至低血糖得到纠正。,）,术中监护,3、术中血糖控制： 术前纯饮食治疗患者 1）仅需在手术过程中严密观察，个别在术中恶化的病人，需临时使用胰岛素。 2）5%葡萄糖液500ml内加入RI 6-8 U静滴，每4小时测定血糖一次，以监测胰岛素的用量。 3）对