急性呼吸窘迫综合症-第四军医大学西京医院呼吸内科.ppt

AcuteRespiratoryDistressSyndrome 急性呼吸窘迫综合征 教学内容 ALD ARDS呼吸支持技术MODS SIRS 第一节ALI ARDS 重点 ALI ARDS概念ALI ARDS病因ALI ARDS临床表现ALI ARDS诊断ALI ARDS治疗 病例 男 25岁 肾病综合征 病史5年 长期口服激素发热 咳嗽10天 气促2天入住肾内科 抗心衰无效HR150次 分R45次 分SO285 血气 PH7 34PCO227PO244 2 2006 11 24 一 概念 急性进行性缺氧性呼吸衰竭 各种肺内外原因 排出心脏 呼吸窘迫低氧血症 ALI ARDS 肺微血管通透性 肺透明膜形成 肺顺应性 V Q失调 全世界对ARDS的认知不容乐观 2005年的研究显示 ARDS发病率分别在每年79 10万和59 10万严重感染时ARDS患病率可高达25 50 大量输血可达40 多发性创伤达到11 25 而严重误吸时 患病率也可达9 26 国际荟萃分析显示 ARDS患者的病死率在50 左右 中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68 5 表1ALI ARDS发病危险因素 DIC 机制未明直接致炎因子作用炎症细胞 至炎因子间接作用大量炎性介质 炎性细胞因子 过氧化物 白三烯 蛋白酶 血小板活化因子等 参与肺损伤过程炎症介质和抗炎介质失衡是关键SIRS CARS平衡失调 二 发病机制 三 病理 病理改变 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成病理过程 渗出起 增生期 纤维化期镜下所见 肺为紫红色或暗红色 水肿 出血 充血 微血栓形成 间质和肺泡水肿 透明膜形成 病理改变 湿肺 正常肺 ARDS肺 四 病理生理 肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿 肺泡水肿 肺泡塌陷导致严重通气 血流比例失调 特别是肺内分流明显增加 从而产生严重的低氧血症 1 潜伏期 多数患者于原发病后5d内发生ALI ARDS 因此极易误认为原发病病情加剧 失去早期诊断的时机 五 临床表现 进行性呼吸困难 窘迫 紫绀最早最客观的表现特点 呼吸深块 呼吸窘迫 常规吸氧不能改善 原发病无法解释咯血水样痰 典型症状之一烦躁 神志恍惚或淡漠 2 症状 肺部体征早期体征较少 中晚期 干性或湿性罗音出现呼吸困难 三凹症 3 体征 早期 ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多 边缘模糊重者可有小片状模糊阴影 六 肺部X线表现 主要特征 肺实变两肺散在大小不等边缘模糊 浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影 可见支气管充气征 心脏边缘清楚常呈区域性 重力性分布 以中下肺野和肺外带为主 区别于心源性肺水肿 中期 发病1一5d 白肺 样变 两肺野或大部分呈均匀密度阴影 磨玻璃样改变 支气管充气相明显 心影边缘不清或消失 晚期 发病多在5天以上 ALI ARDS诊断的主要客观标准动脉血氧合指数 PaO2 FiO2 顽固性低氧血症 PaO2 6OmmHg和PaO2 FiO2 30OmmHg 仍是临床常用的诊断依据 七 动脉血气分析 1 ALI ARDS的高危因素2 急性起病 呼吸频数和 或呼吸窘迫3 低氧血症 ALIPaO2 FiO2 30OmmHgARDSPaO2 FiO2 2OOmmHg4 X线胸片显示 双肺浸润阴影5 肺动脉楔压 18mmHg 或临床除外心源性肺水肿 八 诊断标准 原则同急性呼吸衰竭治疗措施包括 积极治疗原发病特别是控制感染积极纠正缺氧开展机械通气调解液体平衡营养支持与监护 九 治疗 治疗ALI ARDS的首要原则 积极治疗原发病 尽早除去诱因积极控制感染 常见发病原因首位高危因素使用广普抗生素 积极治疗原发病 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段氧疗目的 改善低氧血症 使PaO2达到60 80mmHgARDS患者低氧血症严重 常规氧疗难以奏效 机械通气是最主要的呼吸支持手段 纠正缺氧 机械通气 适应症 能够短期缓解的早期ALI ARDS患者禁忌症 神志不清 休克 气道自洁能力障碍者ALI ARDS患者应慎用NIVP要求 严密监测患者的生命体征及治疗反应 无创机械通气 有创机械通气 积极进行有创机械通气治疗改善低氧血症 降低呼吸功 缓解呼吸窘迫改善全身缺氧 防止肺外器官功能损害采用肺保护性通气策略 气道平台压不超过30 35cmH2OPEEP 8 16cmH2O小潮气量 6 8ml kg 保持体液负平衡 减轻肺水肿慎用胶体溶液 避免加重肺水肿输注新鲜血液 避免栓塞形成使用利尿剂 促进水肿消退 严格控制输液量 营养支持与监护 ARDS高代谢 补充营养提倡全胃肠营养入住ICU 开展动态检测 及时调整方案 33 患者 女 22岁 确诊为II型新月体肾小球肾炎 急性肾功能衰竭 于2007年4月开始口服甲强龙40mg 日 2007年9月患者出现高热 进行性呼吸困难 收住我科 入院时查氧合指数 134 34 一个月后 35 Conclusion Aclinician armedwiththemechanicalventilation attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure hypoxemia Hypercapniaandorgandysfunction Dr Xin lingRenSaid 复习思考题1 ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么 ARDS和ALI二者的联系与区别 2 ARDS常见的发病危险因素有哪些 3 简述ARDS的治疗原则 第二节呼吸支持技术 教学内容 氧疗人工气道建立与管理机械通气 一氧疗 概念 增加吸氧浓度 纠正患者缺氧状态的治疗方法功能 合理氧疗增加机体氧的利用技术呼吸做功降低缺氧性肺动脉高压 氧疗的适应症 慢性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg急性呼吸衰竭 氧疗指征适当放宽 型呼吸衰竭 高浓度吸O2 35 型呼吸衰竭 低浓度吸O2 35 目标 PaO2 60mmHgSaO2 90 吸氧装置 注意事项 避免长时间高浓度吸氧 FiO2 0 5 注意吸入气体的湿化吸氧装置定期消毒装置远离火源 二机械通气 概念 指自然通气或氧合障碍时 应用呼吸机 使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法禁忌症 相对气胸纵隔气肿 机械通气适应症 通气功能障碍疾病 COPD 神经肌肉疾病换气功能障碍疾病 ARDS 重症肺炎常用通气模式控制通气 CMV 辅助通气 AMV 同步间歇强制通气 SIMV 压力