急腹症2018最新医学PPT

急腹症 1 医药交流课件 A基本概述 急腹症 acuteabdomen 是以急性腹痛为突出表现需要紧急处理的腹部疾病 外科急腹症是指通常需要外科手术治疗的急腹症 急腹症具有发病急 病情重 变化快 病情复杂的特点 常涉及内 外 妇 儿等多学科 尽早鉴别诊断急腹症的病因 对于尽早治疗急腹症 及时适当手术治疗外科急腹症 降低并发症和病死率 提高疗效具有十分重要的意义 急腹症涉及面广 容易误诊造成不良医疗后果 2 急腹症是腹部急性疾患的总称 常见的急腹症包括 急性阑尾炎 溃疡病急性穿孔 急性肠梗阻 急性胆道感染及胆石症 急性胰腺炎 腹部外伤 泌尿系结石及子宫外孕破裂等 此外 某些全身性或其他系统的疾病 如 血卟啉病 低血钾征 败血病 脊柱外伤或脊髓疾病 也可出现类似急腹症的临床表现 3 B疾病分类 1 按腹痛机理分类2 传统分类3 按学科分类4 按部位分类 4 1 按腹痛机理分类 内脏痛有三种类型 属于交感神经感觉支传导 空腔内脏痛疼痛 刺激由平滑肌的过度收缩或痉挛引起 多在克服阻力时发生 为阵发性 如肠梗阻 胆管或输尿管结石等 实质内脏痛 是实质脏器包膜承受的压力 突然增加时引起常为持续性 如肝在急性心力衰竭时的肿胀 脾的内部出血等 缺血内脏痛 是急性缺血引起的持续痛见于肠绞窄 脾栓塞 心肌急性缺血等 5 体性痛 躯体痛 亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛 由脊髓感觉神经传导疼痛为持续性多由腹膜炎引起 意见病人能准确指出腹痛部位 这有助于推测腹膜炎的来源 6 牵涉痛远离病变部位的疼痛又称放射痛或放散痛 很常见如胆囊炎胆石症常产生右肩胛部牵涉痛 胰腺炎疼痛可放射到背部 输尿管绞痛可从腰部放射到下腹部甚至尿道大腿内侧 心绞痛发病时常有左季肋部或心窝部痛 呼吸系统疾病中急性肺炎胸膜炎肺梗塞和气胸等有时也引起上腹痛 脊神经因过敏或刺激可引起相应的腹部区域疼痛 故胸到腰节段的骨折 脊椎炎 恶性肿瘤转移比较脊柱结核有时可误诊为急性阑尾炎等 7 上述疼痛常混合状态出现 如阑尾炎初期或胃溃汤穿孔 以前患者的腹痛均为内脏痛 阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后即有躯体痛参与 8 2 传统分类 器官性腹痛为腹部脏器本身病变引起的腹痛 即内脏痛疼痛特点是缓慢持续定位不精确并可伴有恶心 呕吐 面色苍白等植物神经反射症状 包含胃穿孔肠梗阻等外科急腹症 小儿消化道畸形狭窄 扭转所致的腹痛及腹型过敏性紫癜 赫诺赫氏综合征 间歇性肠系膜缺血症等内科系统疾病 9 感应性腹痛腹内各脏器病变刺激 可以发生冲动感应在体表造成躯体性疼痛称感应性腹痛 由于感应性腹痛有一定的分布区域 有助于病变部位的诊断类似于上述的牵涉痛 10 3 按学科分类 内科腹痛消化 循环 呼吸 血液 神经 泌尿各系统疾病 均能引起腹痛 临床上需要与外科疾病相鉴别以免误诊误治如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛 血卟啉病右侧胸膜炎或急性肝炎均可能误诊为急性胆囊炎等 甚至做了不必要的开腹探查 因而外科医生这样将这类腹痛称为 假性 腹痛 以与常需手术介入的 真性 外科腹痛相区分 11 外科腹痛包括腹部外科 胸科 自发性食管破裂 食管裂孔疝等 泌尿外科 肾或输尿管结石 显著炎症等 妇产科 宫外孕破裂 卵巢囊肿蒂扭转 附件炎等 骨科 脊柱结核 腰椎间盘脱出等 和血管外科 腹主动脉瘤破裂 肠系膜血管栓塞等 疾病 12 4 按部位分类 内脏痛定位不明确表示 但一般腹痛部位与相应的脏器有关 开始疼痛的部位常常是病变所在 13 C常见病因 外科急腹症1 感染与炎症 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胆管炎 急性胰腺炎 急性肠憩室炎 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下 肠间隙 盆腔脓肿 急性坏死性肠炎 Crohn病 14 2 空腔器官穿孔 胃 十二指肠溃疡穿孔 胃肠癌穿孔 伤寒肠穿孔 坏疽性胆囊炎穿孔 腹部外伤肠破裂 3 腹部出血 创伤所致肝 脾破裂或肠系膜血管破裂 自发性肝癌破裂 腹或腰部创伤腹膜后血肿 肾及肾上腺肿瘤破裂出血 4 梗阻 胃肠道 胆道 泌尿道梗阻 15 5 绞窄 胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍 甚至缺血坏死 常导致腹膜炎 休克 6 血管病变 血管栓塞 如心房纤颤 亚急性细菌性心内膜炎 心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞 脾栓塞 肾栓塞等 血栓形成 如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成 动脉瘤破裂 如腹主动脉 肝 肾 脾动脉瘤破裂出血 腹部肿瘤邻近大血管的侵润或瘤栓 16 内科疾病1 腹部内科病 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 急性病毒性肝炎 原发性腹膜炎 腹型紫癜 镰状细胞贫血危象 铅中毒 糖尿病 尿毒症 2 非腹部内科病 由于神经牵涉放射致腹痛 常见有急性肺炎 急性胸膜炎 心绞痛 心肌梗死 肺动脉栓塞 3 脊髓病变 脊柱增生性骨关节炎 脊柱结核 肿瘤 损伤 脊神经受压迫或刺激 17 妇产科疾病急性附件炎 急性盆腔炎 卵巢黄体破裂 卵巢肿瘤扭转 异位妊娠破裂 18 D发病机制 腹痛是机体对腹部或其他部位不同刺激的一种自身感觉 是机体受到侵袭的警告信号之一 刺激因子包括 19 刺激因子包括 化学性 如胃 肠液 胆汁 尿液 血液 电解质 K Na Ca 等 机械性 腹部外伤 空腔脏器梗阻 如结石 肿瘤 粘连 血栓或栓塞形成等 致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛 炎症性 如细菌感染 20 腹痛根据起源和性质可分为内脏性疼痛 壁层腹膜痛和牵涉痛 腹痛刺激由支配脏层腹膜交感神经 副交感神经 支配壁层腹膜的体神经三条途径传入大脑中枢引起疼痛 不同个体疾病阈值不一样 敏感的病人阈值较低 较小的刺激也可能引起较剧烈的疼痛 而不敏感的病人 如高龄老人 催眠状态 神经衰弱等较大刺激也可能疼痛反应不重 危重病人 21 内脏性疼痛 根据神经丛的支配 上腹器官由腹腔丛支配 疼痛在上腹部 包括食管下段 胃 十二指肠上部 肝 胆囊及肝外胆管 中腹器官 包括十二指肠远段 小肠 升结肠和横结肠由肠系膜上神经丛支配 疼痛一般在脐周 而横结肠以下的肠管由肠系膜下神经丛支配 故疼痛一般位于下腹部 内脏痛一般为隐痛 胀痛或绞痛 由于迷走神经中的副交感神经剌激延髓的呕吐中枢 多伴有恶心 呕吐 22 壁层腹膜痛 由于壁层腹膜上分布的躯体感觉神经受炎症 机械 化学刺激 会导致定位清晰而准确的剧烈腹痛 当刺激强烈时可引起反射性腹肌收缩和强直 导致肌紧张 压痛和反跳痛 即所谓腹膜刺激征 23 牵涉痛 器官的疼痛引起远离该部的疼痛叫牵涉痛 如急性胆囊炎向右肩和背部放射 肾输尿管绞痛 向腰部和会阴部 盆腔疾病向腰骶部牵涉 心肌梗死引起左上臂和前臂内侧痛或上腹痛 膈肌受炎症刺激可致肩痛 右下胸膜炎可引起右上腹痛等 24 E腹痛特点 1 腹痛的部位2 腹痛的性质3 腹痛的程度 25 腹痛的部位 最先发生的部位可能是病变的原发部位 如胃 十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛 当穿孔后消化液流向下腹 此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹 易与阑尾炎穿孔相混 急性阑尾炎为转移性腹痛 开始在脐周或上腹部 为炎症刺激性内脏痛 当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时 则表现为右下腹痛 腹痛最明显的部位 常是病变最严重的部位 如有腹膜刺激征 则常提示该部位有穿孔可能 腹痛的牵涉部位也有助于鉴别诊断 如前所述 26 腹痛的性质 持续性剧烈钝痛 病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位 咳嗽 深呼吸和大声说话均加重疼痛 定位准确 提示该部位壁层腹膜炎症刺激 急性腹膜炎 持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致 按压腹部疼痛加重 如麻痹性肠梗阻 肝脏肿瘤等 阵发性绞痛 为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致 常提示消化道 胆道或输尿管存在梗阻因素 如机械性肠梗性 胆道结石 蛔虫 狭窄或肿瘤 输尿管结石等 持续性疼痛阵发性加剧 表现梗阻与炎症并存 常见于绞窄性肠梗阻早期 胆道结石合并胆管炎 胆囊结石合并胆囊炎等 27 腹痛的程度 分轻度 隐痛 中度和重度 剧痛 表示病变的轻 中 重 但也因个人忍受程度和体质基础状态有所差异 28 F常见急腹症的诊断和鉴别诊断程序 1 仔细地询问病史简要询问患者的年龄 性别 婚否 职业关系 重点了解既往史和发病有关的诱因 2 准确而全面的体格检查3 必要的辅助检查 如实验室检查 腹腔穿刺和影像学检查等4 将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的合符逻辑的临床思维 分析 鉴别和综合 去伪存真 是急腹症快速正确诊断和鉴别诊断的重要步骤 29 G体格检查 一般检查和视诊触诊叩诊听诊肛门直肠指检 30 一般检查和视诊 注意神志 表情 体位 体温 脉搏 呼吸 血压的变化 有无脱水 失血 休克征象 巩膜有无黄疸 一般急性腹膜炎病人多下肢屈曲 静卧惧动 腹式呼吸减弱 腹腔内出血者常有面色苍白 脉快弱或休克 空腔器官梗阻病人常辗转不安 肠梗阻可见腹胀 肠型 见胃型及胃蠕动波则提示幽门梗阻 31 触诊 患者应仰卧曲膝使腹肌放松 先从远离腹痛部位检查 最后触扪病变部位 触诊先浅后深 触摸腹部各区域有无压痛 反跳痛和肌紧张非常重要 即检查腹膜刺激征 一般分轻 中 重3度 轻度为手压至腹膜层 中度是压至肌层 重度是压在皮下即出现该体征 重度又称 板状腹 常提示可能有急性消化道穿孔 绞窄性肠梗阻或急性出血坏死性胰腺炎等严重弥漫性腹膜炎情况 年老体弱 腹肌发育不良 过度肥胖者腹膜炎体征可不明显触诊时还应注意肝 胆囊 脾可否扪及 其硬度及表面性状 有无触痛 可否扪及异常包块或肠袢等 32 叩诊 重点了解有无肝浊音界缩小或消失 有则提示膈下可能有游离气体 为胃肠道穿孔所致 有无移动性浊音 有则为提示有腹腔积液 可能为腹膜炎或腹腔内出血引起 肝区叩痛可能有肝脓肿或胆道感染 肾区叩痛可能有肾积水相关病变 33 听诊 主要检查肠鸣音 振水音和血管杂音 正常肠鸣每分钟3 5次 肠鸣亢进常见于机械性肠梗阻和急性胃肠炎 高调 金属音和气过水声是机械性肠梗阻的特征 肠鸣减弱指1min以上听到1次肠鸣 肠鸣消失指3min以上不能闻及肠鸣 常见于急性腹膜炎及麻痹性肠梗阻 振水声提示幽门梗阻或急性胃扩张 腹部扪及膨胀随动脉搏动之包块 且闻及血管杂音 提示腹主动脉瘤 34 肛门直肠指检 急腹症时应常规检查 以鉴别直肠癌低位梗阻 了解有无盆腔脓肿 后位阑尾炎 肠套叠和妇科炎症宫外孕出血等 35 H辅助检查 实验室检查诊断性腹腔穿刺影像学检查 36 实验室检查 包括血 尿 大便常规 血生化 电解质 肝 肾功 血 尿淀粉酶 血气分析等 白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度 血红蛋白下降可能有腹腔内出血 血小板进行性下降 应考虑有无合并DIC 提示需进一步检查 尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤 血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎 严重水 电解质和酸碱紊乱提示病情严重 血直接胆红素升高 伴转氨酶升高 提示胆道阻塞性黄疸 尿素氮 肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎 37 诊断性腹腔穿刺 当叩诊有移动性浊音而且其他检查诊断不明确时 可行诊断性腹腔穿刺 对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法 一般选择脐与髂前上棘连线中外1 3交点 穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿 如有胃肠内容物 食物残渣 胆汁 粪汁等 提示消化道穿孔 不凝血液多为实质脏器破裂 如外伤性肝 脾破裂 或肝癌自发性破裂 也可能穿刺到腹膜后血肿 淡红色血液 可能是绞窄性肠梗阻 如血 尿 腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎 如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管 注意在肠膨胀时不要将穿刺针刺入肠腔 一定要在叩浊之下腹部穿刺 对严重腹胀 腹腔穿刺阴性 而又不能排除腹腔病变者 可行腹腔灌洗 如灌洗液红细胞 100 109 L或白细胞 0 5 109 L 或淀粉酶 100SomogyiU 肉眼见到血液 胆汁 胃肠内容物 或查到细菌则为阳性 提示腹腔有炎症 出血或空腔脏器穿孔 38 影像学检查 1 包括腹部X线检查 B超 CT MRI 血管造影及介入性放射医学等等 腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体 对诊断胃 十二指肠溃疡穿孔 小肠或肠憩室穿孔很有帮助 急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张 积气及多个气液面 麻痹性肠梗阻为全肠道 包括结肠 扩张 积气 是全腹膜炎的特征之一 发现孤立性肠管扩张伴液气面 应考虑闭袢性肠梗阻 怀疑肠套叠 肠扭转 结肠肿瘤 在无肠绞窄 腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片 2 腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾 输尿管结石 胰管结石 胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断 39 3 BUS对肝 胆道 肾 输尿管 子宫 附件疾病以及腹腔有无腹水 脓肿有较大诊断价值 超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤 动静脉瘘 动静脉血栓形成或栓塞 以及血管畸形等的诊断 4 CT MRI 血管造影及介入性放射医学检查等对肝 胆 胰 脾 肾 腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值 5 内窥镜 腹腔镜探查 6 要综合 灵活运用影象学检查 做到快速 高效率的动态分析 40 I临床诊断 正确的治疗依赖于正确的诊断 而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查 随着新型X线诊断机的应用及造影技术的不断改进和更新 它在疾病诊断中的地位也不断提高 提高医务人员的诊疗水平 就需要X线医生与临床医生的密切配合 才能达到一个高质量的诊断标准 加强各医疗环节医务人员的交流 学习相关学科的临床和理论问题 41 注意事项 临床医生在检查病人后 认为需要进行X光检查时 应在申请单上填写临床资料 以供放射科医生诊断时参考 申请单上应说明临床的初步诊断 检查目的并说明病人是否能够移动或站立 以便影像科医生更好地作出检查设计 急腹症病人容易发生休克 因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速 轻柔而准确 尽量减少不必要的搬动 如遇到严重休克 应协同临床医师首先抢救病人 待病情好转再进行检查 腹症又容易继发一些胸部改变 如肺底炎症 线样不张 膈肌位置及动度的变化等 因此 在急腹症的影像检查中 胸腹部的联合透视是不可缺少的 42 J鉴别诊断 外科急腹症是可能需要紧急手术处理的急腹症 其特点是急性腹痛伴有腹膜刺激征 因治疗手段不同 应首先排除内科疾病 常见的内科急腹症如下 43 1 常见的内科急腹症如下 1 急性肺炎和胸膜炎 下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌 导致上腹牵涉痛 但患者常有高热 咳嗽 呼吸困难 腹部压痛轻 多不伴有肌紧张及反跳痛 肠鸣正常 肺底叩浊 呼吸音减弱 语颤增强 可闻湿鸣 管状呼吸音 或胸膜摩擦音等 胸部平片有助于诊断 44 2 心肌梗死 少数病人可表现为上腹牵涉痛 也可伴有腹肌紧张 疼痛多位于胸骨后 剑突下或上腹部 痛向左上肢放射 腹部压痛点不固定 无反跳痛 心电图和心肌酶学检查可确诊 多见老年患者 腹部体征与病情不符 3 急性胃肠炎 多在进不洁食物后2 3小时发病 主要表现为剧烈呕吐 腹痛 腹泻 多无发热 腹痛部位广泛 但腹部无压痛 反跳痛和肌紧张 肠鸣活跃 腹泻后腹痛可暂时缓解 大便镜下可查见白细胞 脓细胞 45 4 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童及青少年 常有上呼吸道感染史 早期即有发热 因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大 常有右下腹疼痛及压痛 但范围不确切 压痛点不恒定 且无肌紧张及反跳痛 白细胞计数升高不明显 5 腹型过敏性紫癜 为胃肠道过敏引起肠粘膜 肠系膜或腹膜广泛渗血或出血所致 常为阵发性绞痛 位置不固定 且常伴恶心 呕吐 腹泻或血便 46 6 原发性腹膜炎 多见于全身虚弱 有肝硬化或尿毒症性腹水 免疫功能低下的病人 病原菌多经血循环而来 以溶血性链球菌 肺炎双球菌和大肠杆菌为多见 病人开始即有发烧 随之腹痛 腹水增多 腹部压痛或反跳痛 但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻 腹水穿刺液中有白细胞 脓细胞 细菌培养阳性 47 7 糖尿病 本病合并酮症酸中毒时 可伴有明显腹痛 恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛 患者有糖尿病史 出现意识障碍 呼出气体有烂苹果味 实验室检查有血糖升高 尿糖 尿酮体阳性 8 尿毒症 部分病人可伴有腹痛 并有压痛 反跳痛和肌紧张 其机制不明 可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致 患者有慢性肾病史 尿常规异常 血BUN及Cr明显增高 必要时可行腹腔穿刺 发现腹水清澈 常规及细菌学检查阴性 48 9 尿潴留 由于尿道或膀胱颈病变 如结石 肿瘤 前列腺肥大 尿道狭窄 子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留 或由于神经 精神病变 如脊髓痨 脊髓炎 脊髓损伤 神经官能症 脑膜脑炎等 可造成非阻塞性尿潴留 轻度尿潴留腹部有胀痛 下腹可扪及肿大之膀胱 叩浊 重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界 由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重 并伴有全腹压痛 反跳痛 肌紧张 可误诊为弥漫性腹膜炎 但全腹叩浊 导尿后膀胱缩小 腹痛消失是其特点 49 10 铅中毒 多为阵发性反复发作之右下腹痛 易误诊为急性阑尾炎 但腹部体征轻 病人有慢性铅接触历史 11 鼠药中毒 如溴敌隆中毒主要表现为多脏器出血 此外还有恶心 呕吐 纳差 腹痛等 50 关注中轻年女性病人 仔细询问女病人的月经史及妊娠情况 有无停经 月经量及白带情况 必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊 2 妇科急腹症如下 51 1 异位妊娠破裂 多有停经或阴道不规则出血史 患者突然发作下腹部持续性剧痛 下腹压痛 肌紧张及反跳痛 肠鸣减少 为血液刺激腹膜所致 病人常有心律加快 血压下降等失血性休克表现 腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液 人绒毛膜促性腺激素 HCG 测试阳性 52 2 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤 常为囊腺瘤 破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛 多为持续性 可伴恶心 呕吐 体格检查下腹可扪及触痛包块 并有腹膜刺激征 右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆 超声波及CT检查有助于鉴别诊断 53 3 急性附件炎及盆腔炎 病人多有性生活史 腹痛位于下腹部 伴有白带增多及全身感染症状 少有恶心 呕吐 腹泻 便秘等消化道症状 体格检查左侧或右侧下腹部压痛 肛门指检髂窝触痛 但腹膜刺激征较轻 极少向中 上腹扩散 54 4 卵巢黄体破裂 婚育龄期妇女多见 常在月经后18 20天发生剧烈下腹疼痛 伴腹肌紧张 压痛及反跳痛 因失血量少 常无急性失血征象 55 K常见外科急腹症诊断要点 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔 青年男性多见 多数既往有消化性溃疡病史 突然发生持续性上腹剧痛 很快扩散至全腹 消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛 有时消化液流至右下腹导致右下腹腹膜刺激征 易误诊断为急性阑尾炎 体格检查全腹压痛 反跳痛 肌紧张呈板状 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 X线及CT检查可见膈下或肠间隙有液体 游离气体等 56 2 急性胆囊炎 常合并胆囊结石 女性多见 反复发作右上腹绞痛 向右肩及右背部放射 伴畏寒 发热 查体右上腹膜刺激征 可扪及肿大的胆囊 Morphy征阳性 B超显示胆囊肿大 壁增厚 常可见胆囊结石 CT时有发现胆囊颈部嵌顿 可有破裂危险 57 3 急性胆管炎 反复发作右上腹绞痛 伴寒战高热及阻塞性黄疸 严重时有神智障碍和感染中毒性休克 右上腹中 重度腹膜刺激征 并可扪及肿大的肝或 和胆囊 B超可见胆管和胆总管扩张 多数伴有胆管结石 尿胆红素阳性存在梗阻性黄胆 急性胰腺炎时血 尿 腹腔穿刺液淀粉酶增高 58 4 急性胰腺炎 常在暴饮暴食或饮酒后发作 或有胆道结石 蛔虫病史 突然发生上腹部持续性剧烈疼痛 阵发性加剧 常向左腰及背部放射 伴恶心 呕吐 发热 体检全腹压痛 反跳痛 肌紧张 以上中腹为重 并有腰部压痛 肠鸣减少或消失 血尿淀粉酶增高 出血坏死性胰腺炎腹痛 腹胀和腹膜刺激征为重度 腹穿可抽出血性液体 B超和CT见胰腺肿大 坏死 积液等表现 59 5 急性肠梗阻 按原因可分为机械性 麻痹性 血运性肠梗阻 单纯性机械性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛 呕吐 腹胀及停止肛门排便排气 查体示腹膨胀 可见肠型及蠕动波 肠鸣亢进 高调 气过水声 X线示梗阻近侧肠袢有液气面 病情加重可发生血循环障碍 进展为绞窄性肠梗阻 此时呈持续性剧烈腹痛 常有休克 并有腹膜刺激征 腹部出现触痛之肿块 腹腔穿刺液 呕吐物或肛门排出物为血性液体 X线显示孤立 胀大的肠袢 要进一步鉴别梗阻的病因 有手术史应考虑肠粘连 活动后发生肠梗阻病情进展快 可能为肠扭转 儿童可能是肠套叠或肠蛔虫 老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤 还有其他原因如腹外疝 腹内疝 先天性肠旋转不良等 60 6 急性阑尾炎 突然上腹或脐周疼痛 后转移至右下腹 右下腹固定性压痛 反跳痛 肌紧张 可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎 但仍以右下腹体征最重 病程分三期 化学刺激期 反应性期 化脓性感染期 61 7 腹部外伤后急性腹痛 腹部钝性闭合性损伤常引起腹腔内实质性和空腔脏器损伤 实质脏器破裂出血 即出现血压下降 心率增快 甚至失血性休克 腹腔穿刺抽出不凝血液 B超 CT可明确诊断 空腔脏器损伤 腹部平片 膈下游离气体 如果腹腔内容进入胸腔 提示膈肌破裂 62 8 乙状结肠扭转 多见于男性老年 常有便秘习惯 以往有多次腹痛发作 经排便 排气后缓解的病史 临床表现除腹部绞痛外 有明显腹胀 而呕吐不明显 如作低压灌肠 往往不足500ml便不能再灌入 钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻 钡影尖端呈 鸟嘴 形 病程晚期从机械性梗阻到绞窄 可有腹膜炎 便血及休克 63 9 肠系膜上动脉栓塞或血栓形成 有血管硬化疾病和房颤等病史 突发腹痛 持续性阵发性加剧 腹胀 压痛明显 范围广泛 在病程中期 症状和体征可分离 后期出现腹膜炎体征 继之由于缺血缺氧 组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克 可有便血 10 腹主动脉瘤夹层及破裂 症状与肠系膜上动脉栓塞或血栓形成相似 有大血管疾病诊疗病史 腹部搏动性包块 压痛不明显 破裂者多数伴有休克和剧烈腹痛 腹膜后血肿形成 部分病人合并下肢动脉急性缺血性剧痛症状 需要急诊手术抢救 64 急腹症的治疗 常规保守治疗诊断明确者 1 休息 取半卧位 严密观察生命体征变化 2 禁食 胃肠减压 3 补液 维持水电解质平衡 防止休克 4 抗生素 早期足量应用抗生素 5 危重病患者应进行重症监护 同时要监测呼吸 血压 肝肾功能 随时调整用药 6 对因治疗 65 诊断不明确者边检查边对症治疗 尽快确诊 1 必须严密观察全身病情变化及局部体征 2 在观察时应做到四禁 禁食 禁用强止痛药 如吗啡 杜冷丁 禁用泻药 禁止灌肠 3 完善各项必要的辅助检查和特殊检查 4 适当应用解痉止痛药 如阿托品 654 2 颅痛定等 5 在动态观察分析的基础上请有关临床专科医生协同会诊 尽快确诊 缩短病人在急诊科留滞时间 66 手术治疗 1 术前诊断明确的急性阑尾炎 化脓性梗阻性胆管炎 化脓性坏疽性胆囊炎 消化道急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎 绞窄性肠梗阻等 应及时对因手术治疗 疑有腹腔内活动性 进行性出血 肠坏死 肠穿孔伴腹膜炎者 经动态观察保守治疗病情无好转反而加重者应做到有效的外科控制 配合专科积极剖腹探查 67 2 术中处理 患者情况较差麻醉后血压不稳或腹腔内感染严重则不宜做复杂手术 如病变部位解剖不清或恶性肿瘤切除困难则进行姑息性手术 择期二次手术 腹腔内有脓液 渗液扩散至全腹应用大量生理盐水冲洗吸干净 局限性腹膜炎不宜冲洗 适当放置引流管 关腹前注意预防腹腔内残余感染 切口感染 对于危重患者的手术治疗多数属于有效的外科控制 专科确定的根治性治疗要根据患者的全身情况决定 68 3 术后处理 积极预防治疗各种并发症 监测患者生命体征 危重病患者可送ICU 注意复查各项生化指标 争取患者尽快恢复健康 69 急诊外科医师的临床思维 70 1有重点地收集临床资料 对任何急性腹痛患者都应以严肃 负责的态度收集客观详细的临床资料 为正确思维提供基础 不要做草率的病史询问 但是由于急腹症时患者痛苦 紧张 甚至由于休克 意识障碍等 病史资料往往不准确 不全面 所以收集病史既要迅速 又要突出重点 抓住关键性的症状和体征 不要在一些非特异性症状如呕吐等方面消耗大量时间 71 2收集相关病史并逻辑分析 1 腹痛诱因有提示诊断的作用 如进油腻食物可诱发急性胆囊和胆管炎的发生 剧烈活动后腹痛应考虑肠扭转 泌尿系结石 饱食后腹痛要考虑胃十二指肠溃疡穿孔 外伤后腹痛多系腹内脏器的损伤 要考虑到多个脏器损伤的可能性 2 腹痛缓急可提示腹痛类型 腹痛由轻逐渐加重多是炎症性病变 起病急剧多是肠梗阻 实质性脏器的破裂 肠扭转 空腔脏器的穿孔等 3 穿孔者 开始为化学性强剌激腹痛 在临床上常称为板状腹 这种腹痛甚至引起虚脱 以后发生细菌性腹膜炎时 腹痛比前较轻 72 3 腹痛的性质分三类 持续性钝痛或隐痛 表示炎症性或出血性病变 阵发性腹痛多是腔道梗阻引起的痉挛性收缩 腹痛持续时间短 间歇期无疼痛 持续性腹痛伴有阵发性加重 多表示炎症与梗阻并存 但三种不同性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同病程中并可相互转化 临床上很难严格区分 73 4 疼痛开始的部位多是病变的部位 但要排除放射痛 腹痛由一点开始然后波及全腹者 多为实质性脏器的破裂或空腔脏器的穿孔 如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹 然后波及全腹 盆腔炎始于下腹 也可波及全腹 74 5 病史中不可忽视月经史与既往史 如异位妊娠破裂多有停经史 粘连性肠梗阻多有腹部手术 外伤或腹腔内炎症史 6 对老年人要足够重视 老年人反应迟钝 腹痛表现较轻 腹肌不发达 体征也不明显 往往几种疾病并存而掩盖病情 75 3反复检查 动态分析辅助检查结果 腹部物理检查重点是触诊 检查有无腹膜刺激征及其部位 范围和程度 压痛最显著的部位就是病变的部位 但老年人 体弱者 小儿 经产妇 肥胖者 休克患者腹膜刺激征常较实际为轻 由于望诊 叩诊 听诊比较费时 且受外界干扰如患者呻呤等影响很大 病重时可以粗略检查 76 4掌握跨学科知识 拓宽思维范围 根据病史资料全面地分析病情 以清晰的思路鉴别是外科或内科性腹痛 特别在手术前 应除外非外科原因引起的急性腹痛 非外科性腹痛外科腹痛的定位与定性 77 非外科性腹痛 1 功能性腹痛 功能紊乱性腹痛呈间断性 游走性 一过性或不规则性 缺乏明确定位 一般不超过3 6小时 即使超过6小时 也渐趋好转 2 腹腔外疾病致急腹痛 由于神经的反射作用 有些腹腔外疾病的症状明显地表现在腹部 占急性腹痛患者12 如急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经 可引起急腹痛 其他如少见的肺炎 腰脊髓腔出血 带状疱疹等也可仅表现为腹痛 78 外科腹痛的定位与定性 部分急腹症有典型的临床特点 根据临床特点可进行定位定性分析 如 右上腹急性腹痛 同时出现黄疸 对诊断胆囊炎和胆管的外科疾病有肯定意义 转移