《自身免疫性脑炎中国专家共识》解读

自身免疫性脑炎中国专家共识2017解读 1 医药课件交流 2019 12 22 2007年之后 以抗N 甲基 D 天冬氨酸受体为代表的被发现 一系列抗神经元细胞表面或者突触蛋白 neuronalcell surfaceorsynapticprotein 的自身抗体被陆续发现 经典的副肿瘤性边缘性脑炎 其自身抗体针对神经元细胞内抗原 主要介导细胞免疫反应 常引起不可逆的神经元损害 广义而言 急性播散性脑脊髓炎 acutedisseminatedencephalomyelitis ADEM 与Bickerstaff脑干脑炎 Bickerstaff sbrainstemencephalitis 也属于AE的范畴 2 边缘性脑炎 limbicencephalitis 边缘性脑炎 limbicencephalitis LE 系指可累及海马 杏仁核 岛叶及扣带回皮质等边缘结构 急性或亚急性起病 临床以近记忆缺失 精神行为异常和癫痫发作等为特点的中枢神经系统 CNS 炎性疾病 3 LE的临床类型 对边缘性脑炎的再认识 中国神经免疫学和神经病学 2011 6 18 391 395 4 5 2AMLE 6 7 中国实用内科杂志2012年11月第32卷第11期 8 9 本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的AE予以讨论 自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体 10 1临床分类 11 2临床表现 12 13 推荐意见 14 3诊断流程与诊断标准 3 1AE的诊断流程AE的诊断首先需要综合分析患者的临床表现 脑脊液检查 神经影像学和脑电图等结果 确定其患有脑炎 继而选择AE相关的抗体检测予以诊断 15 自身免疫脑炎的临床评估程序 16 自身免疫脑炎的临床评估程序 17 3 2AE诊断条件 18 3 2AE诊断条件 19 3 2AE诊断条件 3 2 4合理地排除其他病因 20 3 3诊断标准 21 推荐意见 AE的诊断需要综合患者的临床表现 脑脊液检查 神经影像学和脑电图检查等结果 抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据 22 4各型AE的临床特点 诊断要点与鉴别诊断 4 1抗NMDAR脑炎 23 24 25 4 2抗LGI1脑炎 26 27 28 4 3抗GABABR抗体相关脑炎 29 30 31 4 4抗IgLON5抗体相关脑病 32 4 5抗CASPR2抗体相关脑炎 33 5鉴别诊断 34 35 6治疗 36 6 1免疫治疗 37 抗NMDAR脑炎患者 肿瘤阳性 切除肿瘤激素 IVIg或激素 血浆交换 口服激素减量每年肿瘤排查 肿瘤阴性 激素 IVIg或激素 血浆交换 口服激素减量长程免疫治疗每年肿瘤排查 二线免疫治疗 利妥昔单抗或静脉环磷酰胺 口服激素减量长程免疫治疗每年肿瘤排查 其他免疫治疗长程免疫治疗肿瘤排查 效果良好 效果良好 效果良好 效果差 无效 效果差 无效 酌情重复一线免疫治疗 38 6 1 1糖皮质激素 一般采用糖皮质激素冲击治疗 方法为 甲泼尼龙1000mg d 3 500mg d 3 而后可减量为甲泼尼龙40 80mg d 静脉滴注2周 或者改为口服醋酸泼尼松1mg kg d 2周 或者口服甲泼尼龙 按5mg醋酸泼尼松 4mg甲泼尼龙 之后每2周减5mg 对于轻症患者 可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素 口服激素总疗程为6个月左右 在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性 注意病情波动与复发 39 6 1 2IVIg 根据患者体重按总量2g kg 分3 5d静脉滴注 对于重症患者 建议与激素联合使用 可每2 4周重复应用IVIg 重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者 6 1 3血浆交换 可与激素联合使用 在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换 血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成 对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例 血浆交换疗效有待证实 40 6 1 4利妥昔单抗 按375mg m2体表面积静脉滴注 每周1次 根据外周血CD20阳性的B细胞水平 共给药3 4次 至清除外周血CD20细胞为止 如果一线治疗无显著效果 可以在其后1 2周使用利妥昔单抗 国外抗NMDAR脑炎患者采用利妥昔单抗的比例在50 以上 在国内 该药用于AE属于超说明书用药 需要尊重患方的自主决定权 履行知情同意与药事程序 并注意其加重感染的风险与不良反应 41 6 1 5静脉注射环磷酰胺 按750mg m2体表面积 溶于100ml生理盐水 静脉滴注 时间超过1h 每4周1次 病情缓解后停用 6 1 6吗替麦考酚酯 口服剂量1000 2000mg d 至少1年 主要用于复发的患者 也可用于一线免疫治疗效果不佳的AE患者 以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者 6 1 7硫唑嘌呤 口服剂量100mg d 至少1年 主要用于预防复发 42 6 2肿瘤的治疗抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除 对于未发现肿瘤且年龄 12岁的女性抗NMDAR脑炎患者 建议病后4年内每6 12个月进行一次盆腔超声检查 AE患者如果合并恶性肿瘤 应由相关专科进行手术 化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗 在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗 以一线免疫治疗为主 43 6 3癫痫症状的控制AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差 可选用广谱抗癫痫药物 例如苯二氮卓类 丙戊酸钠 左乙拉西坦 拉莫三嗪和托吡酯等 终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射 二线药物包括静脉用丙戊酸钠 三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑 44 丙泊酚可用于终止抗NMDAR脑炎患者难治性癫痫持续状态 恢复期AE患者一般不需要长期维持抗癫痫药物治疗 奥卡西平可能诱发或者加重低钠血症 抗LGI1抗体相关脑炎患者的特异性不良反应发生率较高 如果使用卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪等药物 需要特别注意不良反应 45 6 4精神症状的控制可以选用药物包括奥氮平 氯硝西泮 丙戊酸钠 氟哌啶醇和喹硫平等药物 需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系的不良反应等 免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物 46 推荐意见 47 7预后 AE总体预后良好 80 左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好 改良Rankin评分0 2分 患者早期接受免疫治疗或者非重症患者预后较好 重症抗NMDAR脑炎患者平均ICU治疗周期为1 2个月 病死率2 9 9 5 少数患者完全康复需要2年以上 抗LGI1抗体相关脑炎患者病死率为6 抗GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差 48 8复发