颈部疾病外科教学课件

颈部疾病 1 3 21 2020 颈部疾病 甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进颈部淋巴结结核颈部肿块 2 3 21 2020 颈部疾病包括 1 肿瘤 原发性肿瘤 甲状腺腺瘤 舌下囊肿和血管瘤 甲状腺癌 恶性淋巴瘤 涎腺癌 转移性肿瘤 原发灶多在口腔 鼻咽部 甲状腺 肺 纵膈 乳腺 胃肠道等处 2 炎症 急慢性淋巴结炎 淋巴结结核 涎腺炎 软组织化脓性感染等 3 先天或畸形 甲状腺舌骨囊肿或瘘 胸腺咽管囊肿或瘘 囊状淋巴管瘤 颌下皮样囊肿等 3 3 21 2020 甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺结节的诊断和处理原则 4 3 21 2020 甲状腺解剖生理概要 5 3 21 2020 甲状腺解剖生理概要 6 3 21 2020 甲状腺应用解剖 正面观 7 甲状腺应用解剖 背面观 侧面观 8 9 成人甲状腺重约30克 正常甲状腺看或触摸不到 甲状腺位于甲状软骨下方 气管两旁 由峡部和左右两个侧叶构成 甲状腺解剖毗邻关系 包膜两层 内层为固有包膜 薄 紧贴腺体 外层被膜又称甲状腺外科包膜 包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上 作吞咽动作时甲状腺能随之上下移动 两层被膜间结缔组织疏松 手术时分离在此两层被膜间进行 10 喉上神经来自迷走神经 与甲状腺上动脉伴行 在甲状腺的上极分为内支和外支 内支为感觉支 分布在喉粘膜上 外支为运动支 支配环甲肌 使声带紧张 甲状腺与喉神经 喉返神经也来自迷走神经 支配声带运动 一侧损伤可引起声音嘶哑 两侧受损则声带麻痹 11 甲状腺淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 甲状腺血供丰富 主要由甲状腺上 下动脉供血 其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支 甲状腺血管 淋巴 共有三条静脉 上 中静脉汇入颈内静脉 下静脉汇入无名静脉 12 血液中T4占90 T3占10 甲状腺的主要功能是合成 贮存和分泌甲状腺素 甲状腺的主要功能 甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘 分为两种 四碘甲状腺原氨酸 T4 和三碘甲状腺原氨酸 T3 在甲状腺上皮细胞合成完毕后 与体内甲状腺球蛋白结合 贮存于甲状腺滤泡腔中 13 甲状腺素的生物学作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质 碳水化合物 脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化 交感神经兴奋性增强 易怒 烦躁 肌颤 胃肠蠕动增强 对心血管系统的影响 心输出量增加 外周阻力下降 调节卵巢功能 月经周期 排卵 受精 妊娠 14 调节甲状腺激素分泌的反馈系统TRH 促甲状腺激素释放激素TSH 促甲状腺激素 促进 抑制 下丘脑 垂体前叶 甲状腺 T4 T3 血液T4T3 TRH TSH T4 T3增高 T4 T3降低 甲状腺功能主要的调节机制 15 颈部淋巴结分区 区 又分为A 颏下 和B 下颌下 区 前 胸骨舌骨肌 后 胸锁乳突肌后缘上 颅底 下 舌骨体副神经 前A区后B区 区 前 胸骨舌骨肌外缘后 胸锁乳突肌后缘下 肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面 区 下 锁骨上缘 区 前 胸锁乳突肌后缘 后 斜方肌前缘 区 上 舌骨下缘 下 胸骨上缘两侧 颈总动脉VII区 胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区 16 颈部查体 甲状腺疾病常用特殊检查方法 一 基础代谢率概测 二 甲状腺吸碘率测定 三 血液中甲状腺分泌物质测定 一 甲状腺功能检查方法 19 可根据脉压和脉率计算 或用基础代谢率测量器测定 公式 BMR 脉率 脉压 111正常值 10 轻度甲亢20 30 中度甲亢30 60 重度甲亢 60 基础代谢率概测 basalmetabolicrate BMR 20 甲状腺吸131I率曲线 20 40 60 80 24h 甲状腺功能亢进 正常 甲状腺功能减退 4 2 6 100 时间 20 40 60 80 24h 甲状腺功能亢进 正常 甲状腺功能减退 4 2 6 100 时间 甲状腺吸碘率 甲状腺吸碘率测定 21 甲功八项测定 22 二 甲状腺形态学检查方法 五 病理学检查 四 CT MRI 三 X线 淋巴造影 二 甲状腺核素显像 一 超声检查 23 超声检查 T 甲状腺A 颈总动脉V 颈内静脉O 食管 正常甲状腺超声表现 纵截面腺体回声 24 甲状腺超声检查 病理影像 超声检查 良性 恶性 25 甲状腺超声检查 病变影像 超声检查 甲状腺多灶性癌 甲状腺功能亢进 26 甲状腺核素扫描 Normal Hotnodule Warmnodule Coldnodule 27 X线检查 颈部肿物致气管左移 胸正 侧位片 甲状腺癌肺转移X线表现双肺散在大小不等略高密度结节 边界清楚 胸正位片 28 CT MRI检查 甲状腺MRI表现 甲状腺CT表现 29 病理穿刺细胞学检查 乳头状癌 髓样癌 未分化癌 滤泡状癌 30 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤 良性 恶性 癌 淋巴瘤 畸胎瘤 转移瘤 其他恶性肿瘤 滤泡状腺癌 髓样癌 乳头状癌 未分化癌 甲状腺炎 急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 桥本氏甲状腺肿 甲亢 高功能腺瘤 继发性甲亢 原发性甲亢 甲状腺外科疾病 31 单纯性甲状腺肿 simplegoiter 病因 1 缺碘 地方性甲状腺肿endemicgoiter 2 甲状腺素需要量增加 青春发育期 妊娠期或绝经期 生理性甲状腺肿 3 甲状腺素合成和分泌障碍 某些食物和药物T TSH 甲状腺代偿性增大 33 单纯性甲状腺肿 病理 弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 退行性变 囊肿 纤维化 钙化 34 单纯性甲状腺肿 临床表现 女性多见早期弥漫性肿大随后一侧叶或两侧叶多个结节 囊内出血产生压迫症状 气管 食管 喉返神经压迫颈深部静脉继发甲亢 恶变 35 单纯性甲状腺肿 诊断 高原山区缺碘地带甲状腺功能和BMR正常 除继发甲亢 放射性核素检查温 冷结节超声颈部X线检查细针穿刺细胞学检查预防 加碘食盐 36 单纯性甲状腺肿 治疗 生理性甲状腺肿 多食汉碘丰富的食物 海带 紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿 手术治疗妨碍功能且复发率高 甲状腺素片 30mg 口服 BID 3 6月抑制TSH的分泌 37 单纯性甲状腺肿 手术治疗适应征 1 压迫气管 食管 喉返神经引起临床症状2 胸骨后甲状腺肿3 巨大甲状腺肿4 结节性甲状腺肿继发功能亢进5 结节性甲状腺肿疑有恶变者 单发 多发 近期增长迅速 TSH抑制治疗过程中仍生长的结节 38 单纯性甲状腺肿 手术方式 1 弥漫性甲状腺肿次全切除2 单发3cm次全 腺叶切除3 散在多发结节双侧次全 近全 全切除 39 甲状腺功能亢进Hyperthyroidism 甲状腺功能亢进概念 41 又称毒性弥漫性甲状腺肿 突眼性甲状腺肿 Basedaw病 Graves病和Parry病等 又称毒性多结节性甲状腺肿等 又称自主性功能性甲状腺结节等 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 甲亢病因分类 42 症状体征辅助检查 甲亢诊断 甲亢患者眼部体征 甲亢患者的症状 43 BMR增高 20 30 轻度甲亢 30 60 中度甲亢 大于60 重度甲亢 甲状腺摄取131碘量增高 2小时 25 24小时 50 甲亢辅助检查 血清中T3和T4含量增高 44 手术指征 禁忌症 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体大有压迫症状的甲亢 甲亢复发或不能坚持长期服药者 青少年患者症状轻者不能耐受手术者 甲亢外科治疗指征及手术禁忌证 45 术前检查 心理和一般准备 药物准备 目的 是降低基础代谢率 方法 A 开始即用碘剂 复方碘化钾溶液 口服 B 先服抗甲状腺药物 后加用碘剂 C 服用 受体阻滞剂 心得安 后加用碘剂 甲亢手术前准备 46 术前检查 测T3 T4 了解甲状腺功能状态颈部X线照片 了解气管有无受压或移位心电图检查测定血清钙和磷作喉镜检查 了解声带活动情况 47 硫氧嘧啶类药物 碘剂 用法 先服硫氧嘧啶类药2 4月 至甲亢症状基本控制后 再开始服用碘剂常用复方碘化钾溶液 TID 第1日每次3滴 第2日每次4滴 依此类推 至每次16滴并维持至手术碘剂的作用 抑制蛋白水解酶 减少球蛋白的分解 逐渐抑制甲状腺素的释放 控制甲亢症状 48 服硫氧嘧啶类药物 碘剂注意事项 碘剂仅抑制甲状腺素释放 不能抑制其合成 一旦停药 贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解 诱发更严重的甲亢症状 所以不准备手术的病人不应用碘剂碘剂还可以减少甲状腺的血流 使腺体缩小变硬 便于手术 49 普萘洛尔 适应证 用硫氧嘧啶类药物副作用较大 对碘过敏 经上述药物处理后心率仍在90次 分以上者用法 初始剂量为60mg d q6h 逐日增加至160mg d 服药4 7d后脉率可降至正常 即可手术注意事项 鉴于普萘洛尔半衰期小于8小时 故术前需1 2小时需服药1次 术后继续服药4 7日普萘洛尔 50 完成术前准备的指标 脉搏稳定于每分钟90次以内 BMR在 20 以下 病人情绪稳定 睡眠质量好且体重增加 51 甲状腺次全切除术 必须保留两叶腺体背面部分 切除过多术后易发生甲功低下 切除过少术后甲亢易复发 52 甲状腺手术主要并发症及处理 喉返神经损伤 术后呼吸困难和窒息 出血 喉头水肿 气管软化 神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危象 镇静 抗甲状腺药物 碘剂 口服或静脉注射 心得安 激素 氢化可的松 53 术中注意事项和术后处理 切除腺体以80 90 为宜 即每侧残叶约患者拇指末节大小 腺体切除过多易发生术后甲状腺功能低下 切除过少则可能术后复发术中应注意保留腺体基底背面包膜 有助于防止神经及甲状旁腺的损伤 54 术中注意事项和术后处理 术后严格观察呼吸 脉搏 体温 血压及伤口引流和渗血情况继续服用复方碘溶液并逐日减量 即由每次16滴每日3次开始 遂减至每次3滴止 共服用2周左右 55 呼吸困难 最多发 最危险的并发症 多发在术后48h内原因及处理 血肿压迫气管 出血来于手术野创面 一旦出现应立即拆除手术缝线 清除血肿重新止血 喉头水肿 多由插管麻醉及手术操作刺激所引起 肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入可缓解 严重病例行气管切开 气管塌陷 是切除大部分甲状腺后 已经软化的气管壁失去支持而引起 应紧急行气管插管 一般几天后周围组织可支撑气管 56 甲状腺危象 多在术后12 36h内发生原因是术前准备不足 甲亢症状未能很好控制 或手术适应证选择不当 术后甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋临床表现为高热 脉速 120 140次 分 血压增高 烦燥或昏迷 个别有呕吐 腹泻等消化道症状治疗重点是降低血中甲状腺素浓度 预防和治疗并发症 57 甲状腺危象处理措施 应急措施 应用镇静剂 物理或药物降温 吸氧 维持水电解质及酸碱平衡 营养支持阻断甲状腺素的合成 首选丙基硫氧嘧啶口服 200 300mg 次 神志不清者经鼻饲管给药抑制甲状腺素释放 复方碘化钾溶液10ml或碘化钠1g 稀释于10 葡萄糖液500ml中静脉滴注 地塞米松每日30 50mg 分次静滴降低周围组织对甲状腺素的反应 普萘洛尔20 80mgpo 或加葡萄糖溶液中静脉滴注 q4h 危急时普萘洛尔5mg吸氧及对症处理高血压 58 喉上神经损伤 损伤外支出现音调降低 源于声带松弛损伤内支饮水时会有误咽 源于喉黏膜感觉丧失预防措施包括分离结扎甲状腺上动 静脉时应紧贴腺体上极 59 喉返神经损伤 永久性损伤是术中切断 结扎喉返神经所致暂时性损伤是钳夹 牵拉 血肿压迫 炎症粘连所致经理疗 神经营养药物治疗后 多数于半年内可恢复一侧损伤仅声嘶或发音困难 若两侧损伤则可出现呼吸困难甚至窒息预防措施在于术中注意保护腺体后基底膜部分的完整 甲状腺残创面作缝合时不能过深 否则易缝扎喉返神经作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉 可随时了解病人发音情况 60 甲状旁腺损伤 甲状旁腺被误切 挫伤或挤压伤后 可在术后出现甲状旁腺功能低下临床表现 口唇麻木 四肢抽搐处理 补充钙 维生素D3 双氢速甾醇 DT10 油剂 能明显提高血中钙含量 降低神经肌肉的应激性如术中已发现甲状旁腺被切除 可立即将其植入胸锁乳突肌内 61 case 62 女 45岁 发现心悸 盗汗 易怒1年 伴有饮食量增加 消瘦 查体 BP110 80mmHg 重度突眼 甲状腺弥漫性肿大 深入胸骨后上纵隔内 心率116次 分 测血T3 T4值高于参考值上限一倍 该患者诊断是A Graves病B 高功能腺瘤C 结节性甲状腺肿D 亚急性甲状腺炎E 慢性淋巴细胞性甲状腺炎对患者应尽早手术治疗 适应症是A TsH增高B T3 T4值显著升高C 甲状腺弥漫性肿大D 甲状腺位于胸骨后E 重度眼突 63 该患者术前最适合的药物准备是A 丙硫氧嘧啶B 碘剂C 抗甲状腺药 碘剂D 抗甲状腺药 普萘洛尔E 普萘洛尔该患者行双侧甲状腺次全切除术 术后第2天发生四肢抽搐 有效的处理方法应是A 口服钙剂B 10 葡萄糖酸钙静脉点滴C 口服镇静剂D 口服碘剂E 气管切开防室息 64 甲状腺功能亢进症最常见的甲状腺改变是A 结节性甲状腺肿B 弥漫性甲状腺肿C 慢性淋巴细胞性甲状腺炎D 甲状腺腺瘤E 甲状腺腺癌Graves病甲亢甲状腺的特点是A 症状越严重甲状腺越大B 甲状腺质地较硬且有触痛C 用碘剂可使甲状腺变软D 甲状腺呈弥漫性对称性肿大E 大多为结节性甲状腺肿诊断甲亢 Graves病 最有价值的体征是A 皮肤湿润多汗 手颤B 阵发性心房纤颤C 甲状腺肿大伴震颤和血管杂音D 收缩压升高 舒张压降低 脉压增大E 窦性心动过速 65 甲状腺炎Thyroiditis 甲状腺炎Thyroiditis 甲状腺肿合并甲状腺功能减退 多见老年女性 亚急性甲状腺炎又称DeQuervain甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本Hashimoto甲状腺肿 甲状腺肿大 BMR低 T3 T4降低 TSH增高 吸碘率降低 症状 诊断 颈前肿块和疼痛 多见于30 40岁女性 早期BMR增高 T3 T4增高 吸碘率降低 分离现象 67 甲状腺癌Thyroidcarcinoma 各种类型甲状腺癌的比较 69 T T0未发现原发肿瘤T1肿瘤限于甲状腺 最大直径 1cmT2肿瘤限于甲状腺 最大直径 2cm且 4cmT3肿瘤限于甲状腺 最大直径 4cmT4不论大小 超出甲状腺被膜N N0N1有区域淋巴结转移M M0M1有远处转移 甲状腺癌分期 70 甲状腺癌的治疗原则 分化型甲状腺癌 乳头状癌和滤泡状腺癌 以手术治疗为主 未分化癌一般手术效果不佳 预后差 通常采用外照射治疗 髓样癌积极采用手术治疗 乳头状癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌 71 甲状腺癌手术方式 甲状腺病灶本身 区域淋巴结清扫 最小范围 单叶 峡部切除 最大范围 可不做预防性颈清 双侧叶全切 未触及淋巴结 触及淋巴结 中央区清扫 改良颈清扫 72 颈部切口 双侧甲状腺全切 改良颈清扫 改良颈淋巴结清扫 双侧甲状腺全切 甲状腺癌辅助治疗 内分泌治疗 服用甲状腺素片 干燥甲状腺片 左甲状腺素 放射性核素治疗 外照射治疗 131碘 适用分化型甲状腺癌术后 远处转移较高 未分化甲状腺癌 74 甲状腺结节诊断和处理原则 1 4 良性多发结节甲功正常者 试用甲状腺制剂治疗 无改善者考虑手术 甲状腺单发结节 尤其是儿童和男性病人 应尽早手术 细针抽吸细胞学检查 结合核素扫描和试验性治疗决定是否手术 2 3 如术中冰冻切片报告为良性病变 而术后石蜡切片报告为癌时 应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗 甲状腺结节诊断和处理原则 76 原发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺解剖及生理概要甲状旁腺位于双侧甲状腺背面 一般为四枚 卵圆形或扁平形 甲状旁腺分泌甲状旁腺素 PTH 主要是通过作用于骨和肾来调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡 77 甲状旁腺生理功能 促进骨吸收 动员骨钙入血 提高血钙浓度抑制近曲小管对磷重吸收 降低血磷促进维生素D活化 增加肠道钙吸收 78 原发性甲状旁腺功能亢进 病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤 80 增生 12 腺癌 1 2 临床表现无症状型 仅有骨质疏松等非特异性症状症状型 I型 也称骨型 多见 主诉骨痛 已发生骨折 骨膜下骨质吸收是本病特征 II型 也称肾型 以结石为主要症状 病人长期高钙血症后逐渐发生氮质血症 III型 兼有上诉两型特点 骨骼改变及尿路结石 79 原发性甲状旁腺功能亢进 诊断 症状 实验室检查 定位检查有意义的实验室检查 血钙 3 0mmol L以上 血磷 0 65 0 97mmol L PTH测定值升高 尿环腺苷酸 cAMP 明显增高 定位 B超 核素扫描 CT检查 80 原发性甲状旁腺功能亢进 鉴别诊断 假性甲旁亢肝癌 肺癌等分泌PTH 继发性甲旁亢肾功能衰竭 长期血透 家族性低尿钙性高血钙症高血钙家族史 低尿钙 可高血镁 10岁以下 81 原发性甲状旁腺功能亢进 治疗 主要采用手术治疗 甲状旁腺腺瘤切除腺瘤对已有肾功能损害 疗效较差 甲状旁腺增生 甲状旁腺次全切除切除3 5枚保留1 2枚甲状旁腺全切除切除4枚并自体移植 冻存部分腺体 以备 甲状旁腺癌整块切除 包括一定范围的周围正常组织 82 原发性甲状旁腺功能亢进 术后并发症 胰腺炎 机理不清 喉返神经损伤 一过性血钙降低术后24 48h内血清钙 面部 口周或肢端发麻 手足抽搐静脉注射10 葡萄糖酸钙溶液一般在术后3 4天后恢复 83 颈淋巴结结核Tuberculouscervicallymphadenitis 全身症状低热 盗汗 食欲不振 消瘦等 颈淋巴结结核临床表现 局部症状 85 颈淋巴结结核治疗 适当注意营养休息 口服抗结核药物 手术切除 少数局限的 较大的 活动度好的穿刺引流 形成寒性脓肿尚未穿破者 刮除术 形成溃疡或窦道的先切开引流