溃疡性结肠炎临床诊治中的几个问题随谈课件.ppt

泰州市人民医院医院消化科朱家沂 炎症性肠病诊治几个问题的探讨 1 精品课件学习交流 内容 问题1 正确理解IBD病理特征是诊治关键问题2 避免IBD诊治的扩大化问题3 认识IBS与IBD的重叠存在问题4 合理化的营养治疗问题5 时间上序贯用药问题6 空间上全面覆盖 2 精品课件学习交流 UCorCD 3 精品课件学习交流 结肠CD与UC的鉴别 4 精品课件学习交流 结肠CD与UC的鉴别 PabASCA GabpANCA 5 精品课件学习交流 炎症性肠病病理特点的比较 6 精品课件学习交流 溃疡性结肠炎 克罗恩病 UlcerativeColitis UC CrohnDisease CD 以弥漫性肠黏膜炎症为特征 以节段性透壁性炎症为特征 7 精品课件学习交流 溃疡性结肠炎 病变分布 连续性弥漫性的结肠黏膜和黏膜下层炎症病变多由远端向近端推进直肠乙状结肠炎约50 达脾曲或左半结肠30 累及右半结肠或全结肠 20 偶见涉及回肠末段 特称之 倒灌性回肠炎 8 精品课件学习交流 溃疡性结肠炎 病理变化过程 9 精品课件学习交流 溃疡性结肠炎X线征象 10 精品课件学习交流 贯通全层肠壁的慢性炎症跨越性 skiplesions 分布 病变节段与正常肠曲的分界清楚非对称性 克罗恩病 病变分布 11 精品课件学习交流 病变分布 回盲部40 局限于小肠约30 局限于结肠者约25 口腔 食管 胃 十二指肠少见 克罗恩病 病变分布 40 30 12 精品课件学习交流 克罗恩病 病理变化过程 早期损害 肠管全层水肿增厚口疮样溃疡 13 精品课件学习交流 克罗恩病的别名 局限性回肠炎 regionalileitis 节段性肠炎 segmentalenteritis 肉芽肿性肠炎 Granulomatousenteritis 克隆病 Crohn sDisease 14 精品课件学习交流 克罗恩病 病理变化过程 进展期损害 透壁性炎症肠管变硬 肠腔狭窄溃疡特征 星形溃疡 纵行裂沟样溃疡 裂隙样溃疡非干酪性肉芽肿浆膜炎性渗出粘连 腹块形成 15 精品课件学习交流 克罗恩病vs 溃疡性结肠炎 16 精品课件学习交流 克罗恩病之X线征象 17 精品课件学习交流 克罗恩病之CT所见 18 精品课件学习交流 炎性浸润 重灾区 在层次上的差别 19 精品课件学习交流 未定型结肠炎 IC 定义 慢性或复发性结肠炎经过两次内镜检查大体表现难以区分严重全结肠炎 节段性肠炎十直肠赦免显微镜下的特点具备炎性肠病表现轻至中度的腺体改变炎症可为轻至中度固有层细胞浸润主要为非连续性单核细胞不能诊断为UC或CD者 20 精品课件学习交流 关于 未定型结肠炎 的争议 诊断不明的结肠炎性疾病 广义IBD的临时性诊断 狭义 现阶段IBD的一个亚型 未来可能 21 精品课件学习交流 UCorCD 22 精品课件学习交流 内容 问题1 正确理解IBD病理解剖特征是诊治关键问题2 避免IBD诊治的扩大化问题3 认识IBS与IBD的重叠存在问题4 合理化的营养治疗问题5 时间上序贯用药问题6 空间上全面覆盖 23 精品课件学习交流 问题 你了解患者病史了吗 你排除肠道感染性疾病 菌痢 空肠弯曲菌 沙门菌 产气单胞菌 耶尔森菌感染 真菌性肠炎 阿米巴肠病 血吸虫肠病 了吗 你与缺血性肠炎 放射性肠炎 嗜酸细胞性肠炎鉴别了吗 你想到过结肠息肉病 结肠憩室炎吗 24 精品课件学习交流 提问 你是否意识到所谓 节段性改变 其实是UC的治疗后改变 你考虑到过敏性紫癜 胶原性结肠炎 白塞病的可能吗 你与肠结核 肠道淋巴瘤鉴别了吗 应用免疫抑制剂治疗中病情加重 想到过肝炎 结核爆发 或合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染吗 25 精品课件学习交流 炎症性肠病的临床比较 少 26 精品课件学习交流 如何避免IBD诊断扩大化 病史采集要点 诱因 病程 症状特点 伴随症状体格检查要点 体型 营养 眼 口 肛周 皮肤 关节 腹部 左右两侧下腹部 辅助检查要点 大便常规 隐血试验 血常规 Hb及RBC相关参数 WBC N M E 血生化 Alb 肝酶 内镜 X线 免疫学指标 27 精品课件学习交流 如何避免IBD诊断扩大化 病史采集要点 诱因 病程 症状特点 伴随症状体格检查要点 体型 营养 眼 口 肛周 皮肤 关节 腹部 左右两侧下腹部 辅助检查要点 大便常规 隐血试验 血常规 Hb及RBC相关参数 WBC N M E 血生化 Alb 肝酶 内镜 X线 免疫学指标 28 精品课件学习交流 29 精品课件学习交流 克罗恩病的并发症 30 精品课件学习交流 31 精品课件学习交流 枯枝样 软藤征 32 精品课件学习交流 结肠克罗恩病 33 精品课件学习交流 内容 问题1 正确理解IBD病理解剖特征是诊治关键问题2 避免IBD诊治的扩大化问题3 认识IBS与IBD的重叠存在问题4 合理化的营养治疗问题5 时间上序贯用药问题6 空间上全面覆盖 34 精品课件学习交流 IBS与IBD重叠的意义 IBS与IBD重叠的可能性病因学相似症状学相同对于临床的指导性诊断上避免扩大化治疗上相互借鉴美沙拉嗪治疗IBS D三环类抗抑郁药治疗IBD治疗后病情评估上倚重客观资料其实 与IBD重叠的不限于功能性胃肠病 还可以有多种自身免疫性疾病 器质性疾病 35 精品课件学习交流 内容 问题1 正确理解IBD病理解剖特征是诊治关键问题2 避免IBD诊治的扩大化问题3 认识IBS与IBD的重叠存在问题4 合理化的营养治疗问题5 时间上序贯用药问题6 空间上全面覆盖 36 精品课件学习交流 IBD的治疗 治疗目的 控制症状诱导缓解维持缓解预防复发防治合并症 治疗方法 对症治疗药物治疗营养支持治疗手术治疗 37 精品课件学习交流 营养治疗与药物 手术同等重要 减少并发症及死亡率缓解肠道炎症降低分解代谢改善患者营养状况促进机体康复 38 精品课件学习交流 肠外营养目的及适应证 对象经口营养不能肠内营养不能满足需求适应证近端 中段高流量小肠瘘 胃肠道梗阻体液与营养缺乏的纠正与复苏短肠综合症对肠内营养不耐受 39 精品课件学习交流 营养支持目标 热量 成人目标 开始为15 25kal kg d营养不良 消耗重的患者30 35kal kg d儿童需要量更多 与年龄 生长需求相关蛋白质需求 1 0 1 5g kg d 蛋白质丢失较多的患者可能需要更多的蛋白质 40 精品课件学习交流 肠内营养 EN 肠内营养被认为是IBD的一种治疗世界上有些地区将之列为IBD的主要或基本治疗制剂管饲通常较口服更为有效要素型肠内营养通常在家庭应用4 8周如果不注意营养治疗与药物治疗的衔接 一旦恢复普通饮食 往往导致复发 41 精品课件学习交流 肠内营养治疗IBD机制 流食可避免梗阻替代营养素 恢复正常免疫和防御功能提供预消化 可耐受 全面均衡的肠内营养素减少食物和微生物的免疫原负荷提供治疗型营养素和条件营养素除氨基酸 短肽 膳食纤维 还有添加谷氨酰胺 精氨酸 抗氧化剂或n 3多不饱和脂肪酸 42 精品课件学习交流 ENvs PN 更符合生理减弱全身炎症和分解代谢反应 如 高血糖 保持和促进胃肠道吸收力 动力 消化力保持肠屏障功能和完整性降低肠道通透性及肠道细菌易位维护免疫功能 降低感染等并发症和死亡率缩短住院时间 减少医疗费用 43 精品课件学习交流 内容 问题1 正确理解IBD病理解剖特征是诊治关键问题2 避免IBD诊治的扩大化问题3 认识IBS与IBD的重叠存在问题4 合理化的营养治疗问题5 时间上序贯用药问题6 空间上全面覆盖 44 精品课件学习交流 45 精品课件学习交流 内容 问题1 正确理解IBD病理解剖特征是诊治关键问题2 避免IBD诊治的扩大化问题3 认识IBS与IBD的重叠存在问题4 合理化的营养治疗问题5 时间上序贯用药问题6 空间上全面覆盖 46 精品课件学习交流 序贯治疗的两条主线 营养治疗药物治疗 47 精品课件学习交流 时间序贯疗法 PN PN EN EN EN 流食 半流食 普食 激素 激素 美沙拉嗪 美沙拉嗪激素 激素 免疫抑制剂 免疫抑制剂激素 类克 类克 美沙拉嗪 美沙拉嗪激素 类克 类克 免疫抑制剂 免疫抑制剂 48 精品课件学习交流 内容 问题1 正确理解IBD病理解剖特征是诊治关键问题2 避免IBD诊治的扩大化问题3 认识IBS与IBD的重叠存在问题4 合理化的营养治疗问题5 时间上序贯用药问题6 空间上全面覆盖 49 精品课件学习交流 理想的药物分布 完全覆盖病变肠段 不覆盖非病变肠段病变范围的肠段全覆盖IBD结肠病变 均匀覆盖全结肠思考一下 肠腔内的药物是怎样分布的 50 精品课件学习交流 分段治疗 使治疗方案更具个性化和弹性 51 3 20 2020 分级治疗 分期治疗 分段治疗 确定疾病严重度 按轻 中 重不同程度采用不同药物及治疗方法 活动期以控制症状为主要目标 缓解期则应继续控制 根据病变范围选择不同药物和治疗方法 远端结肠炎的治疗准则 分级 分期 分段治疗原则1 1 对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 中华医学会消化病学分会 52 3 20 2020 病变局限在直肠或直肠乙状结肠者 强调局部用药局限在直肠 用栓剂局限在直肠乙状结肠 用灌肠剂口服与局部用药联合应用疗效最佳 轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药中度远段结肠炎应口服与局部联合用药对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效 远端结肠炎的治疗准则 分段 远端结肠炎的治疗 我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 2012年 广州 53 3 20 2020 美沙拉秦局部制剂 权威推荐指南之选 欧洲克罗恩病和结肠炎组织 ECCO 询证共识 溃疡性结肠炎的诊断和处理 美国胃肠病学院 ACG 成人溃疡性结肠炎实践指南 英国胃肠病学会 BSG 成人炎性肠病诊治指南 Mesalaminesuppositoriesinadoseof500mgtwicedailyor1 000mgoncedailyareeffectiveinthetreatmentofproctitis andmaintenanceofremission whereasmesalamineenemasindosesof1 4gmaybeabletoreachasproximalasthesplenicflexureandareeffectiveininducingandmaintainingremissionindistalcolitis Inmild moderatedisease topicalmesalazine1 2gdaily inappropriateformforextentofdisease maybeeffectivealone Mesalazine1gsuppositorydailyisthepreferredinitialtreatmentformildormoderatelyactiveproctitis EL1b RGB 每天使用1g美沙拉秦栓剂 可有效治疗轻中度直肠炎 直肠炎 左半结肠炎 Left sidedactiveulcerativecolitisofmild moderateseverityshouldinitiallybetreatedwithtopicalaminosalicylates EL1b RGB combinedwithoralmesalazine 2g day EL1a RGA Topicalsteroidsormesalazinealonearealsoeffective butlesseffectivethancombinationtherapy EL1b RGB Topicalmesalazineismoreeffectivethantopicalsteroid EL1a RGA 轻中度左半结肠起始就需要局部5 氨基水杨酸联合口服美沙拉秦治疗 局部美沙拉秦的效果优于局部激素 每天使用1g美沙拉秦栓剂或1 4g灌肠液 可有效治疗及维持缓解直肠炎 Topicalmesalamineagentsaresuperiortotopicalsteroidsororalaminosalicylates EvidenceA Thecombinationoforalandtopicalaminosalicylatesismoreeffectivethaneitheralone EvidenceA Inpatientsrefractorytooralaminosalicylatesortopicalcorticosteroids mesalamineenemasorsuppositoriesmaystillbeeffective EvidenceA 局部美沙拉秦制剂优于局部激素或口服5 氨基水杨酸制剂 口服5 氨基水杨酸或局部使用激素效果不佳者 使用美沙拉秦灌肠液或栓剂仍有效 每天1 2g的局部美沙拉秦对轻中度直肠炎有效 Topicalmesalazinecombinedwithoralmesalazine 2g dayismoreeffectivethanoraltherapyaloneforbothleft sided EL1b RGB andextensivecolitis EL1b RGA 局部美沙拉秦联合及口服美沙拉秦 2g d治疗左半结肠炎及广泛性结肠炎比单独口服更有效 溃疡性结肠炎分型 口服联合局部美沙拉秦对远端结肠炎及全结肠炎更有效 54 3 20 2020 Fig 1SummaryofOverallmeanDiseaseActivityIndexScores Afour week randomized single blindtrialwasperformedin58patientswithactive histologicallyconfinnedulcerativeproctitis 15cm toevaluatetheefficacyandsafetyoforal800 mgmesalazinetabletstakenthreetimesperday 11 29 comparedwith400mgofmesalazinesuppositoriesadministeredthreetimesperday n 29 Patientswereevaluatedatstudyentryandaftertwoandfourweeks ComparisonofOralwithRectalMesalazineintheTreatmentofUlcerativeProctitis P Gionchetti etal DisColonRectum January 1998 美沙拉秦 栓剂 1Mesalazinesuppositorywasshownbetterremissioninductioninulcerativeproctitis ForUlcerativeProctitis InthetreatmentofUlcerativeProctitis mesalazinesuppositorywasshowntobesuperiortooralaloneintermofremission BetterRemissionInduction 55 3 20 2020 2weeks Fig 2Clinical endoscopic andhistologicratesofremissionaftertwoandfourweeksoftreatmentwithmesalazinesuppositoriesandtablets 美沙拉秦 栓剂 1Mesalazinesuppositorywasshownhigherremissionrate ForUlcerativeProctitis 4weeks Remissionrate ComparisonofOralwithRectalMesalazineintheTreatmentofUlcerativeProctitis P Gionchetti etal DisColonRectum January 1998 P 0 01 P 0 01 InthetreatmentofUlcerativeProctitis mesalazinesuppositorywasshowntobesuperiortooralaloneintermofremission HigherRemissionRate 56 3 20 2020 Fig 2Kaplan Meiersurvivalcurve RelapseratesforeachtreatmentgroupwereestimatedusingKaplan Meiersurvivalanalysis 29 Long TermUseofMesalamine Rowasa SuppositoriesinRemissionMaintenanceofUlcerativeProctitis StephenHanauer etal 2000 95 7 1750 54 美沙拉秦 栓剂 ForUlcerativeProctitis Mesalazinesuppositorywasshownlowerrelapserate InthetreatmentofUlcerativeProctitis mesalazinesuppositorywasshownlowerrelapserateandlongertimetorelapse LowerRelapseRate 57 3 20 2020 Fig 2Clinicalsymptomscorespre andpost mesalazinetreatment Therhombusandlinesindicatethemeanscoreandtherangeofsymptomscore respectively Theasteriskindicatesthereductioninsymptomscoreasstatisticallysigni cant p 0 05 TheEf cacyoftheCombinationTherapywithOralandTopicalMesalazineforPatientswiththeFirstEpisodeofRadiationProctitis EunHeeSeo etal DigDisSci 2011 美沙拉秦 栓剂 ForRadiationProctitis Thecombinationoforalandmesalazinesuppositorycouldreducebleedingscoresandsigmoidoscopicremissionrate Themeansymptomscoresofre andpost treatment Thepre andpost treatmentsigmoidoscopicscoresforallpatients Fig 2Sigmoidoscopic ndingscorespre andpost mesalazinetreatment Therhombusandlinesindicatethemeanscoreandtherangeofsymptomscore respectively Theasteriskindicatesthereductioninsymptomscoreasstatisticallysigni cant p 0 05 Combinationoforalandmesalazinesuppository Oral Suppository 58 3 20 2020 Fig 2PatientswithUCatleast5cmabovetheanalvergeandnotmorethan50cm distalUC DAIscoredfrom0 normal to3 severe Adouble blindcomparisonoforalversusrectalmesalazineversuscombinationtherapyinthetreatmentofdistalulcerativecolitis MichaelSafdi etal AJG 1997 92 10 1867 71 美沙拉秦 灌肠液 FordistalUC Comparedtotablet mesalazineenemawasshowntobemuchsuperiorintermsofremissionindistalUC Adouble blindcomparisonofmesalazineenemavs tablet BetterRemissionInduction 59 3 20 2020 Adouble blindcomparisonoforalversusrectalmesalazineversuscombinationtherapyinthetreatmentofdistalulcerativecolitis MichaelSafdi etal AJG 1997 92 10 1867 71 美沙拉秦 灌肠液 Foractiveleft sidedcolitis Comparedwithbudesonide mesalazineenemawasassociatedwithasignificantlyhigherremissionrate Mesalazineenemavs Budesonideenema Fig 2CourseoftheCAI mean SE intheintention to treat ITT analysisset Fig 2Primaryendpoint ratesofclinicalremission CAI 4 atweeks4and8intheinten