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糖尿病DiabetesMellitus DM 山东大学第二医院内分泌科陈诗鸿 1 概述分型病因与发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态 内容 2020 3 20 2 遗传 免疫环境 糖 蛋白质 脂肪 水 电解质代谢紊乱 胰岛素分泌缺陷生物作用障碍 临床综合征 临床特点 持续血糖升高 急性代谢紊乱 慢性并发症 定义 概述 2020 3 20 3 患病情况全球第三大非传染性疾病全球 约1 9亿 WHO 我国 约4千万 居世界第二 流行病学 概述 2020 3 20 4 流行病学 概述 2020 3 20 5 流行病学 概述 2020 3 20 6 1型糖尿病type1diabetesmellitus T1DM2型糖尿病type2diabetesmellitus T2DM其他特殊类型糖尿病含八类 数十种类型妊娠期糖尿病 Gestationaldiabetesmellitus GDM 分型 2020 3 20 7 免疫介导1型糖尿病特发性1型糖尿病少见 机理 细胞破坏 引起胰岛素绝对不足比例 约占DM的5 10 亚型 1型糖尿病 分型 2020 3 20 8 1型糖尿病 分型 自身免疫异常 ICA IAA GAD65等阳性胰岛素 C肽水平低种族 美国黑种人 常有糖尿病家族史无明确病因学证据自身免疫抗体阴性 免疫介导1型糖尿病 特发性1型糖尿病 2020 3 20 9 1型糖尿病 分型 属免疫介导1型糖尿病15 70岁发病 起病慢 非肥胖 有较长阶段不依赖胰岛素治疗口服降糖药易继发失效 C肽水平低 最终依赖胰岛素治疗血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体阳性 成人隐匿性自身免疫糖尿病 latentautoimmunediabetesinadult LADA 2020 3 20 10 机理 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷比例 约占DM患者总数的90 95 相对特征 无胰岛素 细胞自身免疫损伤血浆Ins C肽水平可正常或升高对Ins不敏感 2型糖尿病 分型 2020 3 20 11 其他特殊类型糖尿病 遗传性B细胞功能缺陷 MODY 1 6 线粒体基因突变糖尿病MODY 三代或以上家族史 常染色体显性遗传 发病年龄小于25岁 无酮症倾向 至少5年内不需用胰岛素治疗 遗传性胰岛素作用缺陷 A型胰岛素抵抗 妖精貌综合症 脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症 肿瘤 手术及外伤 囊性纤维化 纤维钙化 血色病内分泌疾病 肢端肥大症 柯兴综合症 胰高糖素瘤 嗜铬细胞瘤 醛固酮瘤 分型 2020 3 20 12 药物或化学品 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 噻嗪类利尿剂 肾上腺能拮抗剂 苯妥英钠 干扰素 二氮嗪等感染 先天性风疹 巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病 僵人综合症 抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病 DownSyn TurnerSyn KlinefelterSyn WolframSyn Huntington舞蹈病 强直性肌营养不良 卟啉病等 其他特殊类型糖尿病 分型 2020 3 20 13 妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常分娩后六周重新复查 糖尿病正常血糖空腹血糖损害糖耐量异常 妊娠期糖尿病 分型 2020 3 20 14 分期 分型 2020 3 20 15 尚未完全明了复合病因的综合征与遗传 自身免疫 环境有关 病因与发病机制 病因 2020 3 20 16 发生发展阶段 分6期 第1期 遗传学易感性易感基因 IDDM1 6p21 IDDM2 11p15 HLA Dw3 Dw4 HLA Dw2 DQA 52Arg DQB 57Asp 第2期 启动自身免疫反应病毒 柯萨奇B4 腮腺炎 风疹 巨细胞 脑炎 心肌炎 牛奶 牛白蛋白 酪蛋白 病因与发病机制 1型糖尿病 2020 3 20 17 第3期 免疫学异常ICA 新诊断T1DM80 6月 3年 滴定度降低消失 IAA 非特异性抗体 新诊断T1DM胰岛素治疗前 阳性率40 50 GAD65 新诊断T1DM 阳性率60 96 持续时间长 区分1 2型第4期 进行性胰岛B细胞功能衰退早期胰岛素第1相分泌 第5期 临床糖尿病胰岛B细胞 10 第6期 胰岛B细胞功能衰竭胰岛B细胞完全破坏 病因与发病机制 1型糖尿病 2020 3 20 18 第1阶段 遗传易感性更强环境因素第2阶段 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷两个基本环节和特征胰岛素抵抗指机体对一定量的胰岛素的生物反应低于预计正常水平 胰岛素分泌异常血糖升高到临床症状出现 可达7年 发生发展阶段 分4阶段 病因与发病机制 2型糖尿病 2020 3 20 19 第3阶段 IGT和IFG每年约1 5 IGT发展为糖尿病 高者达12 IFG与基础胰岛素分泌能力 对胰岛素敏感性以及肝糖输出有关 IGT与外周组织胰岛素抵抗 尤其是骨骼肌有关 第4阶段 临床糖尿病代谢紊乱症候群出现 病因与发病机制 2型糖尿病 2020 3 20 20 病因与发病机制 发生机理 2020 3 20 21 患糖尿病年数 血浆葡萄糖水平126mg dl 7mmol L 相应的 细胞功能 病因与发病机制 发生机理 2020 3 20 22 主要改变 胰岛炎 50 70 胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润胰岛萎缩B细胞空泡变性 1型糖尿病 2型糖尿病 胰岛病变较轻 常见的病理改变有 胰腺纤维化 胰岛玻璃样变性 B细胞空泡变性 脂肪变性1 3患者无胰岛病理改变 胰岛病变 病理 2020 3 20 23 组织并发症 大 中动脉粥样硬化视网膜 肾 肌肉 神经 皮肤等组织微血管病变PAS阳性物质沉积于血管内皮下 毛细血管基底膜增厚肾小球硬化神经纤维病变末梢神经纤维轴突变性 节段性或弥漫性脱髓鞘改变可累及神经根 椎旁交感神经节 颅神经脊髓与脑实质病变少见脂肪肝 病理 2020 3 20 24 病理生理 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多 疲乏无力 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 多食 体重减轻 口渴 多饮 2020 3 20 25 代谢紊乱症候群并发症和伴发病反应性低血糖围手术期发现健康体检发现 起病形式 临床表现 2020 3 20 26 代谢紊乱症候群 典型症状 三多一少 疲乏无力 多尿多饮多食体重减轻 临床表现 2020 3 20 27 多食 多尿 皮肤干燥 饥饿 视力下降 疲倦 临床表现 2020 3 20 28 起病急 易发生酮症多数在35岁前发病 三多一少 症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感 脆性 需要外源性胰岛素治疗 1型糖尿病特点 临床表现 2020 3 20 29 多在40岁以后发病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗 2型糖尿病特点 临床表现 2020 3 20 30 1型及2型糖尿病鉴别要点 临床表现 2020 3 20 31 感染 皮肤 泌尿系统 呼吸道 皮肤 尤其是外阴 瘙痒视物模糊 房水及晶体渗透压改变 胆石症 伴发病 临床表现 2020 3 20 32 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态 急性并发症 临床表现 2020 3 20 33 动脉粥样硬化冠心病中风 脑栓塞或脑出血 肾动脉硬化 高血压 肢体动脉硬化其中 冠心病 中风为T2DM的主要死亡原因 慢性并发症 大中血管病变 临床表现 2020 3 20 34 微血管 介于微动脉与微静脉之间 直径 100 m的毛细血管典型改变 微血管基底膜增厚 微血管瘤形成影响微血管病变发生和发展的因素山梨纯旁路代谢增强GH 血液流变学改变凝血机制失调血小板功能异常红细胞2 3 DPG 糖化血红蛋白 慢性并发症 微血管病变 临床表现 2020 3 20 35 糖尿病肾病T1DM 主要死亡原因T2DM 仅次于冠心病和脑血管意外多见于10年以上病程的患者基础病理改变为肾小球硬化3种主要病理类型 结节性肾小球硬化 特异性较高弥漫性肾小球硬化 最常见 对肾功能影响大渗出性病变 特异性低 慢性并发症 微血管病变 临床表现 2020 3 20 36 期 肾小球率过滤增高 肾脏增大 无组织学改变 期 病程2 5年 肾小球基底膜增厚 系膜基质增多 UAER多在正常范围 或呈间歇性增高 运动后 期 早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期 病程5 10年 肾小球硬化 UAER20 199 g min 尿白蛋白排泄量30 300mg 24h 24h尿蛋白150 500mg 糖尿病肾病的临床分期 慢性并发症 微血管病变 临床表现 2020 3 20 37 期 临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期病程10 25年 持续UAER 200 g min或尿白蛋白排泄量 300mg 24h 24h尿蛋白 500mg GFR逐渐下降 60 70 伴有高血压和 或视网膜病变 期 终末期糖尿病肾病病程15 30年 大量蛋白尿 GFR持续下降 1 3正常值 逐渐发生氮质血症至尿毒症 慢性并发症 微血管病变 糖尿病肾病的临床分期 临床表现 2020 3 20 38 糖尿病视网膜病变DM患者失明的主要原因与病程呈正相关 10年病程者50 20年病程者80 90 慢性并发症 微血管病变 临床表现 2020 3 20 39 视网膜病变的分型 非增殖 背景 性病变病变局限在视网膜内 包括微血管瘤 出血 硬性渗出和黄斑水肿 增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体 包括新生血管形成 玻璃体出血 纤维增生 视网膜脱离 期 微血管瘤 小出血点 期 黄白色硬性渗出 出血 期 白色软性渗出 出血斑 期 新生血管 玻璃体出血 期 纤维增生 期 视网膜脱离 视网膜病变的分期 慢性并发症 微血管病变 临床表现 2020 3 20 40 单纯型I期 微血管瘤 2020 3 20 41 出血增多黄白色硬性渗出 单纯型II期 2020 3 20 42 单纯型III期 黄白色棉絮样软性渗出 2020 3 20 43 期 棉絮状软性渗出 2020 3 20 44 增殖型 期 新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿 2020 3 20 45 增殖型 期 新生血管纤维增殖視网膜脫离 2020 3 20 46 糖尿病心肌病心脏微血管病变 心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭 心律失常 心脏猝死 慢性并发症 微血管病变 临床表现 2020 3 20 47 慢性并发症 神经病变 周围神经病变特点 呈对称性分布 下肢较上肢严重 由远端向近端发展 进展缓慢 早期 肢端感觉异常 麻木 灼热 针刺 蚁行等 夜间和寒冷季节加重 可伴痛觉过敏 腱反射亢进后期 肢痛 触觉和温度觉降低 震动觉减弱 反射减弱或消失 肌力及肌张力减弱 严重者可发生肌萎缩或瘫痪 临床表现 2020 3 20 48 自主神经病变可累及多个系统 主要表现 瞳孔改变 不规则缩小 光反射消失 排汗异常 多汗 少汗 胃肠道 胃排空延迟 呕吐 腹泻 便秘 心血管 体位性低血压 心动过速 泌尿生殖系统 尿潴留 尿失禁 阳痿 逆向射精 颅神经病变少见 可引起动眼神经和外展神经麻痹 临床表现 慢性并发症 神经病变 2020 3 20 49 临床表现 2020 3 20 50 除视网膜病变外 尚可引起 白内障青光眼屈光改变 近视或远视 虹膜睫状体病变 慢性并发症 眼部病变 临床表现 2020 3 20 51 皮肤 毛细血管扩张 皮下出血和瘀斑骨关节 骨质疏松营养不良性关节炎 Charcot关节 慢性并发症 皮肤及其他病变 临床表现 2020 3 20 52 慢性并发症 糖尿病足 部位踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀 缺血性溃疡 不易愈合常合并感染 可继发化脓性骨髓炎 临床表现 2020 3 20 53 慢性并发症 糖尿病足 末梢神经病变 下肢动脉供血不足 细菌感染等 足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽等 临床表现 2020 3 20 54 2020 3 20 55 2020 3 20 56 2020 3 20 57 慢性并发症 糖尿病足 临床表现 2020 3 20 58 慢性并发症 糖尿病足 临床表现 2020 3 20 59 有糖尿病家族史 疾病和生活压力 不良饮食生活习惯 缺乏体力活动 曾经分娩巨大儿妇女 肥胖 年龄因素 2型糖尿病易患人群 临床表现 2020 3 20 60 糖尿病的危害 临床表现 2020 3 20 62 尿糖定性测定可间接反映血糖水平当血糖 10mmol L时可出现尿糖阳性假阳性 肾糖阈降低 妊娠 药物 肾性糖尿 假阴性 肾糖阈升高 糖尿病肾病 尿糖测定 实验室检查 2020 3 20 63 血糖测定 既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情控制的主要指标测定方法 葡萄糖氧化酶法标本 静脉血浆或血清 外周毛细血管全血通常 血浆和血清测定值较全血测定值高10 15 左右正常空腹血糖 3 9 5 6mmol L 实验室检查 2020 3 20 64 准备 试验前3天每日进食碳水化合物 200g禁食10小时以上无水葡萄糖 成人75g 儿童1 75g Kg方法 将75g葡萄糖溶于250 300ml中 5分钟内饮完 分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 静脉葡萄糖耐量试验 IVGTT 葡萄糖耐量试验 实验室检查 2020 3 20 65 糖化血红蛋白 HbA1 由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比 可稳定反映抽血前2 3月平均血糖水平 HbA1有A B C三种成分 其中以HbA1 为主 糖化血浆白蛋白 由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺 FA 与血糖浓度呈正比 可稳定反映抽血前2 3周的平均血糖水平 HbA1 及FA测定 实验室检查 2020 3 20 66 血浆胰岛素测定 血浆C肽测定 测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平反映胰岛B细胞功能受外源性胰岛素的影响 可较准确反映胰岛B细胞的功能不受外源性胰岛素的影响 血浆胰岛素 C肽及抗体测定 抗体测定 ICA IAA GAD65 实验室检查 2020 3 20 67 血脂 甘油三酯 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 肾功能 合并高血压 糖尿病肾病时可有尿素氮 肌酐 尿蛋白 合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白 其他 酮症酸中毒时可有血酮 尿酮阳性电解质及酸碱平衡失调高渗性昏迷时血浆渗透压升高 其他检查 实验室检查 2020 3 20 68 F G2 G糖尿病 7 0 11 1糖耐量减低 IGT 5 67 8 11 1空腹血糖受损 IFG 5 6 6 9 7 8 血糖单位为 m L 血糖诊断标准 诊断 2020 3 20 69 糖尿病诊断标准 诊断 2020 3 20 70 尿糖假阳性 药物所致糖耐量损害 继发性糖尿病 肾糖阈降低甲亢弥漫性肝病果糖 乳糖 半乳糖大剂量VitC 水杨酸盐 青霉素 丙磺舒 噻嗪类利尿剂 速尿 糖皮质激素 口服避孕药 阿斯匹林 吲哚美辛 三环类抗抑郁药 肢端肥大症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 鉴别诊断 2020 3 20 71 治疗目标 提高患者生活质量 治疗原则 纠正代谢紊乱 控制高血糖 消除症状 防止或延缓并发症的发生与发展 维持良好的健康状态和劳动能力 保障儿童的正常生长发育 延长寿命 降低死亡率 早期 终身 综合 个体化 治疗 目标与原则 2020 3 20 72 2型糖尿病控制目标 中国糖尿病指南 2003 治疗 2020 3 20 73 饮食 运动 药物 监测 治疗 2020 3 20 74 一般治疗 糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯 戒烟 限量饮酒 不吃零食 注意个人卫生预防各种感染 治疗 2020 3 20 75 定期监测 坚持自我监测血糖 self monitoringofbloodglucose SMBG FBG 2hBG每周至少进行1次F G和2 G测定 测量血压每2 3月测定1次HbA1c每年进行1 2次血脂 心 肾 神经和眼底检查 治疗 一般治疗 2020 3 20 76 治疗 饮食治疗 重要的基础治疗 必须长期坚持进行控制原则 根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重 kg 身高 cm 105控制目标 体重维持在理想体重的 5 左右热量标准 体重正常者 按不同的体力劳动强度给予 儿童 孕妇 乳母 消瘦 营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加 肥胖者则应酌减 2020 3 20 77 治疗 食物成分构成碳水化合物50 60 蛋白质15 20 脂肪25 30 蛋白质可按0 8 1 2g Kg给予儿童 孕妇 乳母 消瘦及伴有消耗性疾病增至1 5 2 0g Kg糖尿病肾病肾功正常0 8g Kg 血尿素氮升高者0 6g Kg每日热量分配根据患者的饮食习惯三餐 1 3 1 3 1 31 5 2 5 2 5四餐 1 7 2 7 2 7 2 7 饮食治疗 2020 3 20 78 饮食计算法 分细算法与估算法二种 1 细算法 理想的体重 kg 身高 cm 105 根据体重和劳动强度计算每日所需总热量kJ或kcal碳水化合物 g 总热量 60 4蛋白质 g 体重 1 0脂肪 g 总热量 碳水化合物热量 蛋白质克数 4 9 2 估算法 按体力需要估算 休息 主食 200 250g轻体力者 主食 250 300g中等体力者 主食 300 400g重体力者 主食 400g以上每日荤菜150g左右 肉2 3两 蛋1 2个 烹调用油3 4匙 蔬菜250 500g或更多 2020 3 20 79 治疗 多食富含可溶性食用纤维的食品 如绿叶蔬菜 豆类 粗谷类等 少食碳水化合物含量高的食物 如土豆 藕等 病情稳定时可食含糖低 12 的水果 西红柿含糖为2 西瓜 香瓜含糖4 5 葡萄 樱桃 橙子 橘子 苹果 梨 草莓 杏 桃 石榴 柚子 猕猴桃 菠萝等均含糖在12 以内 香蕉 荔枝 柿子含糖14 16 甘蔗含糖20 30 蜜枣 葡萄干含糖则高达70 80 限制饮酒 每克乙醇可产生7千卡的热量 限制食盐 饮食治疗 2020 3 20 80 治疗 运动治疗 运动益处有利于减轻体重 增加胰岛素敏感性 改善脂代谢 运动方式以有氧运动为宜要求运动强度不太剧烈 持续时间相对较长根据患者的爱好和条件自由选择 2020 3 20 81 治疗 运动治疗 步行30分钟耗能418 4kJ 100kcal 骑自行车30分钟耗能627 6kJ 150kcal 球类运动30分钟耗能886 8 1046kJ 200 250kcal 滑雪30分钟耗能1255 2kJ 300kcal 2020 3 20 82 治疗 运动治疗 注意事项循序渐进 持之以恒餐后运动较好预防低血糖发生 注意自我保护严重高血压 冠心病 糖尿病并发症 消瘦及伴消耗性疾病者不宜进行运动 2020 3 20 83 促胰岛素分泌剂磺脲类 sulfonylureas SUs 非磺脲类双胍类 biguanide 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 噻唑烷二酮类 thiazolidinedione TZD 治疗 口服降糖药 2020 3 20 84 作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素改善胰岛素敏感性适应症T2DM 无急性并发症禁忌症有严重并发症的T2DM 孕妇 哺乳期妇女 大手术围手术期 儿童糖尿病 全胰腺切除术后 治疗 口服降糖药 磺脲类 2020 3 20 85 药物种类第一代 甲苯磺丁脲 D860 氯磺丙脲第二代 格列苯脲 glibenclamide优降糖 格列吡嗪 glipizide美吡达 格列齐特 gliclazide达美康 格列喹酮 gliquidone糖适平 第三代 格列美脲 glimepiride亚莫利 治疗 口服降糖药 磺脲类 2020 3 20 86 日剂量日服次数格列本脲1 25 20mg1 2次格列吡嗪2 5 30mg1 2次格列齐特40 240mg1 2次 格列喹酮15 180mg1 2次格列美脲1 8mg1次 用法 治疗 口服降糖药 磺脲类 2020 3 20 87 注意事项小剂量开始 餐前1 2小时服用 监测血糖 调整剂量 老年患者宜用短 中效制剂 原发性失效 1月内 继发性失效 1 3年 可单独或联合应用 治疗 口服降糖药 磺脲类 2020 3 20 88 副作用低血糖胃肠道反应 肝损害 胆汁淤积性黄疸白细胞减少 再障 溶血性贫血 血小板减少皮肤瘙痒 皮疹 治疗 口服降糖药 磺脲类 2020 3 20 89 作用机理药物种类用法注意副作用 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 结合位点与磺脲类不同降糖作用快而短 主要控制餐后血糖 瑞格列奈 苯甲酸衍生物那格列奈 D 苯丙氨酸衍生物 瑞格列奈 0 5 4mg 次 三餐前服 最大剂量16mg 次那格列奈 D 苯丙氨酸衍生物 常用剂量120mg 次 不进餐不服药 低血糖发生率较磺脲类低 口服降糖药 非磺脲类 治疗 2020 3 20 90 作用机理 促进肌肉 脂肪等外周组织摄取利用葡萄糖 抑制糖异生 糖原分解 降低肝糖输出 HGO 降低脂肪酸氧化率 提高葡萄糖的运转能力 改善胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗 适应症 T2DM 肥胖者的一线用药 T1DM 血糖波动大 禁忌症 DKA 急性感染 心衰 肝肾功不全 孕妇和哺乳期妇女 儿童不宜服用 除非肥胖的T2DM 年老患者慎用 碘造影前暂停 对正常人无降糖作用 与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果 口服降糖药 双胍类 治疗 2020 3 20 91 药物种类 二甲双胍 metformin 苯乙双胍 用法 胃肠道反应 异味感 恶心 呕吐 厌食 腹泻 较常见偶有过敏反应 皮肤红斑 荨麻疹 有肝肾功能不全 休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒 副作用 二甲双胍250 500mgTid苯乙双胍少用 口服降糖药 双胍类 治疗 2020 3 20 92 作用机理 药物种类 用法 竞争性抑制肠道内 葡萄糖苷酶的活性 延缓葡萄糖的吸收该类药物可与磺脲类 双胍类及胰岛素合用 阿卡波糖 acarbose 伏格列波糖 voglibose 腹胀及肛门排气增多偶有腹泻 腹痛 副作用 阿卡波糖50 100mgTid伏格列波糖0 2 gTid与第一口食物同服 口服降糖药 葡萄糖苷酶抑制剂 治疗 2020 3 20 93 作用机理 适应症 增强靶组织对胰岛素的敏感性 T1DM孕妇 哺乳期儿童 禁忌 T2DM 胰岛素增敏剂 口服降糖药 噻唑烷二酮类 治疗 2020 3 20 94 药物种类 副作用 罗格列酮4 8mg 日匹格列酮15 30mg 日 肝损害 心力衰竭 水肿 用法 罗格列酮 rosiglitazone 吡格列酮 pioglitazone 胰岛素增敏剂 口服降糖药 噻唑烷二酮类 治疗 2020 3 20 95 2006年10月美国食品和药物管理局 FDA 批准了第一个新一类降糖药 机理 使肠道内胰高血糖素肽GLP 1 为肠促胰岛素 作用增强 作用 减轻胰岛素抵抗 保护 细胞 减轻 细胞功能障碍 适用于 2型糖尿病 单用或与二甲双胍及格列酮类合用 不用于DKA及1型糖尿病 二肽基肽酶 DDP 4 抑制剂磷酸西他列汀 Sitagliptinphosphate 口服降糖药 DPP 4抑制剂 治疗 2020 3 20 96 适应症 1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染 消耗性疾病 慢性并发症 急性心肌梗塞 脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者全胰切除引起的继发性糖尿病 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 97 治疗 2020 3 20 98 治疗 2020 3 20 99 胰岛素制剂类型 剂型给药途径作用时间 h 开始最强持续给药时间速短效静脉立即0 52餐前0 5h 每日皮下0 5 12 46 83 4次中效皮下3 48 1218 24同上 每日1 2次长效皮下3 414 2024 36餐前1h 每日1次 预混胰岛素胰岛素类似物 门冬胰岛素甘精胰岛素 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 100 速效胰岛素类似物 门冬胰岛素类似物 insulinaspart 赖脯胰岛素类似物 insulinlispro 主要提供餐后胰岛素 超长效胰岛素类似物 insulinGlargine lantus 主要提供基础胰岛素 2020 3 20 101 常用胰岛素作用时间 2020 3 20 102 根据血糖水平调整胰岛素剂量不同时间的需要量不同 早晨 晚上 中午每日注射2次的胰岛素分配 早晨2 3 晚上1 3不同制剂的胰岛素可以联合使用 使用原则及方法 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 103 持续皮下胰岛素输注 continuoussubcutaneousinsulin CSII 完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放 随时释放人体所需胰岛素 国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病 为目前胰岛素疗法中的最佳方式 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 104 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 105 动物胰岛素具有抗原性 可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗 指每日胰岛素用量超过100或200单位 通常发生于用药后1个月左右 处理 增加胰岛素剂量加用糖皮质激素加用口服降糖药 抗药性 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 106 不良反应 低血糖 与剂量过大 运动过度 饮食失调有关低血糖反应 交感神经兴奋表现 心悸 大汗 颤抖 饥饿 乏力等 脑功能受损表现 行为异常 神志障碍 直至昏迷 甚至死亡症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度 处理 口服15g左右的葡萄糖或糖果 或静脉推注50 GS40 100ml 必要时可重复 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 107 过敏反应 注射部位瘙痒 荨麻疹样皮疹 可伴有恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状少数患者用药初期可出现轻度浮肿 视物模糊 不良反应 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 108 用胰岛素治疗的患者出现空腹血糖升高 有以下3种可能的原因 夜间胰岛素剂量不足 夜间血糖长时间升高黎明现象 晚间血糖控制较好 也无低血糖发生 凌晨以后逐渐升高原因 黎明时分皮质醇 生长激素等分泌增多Somogyi效应 先出现低血糖 继而发生反应性高血糖原因 夜间胰岛素剂量过大 治疗 胰岛素治疗 2020 3 20 109 胰腺移植和胰岛细胞移植 正在研究中糖尿病很有前景的治疗方法对象多为1型糖尿病改善生活质量仍有待进一步研究 治疗 2020 3 20 110 糖尿病合并妊娠的治疗妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗 选用速效及中效胰岛素 忌用口服降糖药 妊娠期胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素的作用 使患者对胰岛素的作用降低 分娩后其敏感性恢复 胰岛素需要量骤减 需及时调整剂量 避免发生低血糖 2020 3 20 111 糖尿病酮症酸中毒 DKA 急性并发症 感染胰岛素治疗不规则饮食不当创伤手术妊娠与分娩15 无诱因 1型 具有发生DKA的倾向2型 较少发生常见诱因 2020 3 20 112 病理生理 酸中毒 脂肪分解 酮体生成 酮体 乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮 严重失水 血糖 代谢产物排出 胃肠道症状电解质平衡紊乱 酸中毒 K 外溢 肾小管排K 携氧系统失常 酸中毒 氧离曲线右移 释氧 直接作用 酸中毒 2 3 DPG 氧离曲线左移 释氧 间接作用 周围循环衰竭和肾功能障碍 失水 酸中毒 休克中枢神经功能障碍 失水 休克 缺氧 大脑功能障碍 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 2020 3 20 113 临床表现