重症肺炎诊断治疗医师协会PPT课件.ppt

重症细菌性肺炎的抗菌治疗 复旦大学附属医院 提纲 重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施 重症社区获得性肺炎 SCAP 主要标准 有创机械通气 脓毒性休克需要血管加压素 次要标准 呼吸频率 30次 分 PaO2 FiO2 250 多肺叶浸润 意识模糊 定力向障碍 高尿素血症 尿素氮 20mg dl 感染致白细胞减少 周围血白细胞 4 109 L 血小板减少 血小板计数 100 109 L 低体温 肛温 36 低血压需要积极的液体复苏 诊断 符合1项主要标准或3项次要标准 重症医院获得性肺炎 SHAP 缺少前瞻性研究 可参考SCAP 修正的ATS重症标准 2个主要标准任何一项需要机械通气出现败血性休克3项次要标准中符合任何2项 收缩压 90mmHg多叶段肺炎PaO2 FiO2 250 PatientOutcomesResearchTeam PORT PSI CAP病人 假如年龄 50岁 根据记分进入分组II V 病人是否有以下疾病史 恶性肿瘤充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病肝脏疾病 病人是否有体检的异常 意识异常脉搏 125 分呼吸频率 30 分收缩压 90mmHg体温 35 C或 40 C 进入分组I 是 是 是 否 否 否 FineMJ et al 1997 NEnglJMed 336 243 250 BTS2004CURB 65 共5分 ConfusionUrea 7mmol l 19 6mg BUN Respiratoryrate 30 minBloodpressurelowsystolic 90mmHg diastolic 60mmHg Age 65yearsSCAP CURB 65 2 SMARTCOP 7 IntensiveRespiratoryorVasopressorSupport ClinicalInfectiousDiseases2008 47 375 84 预后预测因素 肺炎重症度因素 轻症组 A组 中度组 B组 重症组 C组 CTRXSBT ABPCPAPM BP TAZ PIPCIPM CSMEPM CFPM CLDM CAZ CLDM或CPFX SBT ABPC 替代药物 CTX 替代药物 BIPM DRPM 替代药物 CPR CZOP 替代药物 AZT SBT CPZ PZFX CLDM B组 AMK CPFX 替代药物 PZFX GM TOB ISP 不符合 符合 3項 2項 日本指南 HAP严重程度分类 组 及抗菌药物选择 I 免疫缺陷 恶性肿瘤或免疫功能低下 R 呼吸功能 为保持SpO2 90 应使FiO2 35 O 意识状态 意识水平的下降 A 年龄 男性大于70岁 女性大于75岁 D 脱水 少尿或脱水 CRP 20mg dL 胸部X线阴影部分超过一侧肺的2 3 怀疑与绿脓菌相关时 归于B组 3 特殊状态 免疫抑制 机械通气 吸入 问题 是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内 免疫低下 老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制 临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标 怎么办 多耐药菌感染的肺炎特别HAP VAP是否认作重症肺炎 提纲 重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施 诊断难点 重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何 怎样选择病原学诊断方法 生物标志物的价值如何 13 CAP常见病原体 注意 来源于最近一些研究的数据总和 ICU 重症监护病房a 流感病毒A和B 腺病毒 呼吸道合胞病毒和副流感病毒 发生频率依次降低 MandellLA et al ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 SCAP 重症肺炎的病原体 Chest 2007 132 515 522 199例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体 15 Chest 2006 130 93 100 CAPO第二次分析 NOCOM 65y 有合并症P总病死率2 8 20 7 0 0001CAP病死率2 8 13 8 0 008MV 次要标准诊断 NSPSI3 2 1 04 1 0 8 0 001CURB 650 85 0 750 88 0 82 0 001肺炎链球菌43 4 63 8 肺炎支原体6 7 0 0 001GNB 含P a 015 0 039 共4952例CAP 419例入住ICU 65例为 65y 无合并症组 NOCOM 结论 SCAP可以应用比较简单的抗生素 甚至可以单药治疗 2009ICAACp2387 ATS IDSA指南治疗建议 针对具有MDR菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗 ATS171 388 416 Actuarial28 daySurvivalAmong413PatientsAssignedtotheInvasive solidline orClinical dashedline ManagementStrategy FagonJYetal AnnalsofInternalMedicine2000 132 621 30 有创或无创细菌学检验对临床用药的意义 NewEnglJMed2006 355 2619 2630 前瞻双盲随机对照研究 包括了 美国 加拿大27家ICUs 740例VAP设定假说 对于VAP治疗 有创检查比无创检查好 两组 纤维支气管镜 定量培养经气管插管吸痰 非定量培养 有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用 各种生物标记物的比较意义 标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后PCT5 4 3 CRP4 3 3 sTREM5 2 2 IL 64 4 3 IL 82 3 3 TNF 2 SepsisHandbook2008 CRP的诊断价值 诊断临界值敏感性特异性阳性预测值阴性预测值 脓毒症5099759195脓毒症7972677563脓毒症10071 7474 7875 9047 74脓毒毒症休克10093406485胰腺脓毒症30086756490 SepsisHandbook2008 PCT的诊断价值 诊断临界值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 败血症0 35 180 10060 10065 10055 100感染0 1 275 9760 10075 10060 97脓毒症1 8 156 10087 10059 10033 100脓毒症休克0 1 1 076 10065 8370 10045 91 SepsisHandbook2008 sTREM 1对肺炎的诊断价值 肯定 sTREM 1对肺炎的诊断价值 肯定 OudhuisGJ IntenCareMed2009 35 1432 38 sTREM 1对肺炎的诊断价值 否定 AUC 0 58 提纲 重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范 抗菌治疗有关问题 怎样选择药物 指南 危险因素 当地耐药状况如何确定给药方案 PK PD 不良反应单药治疗还是联合治疗 初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理 重症CAP的起始治疗 2007IDSA ATS ATS IDSA指南治疗建议 针对具有MDR菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗 ATS171 388 416 抗微生物治疗不足的类型 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 联合抗生素治疗的适应症增加覆盖的有效性 面对耐药增加 协同或相加作用防止抗药性的產生 多种細菌感染严重感染症的经验性疗法联合抗生素治疗可能的弊端增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費 单药还是联合治疗 倾向性观点 很有争议 如果病原学诊断可靠 有敏感药物可选 单药治疗同样有效 而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗 联合用药更多地是为增加有效覆盖 能否改善疗效和防止耐药均不能肯定 如果联合氨基糖苷类要求剂量足够 疗程不超过5 7天 以减少不良反应 联合与单药治疗的随机试验 参加中心 美 加28个ICU 病例数 740例疑诊VAP患者 方法 美罗培南1 0q8h 环丙0 4q12hVs美罗培南1 0q8h 结果 d28病死率RR1 05 95 CI0 78 1 42 P 0 74住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS细菌耐药率艰难梭菌出现率 亚组分析 铜绿 不动 MDR GNB 细菌清除率61 9 Vs29 9 P 0 05临床有效率NS 结论 1 低危难治性GNB 单药与联合治疗结果相似 2 高危难治性GNB 联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效 WeisteinRA 2008JointICAAC IDSA AMG toxicitybydaysoftherapy Primaryexpectedinvitroeffectofantibioticcombinations common moderate rare notobserved Rangesfromnotobsevedtocommonanddependsonthespecificbeta lactam 联合用药可能产生拮抗 克林 大环内酯类 竞争靶位 碳青霉烯类 内酰胺类 前者为酶诱导剂 美罗培南 FQs 共同耐药机制 泵出 根据PK PD优化治疗 病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢 PeaD VialeP ClinicalInfectiousDisease2006 42 1764 71 晚发或MDR HAP VAP HCAP抗生素给药剂量 无反应CAP的病因和类型 无改善早期 治疗 72h 正常延期 耐药 肺炎旁渗液 脓胸 医院二重感染 NP 肺外 非感染 BOOP 肺栓塞 充血性心衰 血管类 药物热恶化或进展早期 治疗 72h 病情严重 耐药 迁徙性感染 误诊延期 医院二重感染 合并症恶化 夹杂非感染性疾病 处理区别原因 很难 微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素IDSA ATS主张 当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张 如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗 而等待进一步诊断 提纲 重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范 重症肺炎休克借鉴脓毒症复苏措施 慎 拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克进行补液试验 30min内补充晶体1000ml 或胶体300 500ml 脓毒症诱发低灌注者可能需要更快更多补液 其后根据病情给以进一步液体治疗 目标是CVP达到8mmHg MV者12mmHg 血流动力学持续稳定 如此快速 大量补液加重肺脏液体负荷 恶化低氧血症 全面衡量 严密监测 重症肺炎的机械通气 严重低氧血症及时插管和MV非常重要 单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV 可以附加PEEP 而不会增加分流 继发ARDS时可能需要保护性通气策略 NIV仅对COPD并发肺炎患者可能有效 其他患者无效 还会延误插管时间 AJRCCM1999 160 1585 Chest1998 113 1339 CPAP在PCP显示有效 但在123例ARDS 其中52例肺炎 没有显示任何益处 插管率分别为34 和39 病死率亦相似 JAMA2000 284 2352 肺炎死亡尸检分析 第一类 过剧免疫炎症反应 表现严重脓毒症 休克 ARDS MOF CAP死亡特别是住院早期死亡大多属于此类 第二类 获得性免疫麻痺 诸如伴有老年 酗酒 糖尿病 心力衰竭和肝硬化等基础疾病 死于VAP的患者多数也归入这一类 TorresA EwigS MandellL etal Respiratoryinfections London HodderArnold 2006 157 164 GC 重症肺炎 欧美肺炎指南不主张应用GC 特别是HAP 认为没有任何裨益 除非出现血流动力学不稳定 日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC 肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO 60 Hg病毒性肺炎随着肺炎病理生理研究深入 认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响 抗炎治