2017年10月份检验科科室质量监控指标分析.doc

. 2017年10月份医学检验科质量监控指标分析根据医院等级评审要求，选择与科室相关的质量等级评审监控指标，专人负责监控，每月总结分析一次，用以提高医院的服务质量与医疗安全。一、 2017年10月份监控指标统计（统计范围时间：2017年10月1号-2017年10月31号）：表1 10月质量监控指标数据统计表（%）项目监控指标合格率（%）试剂监控保存温度100标明开启时间95效期内使用100标本监控标本合格率99.71质控监控质控执行率96.7质控在控率99.35仪器规范操作率100报告时间急诊检验时间98.61危急值监控危急值执行率100危急值规范执行率95.5报告单监测项目无错项漏项100双签字制度100规范完整性96.2二、结果分析1、试剂监控从表1中可以看出，检验试剂均能在有效期内使用，试剂标注开启时间为95%，部分试剂开启后没有及时标注开启时间，科室应加强人员培训，加强宣传，加强监管，增加督导次数，增强责任心。2、标本合格率：从表1中看出，标本合格率为99.71%，其中标本凝固、条码类型不对、标本不合格、无标本是标本不合格的主要因素，检验科应及时和临床沟通，加强标本源头管理，加强检验前质量控制，避免抗凝血液凝固，脂血、溶血、黄疸标本拒收较少，检验科应加强标本接收培训，严格执行标本拒收制度。3、质控监控从表1中看出，室内质控总执行率为96.7%，达到科室质量安全管理计划目标，血常规分析、血凝分析、C反应蛋白、生化7180分析执行率低。质控在控率没有达到科室质量安全管理计划目标，为99.35%，血常规、生化部分、免疫分析项目失控是主要影响因素。科室要定期保养机器，掌握质控规则，及时更换试剂，加强业务学习，增强责任心。4、仪器操作监控 从表1中看出，仪器规范操作均为100%。该指标1-10月持续稳定，下个月不再作为监控对象。5、报告时间监控从表1看出，对于门、急诊标本结果报告时间，发现如下问题：急诊检验结果报告时间没有达到科室质量安全管理计划目标（100%），所有检测项目均没有达到科室质量安全管理计划目标（100%），实际工作中急诊出现超时审核问题很多：急诊血凝标本超时原因：1.仪器不出结果需要复检，2.危急值标本需要复查，3.仪器报警错误需要检修等；血常规分析超时：1.按照镜检规则部分标本需要镜检复核，2.危急值复查，3.仪器故障；生化检测超时：1.危急值标本需要复查。2.仪器故障。6、危急值报告从表1看出，10月份危急值报告执行率达到100%，达到科室质量安全管理目标要求。规范执行率为95.5%问题如下：1.危急值报告制度规定检验科危急值应及时上报，因工作量大、临床科室电话号码不清、打错应报科室电话，导致危急值报告超时；2.危急值登记不规范：检验人员登记信息不全或字迹潦草，漏登患者姓名、住院号、床号、年龄、项目、报告时间、上报人和临床接收人姓名。7、 报告单监控报告单结果无错项漏项，双签字规范完整，报告单页面整洁，规范，合格率为96.2%，但部分报告单无诊断、信息不全，需继续加强和医院信息科、医务人员沟通。三、改进措施项目存在问题整改措施责任人预计完成时间备注1试剂开启时间标注不及时加强督察加大奖惩邱卫强/娄峻2017年11月份2标本不合格临床应加强对新护士的培训邱卫强/娄峻2017年11月份3部分检验项目未做质控、失控加强质控学习掌握质控方法理论联系实际邱卫强/娄峻2017年11月份4仪器规范操作熟练掌握机器的标准操作流程邱卫强/娄峻2017年11月份5急诊检验TAT超时树立