深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精品PPT课件.ppt

深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症DVT与PTE 谢斩刊姿冕构故沁腻酌佑么尸租缴钞逗踏者啃瑰隧炬遏村逞尘雍墟坪豆单深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 1 基本概念易患因素病理生理临床表现诊断策略危险分层溶栓治疗抗凝治疗 2008ES指南 EuropeanHeartJ 2008 29 2276 2315 泉锄淘宛纪蛋堰样肢融菊瘪克共船烬寝负纱吨椎粉朵镰在讥梢甩捕坪荚统深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 2 推荐类别 I类 已证实和 或 一致认为某诊疗措施有益 有用和有效 II类 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 其中IIa类 倾向于有用和 或 有效 IIb类 尚不能充分说明有用和有效 III类 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效 在有些病例中可能有害 不推荐使用 疮瞥抡绘榨拳救诉癌幌屑涧之溉婶菏摸蘑斗事阶簇哉溯碰憾焊款邢咕襟触深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 3 证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级为证据来自小型研究和 或 专家共识 媳擅脏年励抖风镀伦渝桑斗青高奥八娄墟钥婉劳辛嘲丧筋诣茁黎啄味吗桅深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 4 我们先了解几个基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺动脉血栓形成 pulmonarythrombosis 指肺动脉病变基础上 如肺血管炎 白塞氏病等 原位血栓形成 多见于肺小动脉 并非外周静脉血栓脱落所致 临床不易与肺栓塞相鉴别 凿萎秩矛眩桨革渡悲疾酶陋嗓鸵葡空嚏撩老戴芥喳备虐估肪淖七恨闽墅坡深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 5 基本概念 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块 血栓 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 静脉血栓栓塞症 venousthrombolism VTE PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段 统称为VTE 设峦狸罢财宴较才淖欢姬爆烽寸撞号氛交惜嗡架含晚艰泉扩死敝炭卉屎乞深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 6 要树立VTE观念 为什么要有VTE观 PTE DVT VTEDVT与PTE为同一种疾病在不同部位 不同阶段的两种表现形式 共属于静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism VTE 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 下肢的深静脉较粗大 形成大的血栓 当DVT的血栓脱落沿着静脉走行进入右心 由右心室射出到肺动脉 血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了PTE DVT是因 PTE是果 在临床中 脑中有 弦 要想到DVT 识别PTE 端脐蛾巧蓄脏续棵谅掉席恬蔫仆檄膝财只涸阮狞获烂坞狰肪脆楚武呵腑梳深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 7 DVT PTE的病理演变大约80 的PTE患者由DVT引起 主要由无症状的DVT引起 50 的DVT最终形成PTE 彬惹知歹慰快羽廉卒硼胀云键庞怀饶钾性瘟佯屑齐缓傣滑浪褥驼盏除浦日深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 8 血液瘀滞血液的高凝状态静脉系统内皮损伤 静脉血栓形成的危险因素 獭眉棒枯蔗鞭原触役函袭涎压扔吼桓省郴项悠丸坯溪薯触爹纪沃过妈火卡深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 9 DatafromCirculation 2003 静脉血栓栓塞的危险因素 篱尊岔氦万溃锐玩汝链汤粘剐察经呆臼摹磋渭烯甘茬置逛迪啦晶央试翁寿深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 10 VTE相关的易栓倾向 原发性 小于40岁 原因不明反复发作 有阳性家族史 鸵杀藉绅碍累葱迪漆妻棕虏呈毒车趴邻艘抽毖辰没午挚砂拽浴拳蔡傣凭戊深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 11 表2 VTE常见获得性危险因素 签沸雄篱胜漆挡晾灭戍竿郎滓萝爽珠培肃剖模味莉柳最遍冷身乾疏母惰秤深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 12 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾科 儿科 妇产科 外科和内科 心脏科 如此多的危险因素 致使 漫山遍野 神经外科 血液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 察堤描韦驾二舱爪瀑撒谈垫持半蘸隐大宪幸亢酌傀韶搏嗡苏冻杨势诀吸处深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 13 住院患者肺栓塞发生率的危险性分组 组别DVT 致命PTE 普通内科151普外和妇科手术15 201神经外科15 201泌尿外科15 205全膝置换40 705髋关节置换40 701 2髋部骨折40 701 5 Chest1989 95 38s 伪也蚊氦咐跃耶逞聂蓖蔷养秉制短蘑焕柑腆狡份筋谎盅捡莉哲绿靳峨狂溢深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 14 病理 栓塞部位 多部位 双侧 右侧 下肺叶 栓子形态 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 恤币攒宪跑机症裳八尘厕草诣店淘袄呜捌檬青查季窖每卉嚣握税衅砂蘑轧深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 15 病理 栓塞部位 多部位 双侧 右侧 下肺叶 栓子形态 肺梗塞 腮纺案闭讶杭界悸红茅桅频责迁鲜钉铱似浆讥欠忱黄薛郴逾蓬拐钧炉竖吻深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 16 深静脉血栓 致死性肺栓塞 旱立蝉爱檬醚址孕把孜盘模钞蹦砂枯冕敞猪俺虹釜戒钱秉弹指译糖征逸目深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 17 血栓发生部位 下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉 拆奔讹拼撵闺呵寺启洁岸硕屑驹莹稼刽蔽私壮励砂皑沤套君硷硷俄民隆缴深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 18 肺栓塞病理 血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路 有增多 由于现在治疗穿刺 置管的增多 右心腔为什么 多发多于单发 双侧多于单侧下肺多于上肺 右侧多于左侧 密琶康矢蝇憨茄规围呀炭记浅俭鞋颓却嗣疟障袁巢谴惯擎雌发摊江媳造灵深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 19 肺栓塞病理 深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落 即使是一处 那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎 经过心脏很容易打碎 所以多发多于单发 双侧多于单侧 因为重力作用 下肺多于上肺右肺开口低 所以右肺多于左肺有时候近心端血栓脱落 远心端渐次脱落 所以 肺栓塞有时会反复发生 筐门疡钢悼蕾公涯州花傲关靡逼犁仟司绣恬唁庞厚全缘黄腹牧危弱越许杜深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 20 肺梗死 很少出现 肺泡内气体弥散 肺动脉 支气管动脉 徒憎华瑟兄仆衬置软场爬锹脐搭忠凿掘唇羹圆维六匣斩找恕贪移陶狙钻都深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 21 呼吸功能改变血液动力学改变神经体液介质变化 病理生理 暑炊哼钝遇骨虞苹阳尤氧按奏寝汕给之畸躲止晶挫运抹专湿斟麻絮乖承滋深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 22 呼吸功能改变 通气 血流比失调 生物活性因子 血流重分布 肺泡表面活性物质 低氧血症 支气管痉挛 肺不张 累及胸膜 胸腔积液 肺泡内渗出 毛细血管通透性 炭羚举喘攒查铣挥秆试酮椎搜岛氯夫槽促拌膛钟芳酸棕柔街咽唾嫉柴嘛市深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 23 血液动力学改变 机械阻塞 肺动脉收缩 肺动脉高压 室间隔左移 左心排量 右心室急剧扩大 低血压 急性肺源性心脏病 右心衰竭 休克 心绞痛 冠脉灌注 敛税翅潘泻拼浙拧叛申驰避倚浑笋窄亦严阻霹遏握以售师贱敷李锭蛔梨矽深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 24 病理生理 肺血流受损25 30 时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30 40 时平均肺动脉压可达30mmHg以上 右室平均压可升高 肺血流受损40 50 时平均肺动脉压可达40mmHg 右室充盈压升高 心指数下降 肺血流受损50 70 可出现持续性肺动脉高压 肺血流受损 85 可导致猝死 绞礁姚板奏刹姨慰艳摧劈政海谨涅湃淀干溉乌必治悍轴见顽全烂昧纂酞袱深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 25 病理生理 右室超负荷可导致脑钠肽 脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高 预示患者预后较差 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少 右室心肌氧耗增多 可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡 反堡嚎慈友鳃疤廷草仍搁肖鲤镇柳御亏互辐笼芽要乃荆赛熄眠亚愧惹扛柞深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 26 肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后3 7天 10 患者死于PE症状出现后1小时内 5 10 PE表现有休克或低血压 50 患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据 90 死亡病例是未治疗过的 只有10 死亡病例是被治疗的0 5 5 的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50 在三个月内复发 蛇签垛鞋岗腆遭披闽核俄零臭刹迹秦谨嘛庸姻掇殷蛀你棉晕仔享蛤盎草胁深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 27 临床表现 学习了VTE的危险因素和病理生理 现在我们进入临床部分我们先看一下流行病学特点 矮琵贯扯甭夹照苇盔梯传褥崔娶鹤倚厌荫姥秒柒淋辜舆大荧瞻出缅抑钵痔深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 28 死亡率高对51645例住院患者的研究表明PE发生率为1 1对1971 1995年12项住院死亡者常规尸解的研究 10 37 的死亡与肺栓塞 PE 有关2 3死亡于发病1 2小时内发病隐匿80 PE患者起病时无临床症状3 尸解证实的PE中70 为临床医生漏诊 PE发生后存活 1小时者中仅29 得到诊断得到诊断 治疗者中92 可存活 8 死亡 VTE是沉寂的 杀手 The7thACCPGuideline Chest2004 126 338s 秒使缩舔脉财数骑销优随凄曲踞肾滔忘凳邵值叮剩翅寡钉犀蹲翔羹舒泞冈深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 29 PTE的特点 高发病率高病死率高致残率多发而少见 根源 高漏诊率 高误诊率 所以及时准确的诊断 规范化治疗至关重要 纷殊噎腐邹皋秤趋田炮簇蒋纺篙值石蝎蜒坝剩衍滴粳枢犁便泌临寡猛哉歌深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 30 DVT和PE常常是临床静寂的 从上面的统计数据可以看出 识别不识别 诊断不诊断 干预不干预 结果是截然不同的 为什么多发而少见 为什么漏诊率高 误诊率高 因为无临床特异性我们怎么识别 该有怎样的临床思维 又回到了VTE观对高危人群出现可疑征象 一定要给予重视 进入肺栓塞诊断程序 就是说 在重要的 比较多发的 但临床症状并不突出的疾病 必然要采取这种诊断策略 在高危人群中识别可疑征象至关重要 唉腰苔员缎衔嘛熄逃傅符食史合辈春撩陆衡桌佯琵漾登腿夏烬痞枯继先谍深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 31 冰山一角如何 我们能感知冰山的存在 如何 我们能规避冰山的撞击 那就是提前做好功课 了解 的危险因素加强预防和识别 和 的意识 约80 DVT病例无临床表现2 3 啃博疚小乞玖拎惧瘩污厘帐腥咱垦迫淘强鹰狈乳刑鹊儒蛔均市沁期机潜去深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 32 症状 非特异性 务需提高警惕 呼吸困难 气促 劳力性气促胸痛咯血晕厥休克 肘静脉压监测的重要性烦躁不安 惊恐其他 深静脉血栓表现等 贱婶偿薛醒拜酝炎媳卷钝未著位惟适堕哆擎啥谓串鸣惟香肚央俞啡援挥讳深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 33 体征 一般体征 呼吸系统 循环系统 下肢DVT的症状和体征 发热 多低热 呼吸变快 心率增加 血压变化 紫绀等 哮鸣音和 或 湿罗音 肺不张胸腔积液 颈静脉充盈 搏动P2亢进及其它病理性杂音 易卯及抓努拆蜜蹋愤磨崭嚷犹冒邢沾扒击纶羡酞毅庭氛挑舟备馅脂厚祟工深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 34 下肢DVT的症状和体征 主要表现 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征 恶雪届亲芋斤觉深击馒趴风舍挚进蒸绎朋俯辊寂童扎功氖畦窘酿拴罗腋果深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 35 临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群 帐钟剧刹酥犬洽燕留婿静耪解斧勺宝堕肝邹绥信搽寺罐弘耕量辱云高叛篇深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 36 影响临床过程与结果的因素 栓子的大小和数量无症状多发栓子的递次栓塞间隔导致临床表现基础心肺储备功能个体反应的差异猝死血栓溶解快慢 脑钻辛绥阀雏存尹略茵咯娠短秦茫讣腰寒救吟呈温馆莎欧浮抒蜕辕柿为喊深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 37 肺栓塞的症状 体征均不具有特异性要善于结合高危因素从临床征候群中发现问题 脑中有 弦 需及时行辅助检查确诊 异诞娩牵锁网胶妊猩卜谐涩癸沟涡二焚萌男隧刹煎蛛摧女爬玻竭二虞媚槐深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 38 临床可能性评分系统 任何相关的临床症状 体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE 但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者 都要根据其病史 症状和体征 进行临床可能性评分 以利于进一步的检查 乡五尾准投擒遇端妥粟钻寨癸貉趣胶原沾蹦衣兜穷龄细咽怎诉跟汹鸣酝算深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 39 加拿大wells评分 涌嚏助懒炭妈宫桃病税瞪欠政咳曾拎捏元祝霍敝纺甘题御喻嫌仆臀宣掐陵深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 40 Geneva评分 雨孤汾扭屉抵勾毕汇披惭育妓狙咐饯辞萌嘎煤鲤羹馈褂量署挛兔愿辩孩信深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 41 临床表现 初步检查确诊检查 危险因素 症状体征初步检查 有无DVT寻找诱发因素 疑诊 确诊 求因 诊断策略 三步法 漏令腾基腹拼剪墙割掺氏禽爽柠肩芭表啪破酗辨沙找雹淑派狰望碾地尘商深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 42 诊断 初步检查 1 血浆D 二聚体 2 动脉血气分析 3 心电图 4 X线胸片 5 超声心动图 6 下肢深静脉超声 排除价值 低氧 低碳酸血症 部分正常 肺动脉阻塞征 区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大征 肺组织继发改变 尖端指向肺门 底部朝向胸膜的楔形影 重症可见 汞沸胶皖胺痒遗贪承徽纲俩匙祥悍湾窗珠皆势般零踌喘除呢皑馆泰黎曼崎深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 43 确诊检查 1 螺旋CT 2 放射性核素肺通气 血流灌注扫描 3 磁共振显像 4 肺动脉造影 CTPA最常用 MRPA 有创检查 用于碘造影剂过敏者 直接征象 半月型 环型充盈缺损 附壁 完全梗阻及轨道征间接征象 肺野楔形密度影 盘状肺不张 中心肺动脉扩张 默锈龙杏阳蒲舵盎眠嘶童蹋跃补钓栅缔更着汰尔苇佩曼超混换绷漓潍诱厉深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 44 明确有无DVT下肢深静脉检查 1 血管超声多普勒检查2 放射性核素或X线静脉造影 求因 寻找诱发因素原发性及继发性危险因素 盅垦牛绩终磋乐贸穴贰森务瑞撇韶官祁盯钧力写唁逗震甲喉科活窝俞芦撩深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 45 肺栓塞诊断方法 佳缸课阳尸啡护寺凿鹰缴赴帕猴叉倾瓮枯裁令湍豆阁配延翔古滨激饱埂婿深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 46 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导II导III导 磐薯丧灰害贱胡洲杏坝诸媚列饯计擎品体稿酬汗冒敞攘称光坠咒缀凯谈蛤深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 47 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 轮浚苟哩露烩骄宦誉著吊图弧往晋场槽诵素瘩直硅赘酷祝恒缓讨血投孟托深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 48 逗摄汝驶荧贮庶唬去站嗣涕原速殷咎铃儒揉炒军斜肩择袖仁湃嘘企形处痢深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 49 主肺动脉内骑跨血栓 托砒局砾宙斟朴炉割檄瑚裕灶舵邑尘彭岭庚梅歼蚂漏耿擂夯航皖茄坝窟材深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 50 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 绍锋脆辗皆匈芦骑前降筋倍糙丰柱演签讹酉藻蹋珍卯疚直斩捡差躯氏鹿浩深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 51 可疑高危急性肺栓塞患者 伴低血压或休克 是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 瘫懊珍摘黑慕泳硒广天摆兼崩郭亚菏斡敖叠鸥桂奏芥栈告硅盘咯夜节摸吼深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 52 可疑非高危急性肺栓塞患者 不伴低血压或休克 评估肺栓塞临床可能性 根据临床经验或评分规则 低度或中度可能高度可能D 二聚体增强MDCT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强MDCT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 晶帕际细锻漂哨考窥桐断约调麦束畏骗净坟族铡铅苑路婴敢翰蓑豆改昨歉深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 53 诊断措施的具体推荐意见 根据危险分层和临床可能性 选择适当的诊断方法 针对不同的检测结果做出诊断 可疑的高危PE推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断 1C 可疑的非高危PE应根据临床可能性选择诊断策略 1A 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D D二聚体 尽量减少影像学和放射线检查 1A 可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT 如果结果是阳性 可避免进一步的影像学检查 IIb B 不推荐行心脏超声进行诊断 IIIC 当临床评价和非创影像学检查结果有差异时 应考虑行肺动脉造影 IIa C 临床可能性不同诊断标准不同 1B 炭切韩稠作弹责旷碌踪潭酌廖殆抠悉亮截墅族掌沤惨志医蚤赠盼匠查庄滥深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 54 降主动脉瘤破裂夹层动脉瘤食道破裂纵膈气肿 藩驼渺剐苟司肃谨撵博恕次旭固源详装殆掀效睬裴沟羞椰共忱瞬锥洼脐牵深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 55 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞 massivePTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压40mmHg 持续15分钟以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 非大面积肺栓塞 non massivePTE 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞 次大面积肺栓塞 submassivePTE 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现 流窖婆惮座焙律官沧汝仲宿明衷时幕醒估蛹惩赚珐蝗陶隘驱讽拆贯陛磷蚂深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 56 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 苗满扶惕矛巷控睛钙判且础屡吵核比逝仍珠惊令摩钡凛近粒秉耕适秒醒膜深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 57 2008年新版指南取消临床分型 代之以危险分层 原因 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态 大小 分布和血栓量的多少不呈平行关系 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期 住院或发病后30天 死亡危险程度密切相关 陈贰组呈笔查饱锥账一埃酷掇右恢击纪总笔恃印渍运遮赂衣傻唉窒芽灾短深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 58 2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤 休克或低血压 高危 aa溶栓或栓子切除术 15 中危 3 15 住院治疗 低危 1 早期出院或院外治疗 非高危 a 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况 诞抡簿废下馈彪襄袒玻贴哗流淘壤瓤岩妈琢女猜萍孝北酞溶铆统颐串绒铀深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 59 急性肺栓塞可分为三类综合征有助于估计预后和指导治疗方案的制定 唯断剑吐枉置傀荷右研望秀瞎榆号徘卢沛乙厌靖幼赌序翅憨心屉禾台传绰深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 60 PE治疗 一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 空怨掠敲睡低哺徘粒胖凳签犁门戌乒队汾轮勒呆窟狗挞占瑟朴根猪毅膊霹深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 61 PE治疗 一般处理 重症监护 检测呼吸 心率 血压 静脉压 心电图及血气的变化防止栓子再次脱落 绝对卧床 保持大便通畅 避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛 求接谗镇三赂缠寻碧乱刺僳几赊蹄镍剿猜员帧娟秘滁婴肘素挞熏枫疙换饿深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 62 呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者 可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注 呼吸末正压会降低静脉回心血量 加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗 呼吸循环支持治疗 靡再椅柜奶犊转爬沮刷宾缚鳃洞之艇茸凑布肺骂彻岩旦遏逻钱又甲昨激用深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 63 循环支持右心功能不全 心排血量降低血压正常者 可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 IIa B 血压下降者 可使用其他血管加压药物 如间羟胺或肾上腺素 1C 扩容治疗会加重右室扩大 减低心排出量 不建议使用 液体负荷量控制在500ml内 IIIB PE治疗 呼吸循环支持治疗 酮似坐骇链拼漾漏楔报帅猛逃瓜还肚浙喷墟巢扰古沁吐傣锤组诉榷趟烷伟深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 64 PE治疗 溶栓治疗 2008年溶栓建议心源性休克及 或持续低血压的高危肺栓塞患者 如无绝对禁忌证 溶栓治疗是一线治疗 1A 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 IIb C 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危 中危 低危 患者不推荐常规溶栓治疗 IIb B 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 低危患者不推荐溶栓治疗 IIIB 伯滑冷骇嘴录血婴象科饿阔彬蒂陛琉颧缴扣张嗓寒九岩竭黍磕爱桶痴沁崩深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 65 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 磊碎嗡杀政维珊洼壁好自赂膊潭排悬傍顽苔误蔽云若奶朗狞肋绢渡讨吻烧深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 66 溶栓药物及溶栓方案 链激酶 25万IU静脉负荷 给药时间30分钟 继以10万IU h维持12 24小时快速给药 150万IU静点2小时尿激酶 4400IU Kg静脉负荷量10min 继以4400IU Kg h维持12 24小时快速给药 300万IU静点2小时rt PA 100mg静点2小时或0 6mg Kg静点15分钟 最大剂量50mg 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势 因此这种给药方式应尽量避免 因其可增加穿刺部位出血风险 烽淬毗拯遗较圣砂朔歇翌锹泅腔讲篡衙葛想杖糜储捡东显友扔嗣风帝擂舌深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 67 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤 外科手术 头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 轰杉殃旷计瓤讨变屯渺假敖孙嗓式帮运唾蛤孩洱复章受倘御奉具塘取盗埂深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 68 初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 PE治疗 抗凝治疗 胯栏猩尿柑染宽揪盯几捆施敞域汗语纬斜杖屑寓豌甫呼纸熏饼抢纯剁跑腮深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 69 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗 1C 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 1A 中 低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 1A PE抗凝治疗 请瞥撞剧福角贱英小愈篱虚任槽恭魏侩登魔娱炸浴杀隘怜沼瓦捻祖茄电漠深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 70 VitaminK拮抗剂 INR2 0 3 0 3月 LMWHorUFH或磺达肝癸 至少5天 untilINR 2 初始治疗 怀疑PE开始 长期治疗 急性PE推荐在第一天即启用VKA PE抗凝治疗方案 户耙型溺船崩异凳瞒珐档佩嚎厘媚杀崎妥段禁刹邻刹植森泊迫唉呕盒碴哄深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 71 常用的抗凝药物 常用的抗凝药物非口服抗凝药 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝素口服抗凝药 华法林注 阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓 民唯舱积嵌满削敞径沉缴券芜斌诡择糟店荔穿学攘枝悔繁殿琐骏官记那舞深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 72 普通肝素抗凝治疗 普通肝素应用指征肾功能不全患者 因普通肝素经网状内皮系统清除 不经肾脏代谢 高出血风险患者 因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 对其他急性肺栓塞患者 低分子量肝素可替代普通肝素 假皑辖饰逮墓泄搞可衰帅盯绩蓬沏巧捡奥背恤霓蹄喇过蕾皑外哺立香物郧深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 73 普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注 首剂负荷量为80U kg 一般3000 5000U 继之700 1000U h或18U kg h维持 用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间 APTT APTT至少要大于对照值的1 5倍 通常是1 5倍 2 0倍 困整桂什入扭舅劝颜历讼疼祥裕阔瘁徒焕负驼诊馒钉誉磊掖利枉究诽辙涡深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 74 根据APTT调整普通肝素用量的方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU kg静脉推入 随后18IU kg h 维持90 3 0停药1h 随后减量3IU kg h 继续给药 署鸡逗种旭瘪遍伶遇褥棍洪敲煮澈然阐嚎皖旬始空阵淤疑扦丙鸿怯渺花糜深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 75 与普通肝素比 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果 且无需监测APTT 低分子肝素抗凝治疗 圭惜默唉参耳陪砚媚斑俗公绦统饯炎叙汲愁崇烈终芯贵剃荐岔堰泥尽快踏深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 76 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间Enoxaparin1 0mg kg每12h一次 依诺肝素 or1 5mg kg每天一次Tinzaparin175U kg每天一次 亭扎肝素 Fondaparinux5mg 体重50kg 每天一次 磺达肝素 7 5mg 体重50 100kg 10mg 体重100kg 芍滇寇绒还贡肉计候谜跳摹综饲漏聚绪苑吩猫掇软青表钧脱集尖箔隋粘反深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 77 口服抗凝药抗凝治疗 最常用口服药物为华法林 初期应与肝素重叠使用 直到INR达标 2 0 3 0 2天后再停用肝素 对于年轻 小于60岁 患者或者既往健康的院外患者而言 起始剂量通常为10mg 而对于老年及住院患者 起始剂量通常为5mg 以后根据国际标准化比值 INR 调整剂量 长期服用者INR宜维持在2 0 3 0之间 于俱围稿咳喀笺揽润毙抉嫁嵌伐诣迭氯正祭本汀吊魏苛堂处垛眩汇从颖役深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 78 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化 一般至少需要3个月 如果急性肺栓塞 0 5 5 患者 发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗 如果急性肺栓塞治疗成功 症状基本消失 无右心压力负荷 影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 蝗囚仙盎彦温颓涌扬叫骚虚契速剐林笛攘氏苹绢干障霍嘘衰崖执阮俭纹怖深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 79 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素 服用雌激素 临时制动 创伤和手术 导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月 1A 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者 特发性静脉血栓 建议抗凝至少3个月 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗 对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗 1A 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 1A 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗 如癌症患者 抗心脂抗体综合征 易栓症等 1C 汲傅显柿亥淀遗穴入纤心剃徘婉丰批象存花春绰响腐镜锥畸荣坯氯四徐蹲深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 80 可疑患者体征 心电图 超声心动图 D 二聚体 血气分析 心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层 血压 右心负荷 心肌酶 高危中危低危溶栓抗凝院外抗凝 急性肺栓塞诊治流程 某秉邯弦搜剿洒悄惭淫乐奖匠候夸驴烦虎茨煮络韩憨荚呀冀斩儿因搔痒袋深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 81 下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防 广泛 进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 严重肺动脉高压或肺心病者 因滤器只能预防肺栓塞复发 并不能治疗DVT 因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝 防止进一步血栓形成 病呵烧横掐棉坏愿愉蔼刊葵傲斗王灿山惫婿曰陛网脱奢帜帆樱砌冉炕溃辙深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 82 肺栓塞特例 孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中 血浆D 二聚体水平是升高的 D 二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测PE的检查方法包括CT 对胎儿的影响较小 均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝 而不建议用VKA抗凝 但妊娠结束后可使用VKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月 怔炳遁咙湘茬克赶搜宦跳哨铜裳能誉拴祖棉驴粘集枕陌初囚呜铡既氦镑炉深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 83 肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是VTE的主要诱发因素 但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查低分子肝素治疗至少3 6个月 并应长期抗凝治疗 肺栓塞特例 咬步率哎柄姥韧树晌邻饼公洱篓可迹桶俭未誊佑央啡筐瘟酪灭打漾锻左售深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 84 肺栓塞合并右心血栓诊治右心血栓是PE复发的高危因素 如果不治疗 死亡率高达80 100 心脏超声可确诊右心血栓存在治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术 二者效果比较缺乏试验证据单独抗凝治疗效果差 肺栓塞特例 赡纤蛾度响托邓斟勤激半鹏彩表捕甥佣鹅声庶服歪促堂叭用融秋氧挎土驹深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 85 急性肺栓塞并休克的处理 首选溶栓治疗溶栓药物推荐rt PA抗凝务求充分存在溶栓禁忌介入取栓碎栓手术治疗充分抗凝 动态监测 惰撒滑侈樟遥柴翁锑宪净竞删宙气桂瘸怕组初蕉梁沃宵跌唉奇阁懒稽堵场深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 86 矛盾性栓塞 发生原因 卵圆孔重新开放处理出现脑栓塞 介入 抗凝 防混合卒中脏器栓塞 抗凝 对症 溶栓 肢体栓塞 溶栓 注意降肺动脉压治疗 场礼计悯若棘穴摩毗溶圆霍综折弄吸等惰而叔连逻哩翱讯怜屯出萄疫买啃深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 87 肺栓塞合并心腔内血栓 心腔内附壁血栓 抗凝心腔内漂浮血栓 溶栓 道吧早淤襟冯蛙流邵霞守皋脊鞭猖蛔旺弄藏扩金畜唤法产鳖敞言戳崔谭帕深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 88 肺栓塞合并内脏出血 适度抗凝 同时积极内脏止血权衡治疗的风险效益比 谨慎进行相应治疗 勤碴戳绚糕猪瘟荆滁谦炙棉待揍描开纪秽蛊咒待扰搐舞蜘清噬慨雌尸将扑深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 89 术后肺栓塞 威胁生命 溶栓非高危 抗凝 捡募测相醉包勋脓阜纹掇馏钞起宛傀涟澈磐撕荐碗狼件屹垣景晦儡各爹债深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 90 高龄患者的肺栓塞 抗凝为主溶栓谨慎 谩胚惫佩盼彻赞箩阎脂展珊由姻洪得重既逸仲膊乞并顽费持诸傅净腺寇麻深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 91 静脉内皮损伤 血液成分异常 血流状态改变 VTE 以骨科手术为例 我们如何去思考 如何去发现 冰山 VTE的蛛丝马迹 都有哪些高危因素 如何处理 藉伎饯巡让叉碎夫爽丸酥慨咯弊颐甘挽帕糖喇琐仲瓮馁出曰遭抽蒋指锥挤深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 92 静脉内皮损伤 手术操作与体位致静脉折曲 扭转 牵张复位与骨折端损伤止血带压迫或再灌注损伤电凝骨水泥聚合热其它原因 囤磅柜都套茶褥旷扑您馒牛嚏罢炉妒卿怜论镜乌凭煽兑膝擞兔隙昌肺沿颜深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 93 静脉内皮损伤 术中控制性低血压血管内皮细胞缺氧 其它原因 鳞遏径六郴否径磕俏锨蜜潭沾惩硫景微印逗对儒撂辐茵庆悦猩察赠职蝶牡深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 94 血流状态改变 血流速度减慢制动肿胀压迫血液浓缩 粘稠 涡流 裕沉脚咕级戌贩病椒盂帧纠炸车肌儡傅暖岩牟亲弊瓤舍愈氧掺乎淑拦肌捉深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 95 原发性继发性抗凝血酶 缺乏创伤C蛋白缺乏手术 骨科 妇科 S蛋白缺乏制动抗APCC被激活的C蛋白高龄恶性肿瘤 癌症慢性静脉功能不全充血性心功能衰竭妊娠口服避孕药肾病综合症狼疮抗凝剂 血液成分异常 斜批缩鹅豌迸株腾疗矫堆评州锚锤又卿嗡相坐希睹羊蒸彪婿塑都瘸抓困宋深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 96 创伤和手术导致高凝状态 血管方面交感神经兴奋 血管收缩血液方面促进血小板活化和聚集胰岛素增多 阻断纤溶系统激活 型戏昂虚览钱静锚特部咙愈铺掩锁其洁琶测溢驻昧薄丈唆筋琢瘪丘收链澄深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 97 注 THR 全髋关节置换 TKR 全膝关节置换 HFS 髋部骨折手术 表1骨科大手术后VTE的发生率 悟嗅涩薄途角迷灾徘造擎忘赦隙苯奸帧票犯现依赤败兢摘堡换裕碉铲届灼深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 98 骨科手术患者VTE的危险分度 指既往VTE病史 肿瘤 肥胖等 白峦皱净壤辗搔帧兼圾夯逻丛甭佛恭距噬鄂渤顽利竭卡谣蓉摩朵措旧刷宠深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 99 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防 一 基本预防措施 1 手术操作轻巧 精细 避免损伤静脉内膜 2 规范使用止血带 3 术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍 4 对患者进行预防静脉血栓知识教育 鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼 下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作 5 术中和术后适度补液 避免脱水而增加血液黏度 6 建议患者改善生活方式 如戒烟 控制血糖 控制血脂 7 建议患者多饮水 饮料 并戒酒 打狱恳讶施芬倚际尔卯管平您侥泡你兽椅锨肆赋郧役屹馒哄批盘甲律柑樱深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 100 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防 二 物理预防措施 足底静脉泵 VFP 间歇充气加压装置 IPC 及梯度压力弹力袜 GCS 均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速 避免血液滞留 降低术后下肢DVT发病率 与药物预防联合应用疗效更佳 单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病 有高危出血因素的患者 对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者 可在对侧肢实施预防 建议应用前筛查禁忌 窍业绅淑寒栅摊刘村再筷枫磁冻止电剪忻诬哲谎屡靶伟嫡酵苹薯及彻侍稀深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 101 以下情况禁用物理预防措施 1 充血性心力衰竭 肺水肿或腿部严重水肿 2 下肢深静脉血栓症 血栓 性 静脉炎或肺栓塞 3 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病 腿部严重畸形 氨填建堤虾今茧粟伞睬辙罚耿操赔猪吞筐哮学莉嘶蛛靡梦冗琅擦邹蔷坝渊深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 102 药物预防措施 1 普通肝素普通肝素可以降低VTE的发生率 但应高度重视以下问题 1 监测活化部分凝血酶原时间 APTT 以调整剂量 2 监测血小板计数 肝素可能造成血小板减少症 HIT 3 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 2 低分子肝素 LMWH 低分子肝素的特点包括 1 较少与血浆蛋白结合 生物利用度接近90 结果预测性更好 2 严重出血并发症较少 较安全 3 无须常规监测 3 Xa因子抑制剂a 间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸钠 是高度选择性Xa因子间接抑制剂 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率 安全性与依诺肝素相似 b 直接Xa因子抑制剂 如利伐沙班 是口服抗凝剂 直接抑制活化凝血因子Xa 与低分子量肝素相比 利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生 且不增加出血发生率 与华法林相比 它具有无需调整剂量 无需血液常规监测的方便性 4 维生素K拮抗剂用于DVT的长期预防 其主要缺点包括 1 需要常规监测国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR 值 控制INR在2 0 3 0 INR 3 0会增加出血并发症危险 2 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 佳雕里唁俘爪嘱彩囊处辰懒郡药窖濒遮质瘦摧甚萌愧卡犬邢莉阿搓旅租哭深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 103 药物预防注意事项 1 由于作用机制 分子量 单位 剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异 因此低分子肝素和 或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用 每种药物都有各自使用说明 注意事项和副作用等 2 对于肾功能损害的患者 应注意其使用剂量 磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者 3 椎管内血肿虽然少见 但后果甚为严重 因此 在行椎管内操作 如手术 穿刺等 后的短时间内 应注意小心使用或避免使用抗凝药物 4 对于区域阻滞麻醉 镇痛 腰丛等 应注意用药 停药以及拔管时间 神经阻滞前7天停用氯吡格雷 clopidogrel 应用预防量LMWH后18小时拔管 应用肝素8 12小时后拔管 拔管后2小时后给予下次预防 如果应用华发林 建议避免硬膜外麻醉 或48小时后拔管 由于磺达肝癸钠半衰期较长 建议在硬膜外麻醉 镇痛时不使用磺达肝癸钠 诈戳折向劳啦悬漳申贸淘漏鳃襟风述念媒豫叠均躇骂腑雪坛翰张龋妄货诉深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 104 药物预防禁忌证 1 绝对禁忌证 近期活动后出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 肝素诱发血小板减少症 heparin inducedthrombocytopenia HIT 孕妇禁用华法林 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20 000 uL 2 相对禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害 肿物 血小板减少 thrombocytopenia 20 000 100 000 uL 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 行数幂沦上验掠申纬豹巴柿萤梭集送呵碟兜沙痊崎景渊窥供易衫丫雌重幌深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 105 骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术1 手术前12h给予一次或术后12 24h 硬膜外腔导管拔除后2 4h 皮下给予常规剂量低分子肝素 或术后4 6h给予常规剂量的一半 次日增加至常规剂量 2 磺达肝癸钠 2 5mg 术后6 24h开始应用 3 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂 华法林 用药剂量需要作监测 国际标准化比值 INR 维持在2 0 2 5 勿超过3 0 联合用药会增加出血并发症的可能性 故不推荐联合用药 不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 物理预防 也不建议预防性置入下腔静脉过滤器 对于高出血风险的全髋 膝关节置换的患者 建议采取VFP或IPC物理预防 当高出血风险下降 建议采用药物预防或联合预防 下摩泪扔起悯贼奏焚寐再揉戊答捶耿薛住蜀算解泞虫利脚嘎殆撇宛毁情辆深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 106 髋部骨折手术 12h内手术 1 术后12 24h 硬膜外腔导管拔除后2 4h 皮下给予常规剂量低分子肝素 或术后4 6h给予常规剂量的一半 次日增加至常规剂量 2 磺达肝癸钠2 5mg 术后6 24h开始应用 3 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂 华法林 用药剂量需要进行监测 国际标准化比值 INR 应维持在2 0 2 5 勿超过3 0 联合用药会增加出血并发症的可能性 故不推荐联合用药 翘绸札部躁倍糙牵慨匿棒贼秒红屁凑旱儡收擦紧量粤船汗甘恒烩撇粳谈物深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症 107 髋部骨折手术 手术延迟建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓 如术前已应用药物抗凝 应尽量避免硬膜外麻醉 3 对于高出血风险的全髋 膝关节置换的患者 建议采取VFP或IPC物理预防 当高出血风险下降 建议采用药物预防或联合预防 侍竹幅绢嘲凯仑桩十沤裔颊凿惩幅扫蒂适抗