2011 年ACCFAHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南

1 2011 年 稳定性心绞痛和 南精华 2 院前急救 院前急救人员应当给疑诊 患者 162325司匹林嚼服 。 虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林 ， 但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快 。 （ 证据级别： C） 胸部不适发作时 ， 下含服 ， 首剂不超过1 片 。 如果 5分钟未缓解或加重 ， 在追加 前 ， 患者亲友或陪护人员应立即拨打 911 运送患者就诊急救医疗系统 。 对于慢性稳定性心绞痛患者 ， 含服 1 片 状能明显缓解 ， 应指导其亲友或陪护人员每 5 分钟予 1 片再次含服 ， 最多不超过 3 片 ， 若症状不能完全消除需拨打911。 （ 证据级别： C） 3 入院急救 患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过 20血流动力学不稳定 ， 最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊 。 0 分钟内 , 对所有胸部不适 （ 或等同于心绞痛 ） 或其它提示有 状的病人 ,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查 ， 并出示给有经验的急诊医师 . 但病人仍有症状和临床高度怀疑 首先每间隔 15 到 30 分钟行连续心电图检查 ， 以便发现发展为 抬高或压低的可能 。 （ 证据级别： B） 病人应该测定心肌生物标志物 。 （ 证据级别： B） 4 入院急救 如果条件允许 ，应该对所有胸部不适符合 病人进行测定 。 （ 证据级别： B） 发作 6 小时内心肌生物标志物阴性 ， 应该在症状发作后 8 到 12 小时内重复测定生物标志物 。 （ 血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性化验的敏感性 、 精确度和制度规范的要求 ， 以及对标志物的释放动力学的判断 。 ）（ 证据级别： B） 每间隔 6 到 8 小时重复测定阳性的生物标志物 ， 连续 2 到 3 次或直到其水平到达峰值是合理的 。 （ 证据级别： B） 5 入院急救 获得追加的 联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。 （ 证据级别： B） 小时内 ， 症状符合 病人 ， 评估要考虑结合心肌损伤早期标志物 （ 如肌红蛋白 ） 和心 肌 损伤晚期标志物 （ 如肌钙蛋白 ） 。 （ 证据级别： B） 小时内出现可疑 状的病人 ， 应该考虑测定2 小时血清 量连同 2 小时血清肌钙蛋白 。 （ 证据级别： B） 小时内出现疑诊为 状的病人 ， 应考虑测定基线和 90红蛋白连同 量或肌钙蛋白 。（ 证据级别： B） 6 入院急救 14. 补充评估疑诊为 病人的总体危险时 ， 应考虑测定脑钠肽 （ 或 （ 证据级别： B） 胸部不适的病人 ， 总 无 ， 天冬氨酸氨基转移酶 ( 丙氨酸转氨酶 ， 或乳酸脱氢酶 ， 不作为心肌损伤检测的初始试验 。 （ 证据级别： C） 16. 对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑 者 ， 如果随后复查的 12 导心电图和心肌标记物测定正常 ，那么用于诱发缺血的负荷试验 （ 运动或药物 ） 应该在急诊室 、 胸痛单元进行 ， 或者在具有及时处理能力 （ 72h 内 ） 可替代住院的门诊进行 。 对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理 。 （ 证据级别： C） 7 院前急救 获得追加的 联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。 （ 证据级别： B） 者 ， 在随后复查的 12 导心电图和心肌标记物测定正常时 ， 采用非创伤性冠脉成像检查 （ 如 来替代负荷试验更为合理 。 （ 证据级别： B） 8 抗缺血及镇痛治疗 A/ 者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护 （ 证据水平： C） 0%、 呼吸窘迫或其他低氧高危特征的 者 （ 脉搏血氧计可用于持续监测 。 （ 证据级别： B） A/ 者应该每 5 分钟接受一次硝酸甘油 （ 舌下含化总计 3 次 。 此后， 如果没有禁忌证 ， 应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性 （ 证据级别： C） 。 9 抗缺血及镇痛治疗 4. 者第一个 48 小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血 、 心力衰竭或高血压 。 决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如 制剂 （ 证据级别：B） 。 5. 除非存在以下之一或更多证据 ， 4 小时内应该开始口服 1） 心力衰竭的征象； 2） 低输出状态的证据； 3） 心源性休克增加的风险； 4)其他的 如 期二度或三度心脏阻滞 、 活动性哮喘或气道反应性疾病 。 （ 证据级别： B） 10 抗缺血及镇痛治疗 6. 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症 ， 对于持续或反复发作缺血及 A/者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂 （ 如维拉帕米或地尔硫卓 ） （ 证据级别： B） 。 收缩压 二度或三度房室传导阻滞 、 活动性哮喘或气道反应性疾病 （ 证据级别： B） 者在充分应用 给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的 （ 证据级别： C 级 ） 13 抗缺血及镇痛治疗 14. 如果不存在低血压 （ 收缩压 50%） 的 （ 证据级别： A） 支血管病变的患者 ， 伴有左室功能异常 （ 和高钾血症 （ 血钾 5） 的 者 ， 在 制剂的基础上应加用长效醛固酮受体拮抗剂 。 （ 证据级别： A） 46 药物治疗 1. 除非有禁忌证 ， 无左心功能不全 、 高血糖尿病的康复 后 者使用 制剂类药物是合理的 。（ 证据级别： A） 2. 有心衰及 0%的 者使用 制剂类药物是合理的 。 （ 证据级别： A） ）来进一步降低 固醇是合理的 （ 证据级别： A） 。 9、 鼓励服用食用鱼或胶囊 （ 1g/天 ） 形式的 肪酸来降低风险是合理的 。 为治疗高水平的甘油三酯 ， 更大剂量的 肪酸 （ 2 ） 可用来降低风险 （ 证据级别：B） 。 50 血脂管理 1 、 如果甘油三酯在 200 固醇应该低于130mg/证据级别： B） 。 2、 如果甘油三酯 500mg/推荐在降低 预防胰腺炎的治疗选择是贝特类或烟酸 。 在降低甘油三酯治疗后 ，固醇被降至目标也是推荐的 。 如果可能的话 ， 推荐非 固醇达到 130mg/下 （ 即较 固醇高 30mg/。 （ 证据级别： C） 。 3、 进一步降低 固醇至低于 70mg/合理的 （ 证据级别： A） 。 4、 如果基线 固醇在 70间 ， 将其降至70mg/下是合理的 （ 证据级别： B） 。 5、 在降低 固醇后 ， 降低非 固醇的治疗选择包括烟酸和贝特类治疗 。 51 血压管理 1 、 根据指南 荐 （ 例如：血压低于 140/90糖尿病患者或慢性肾脏病患者血压低于 130/80患者 ） （ 证据级别： A） ， 为了控制血压推荐采取如下附加措施： 增加体力活动 ，节制饮酒 、 减少盐的摄入量 、 多食新鲜蔬菜水果 、 低脂乳制品 。 （ 证据级别： B） 40/90患者 （ 糖尿病或慢性肾脏病病人高于 130/80,使用可接受药物治疗是有益的 ， 首选 或 制剂 ， 为了达到目标血压值可以可以合用利尿剂等其他降压药物 。 52 糖尿病管理 1 、 糖尿病人的治疗应包括生活方式和药物的治疗 ， 以使糖化血红蛋白达到接近或小于 7%的目标 。 （ 证据级别： B）糖尿病人的治疗也应包括如下： 如体育锻炼 、 控制体重 、 控制血压 、 血脂 ） （ 证据级别： B） b. 患者的基层保健医或内分泌医师调整糖尿病人的护理是有益的 （ 证据级别： C） 。 2. 急性期患者的药物治疗和是否施行运动试验 、 血管造影和再血管化治疗与非糖尿病患者相同 （ 证据级别： A） 3. 所有伴有糖尿病的 者应根据 布的最新糖尿病指南建议控制血糖 ， 血糖控制的目标值餐前血糖 l 和每日血糖峰值 10l。 出院后患者目标 %。 （ 证据级别： B） 53 糖尿病管理 4. 推荐对所有 糖尿病的患者建议静脉血小板制剂 （ 证据级别： A） 。 糖尿病患者从中受益可能更多 。 （ 证据级别： B） 1 、 对已治疗糖尿病同时伴有多支血管病变的 5. 者 ， 行采用乳内动脉的 较 者更受益 。 （ 证据级别： B） 6. 患有糖尿病同时伴有单支血管病变和可诱导性心肌缺血的者 ， 行 合理的 。 （ 证据级别： B） 7. 伴有糖尿病的 者 ， 入院后最初三天 （ 化注射胰岛素使血糖低于 l 是合理的 ， 只要可能 ， 尽量控制血糖在 l。 54 运动管理 1 、 从 恢复的病人一般来说应鼓励达到每天30钟的体育锻炼 ， 最好每周 7 天 （ 但至少 5 天 ） 的适度有氧运动 ， 如轻快散步 ， 可增加日常的生活锻炼作为补充 。 （ 如工作 、 维持园林和家庭工作之余散步 ） 。（ 证据级别 :B） 2. 体育锻炼的扩展包括每周 2 天阻力训练是合理的 。 （ 证据级别： C） 55 非甾体抗炎药 管理 1 、 对准备出院的患者如有慢性肌肉和骨骼不适感应予以评估 ， 选择采用逐步治疗方式 ， 止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚 、 小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸 。 （ 证据级别： C） 2、 如果起始治疗药物对乙酰氨基酚 、 小剂量麻醉剂 、 非乙酰水杨酸等无效 ， 使用非选择性 如萘普生是合理的 。 （ 证据级别： C） 3、 当患者有不能忍受的持续性疼痛时 ， 并且乙酰氨基酚 、小剂量麻醉剂 、 非乙酰水杨酸 、 非选择性 效时 ，可开率使用选择性 制剂并逐级加量 。 所有均应使用最低有效剂量并尽可能短期应用 。 （ 证据级别： C） 4、 者伴有慢性骨骼肌不适 ， 当使用乙酰氨基酚 、 小剂量麻醉剂 、 非乙酰水杨酸 、 非选择性 疗能够有效缓解疼痛时 ， 不应使用非甾体抗炎药物和逐级加量的选择性 制剂 。 56 激素 管理 1 、 绝经后女性患者发生 不应使用雌激素合黄体酮 ， 或单用雌激素的激素替代治疗作为心血管事件二级预防 。 （ 证据级别： A） 2. 如果绝经后女性患者发生 已使用雌激素联合黄体酮 ， 或单用雌激素 ， 不应继续激素治疗 。 但是 ，如果开始激素治疗超过 12年 ， 患者从其他方面考虑要求继续使用时 ， 应认识到有增加心血管事件 ， 乳腺癌 （ 联合用药 ） ， 或卒中 （ 黄体酮 ） 的风险 ， 权衡利弊 。 患者住院卧床期间不应继续使用激素治疗 。 （ 证据级别： B） 57 抗氧化性维生素和叶酸 管理 1 、 不应使用抗氧化性维生素 （ 例如维生素 E、 C， 或 胡萝卜素 ） 作为 者心血管疾病的二级预防 。（ 证据级别： A） 2. 不应使用叶酸联用或不联用维生素 者心血管疾病的二级预防 。 （ 证据级别：A） 58 后患者 管理 1 、 者 后药物治疗与未施行 者相同 （ 证据级别： C） 2. 因为许多解剖学因素可能会使患者再次出现缺血表现 ，后 者行冠脉造影检查的标准应降低 。 （ 证据级别： C） 窄的 后 再次行适宜的 ， 特别是供左应前降支的静脉桥明显狭窄者 。 大隐静脉局灶性狭窄者患者行 适宜的 。 （ 注意 ， 如有可能 ， 对自身血管比供应同样区域的静脉桥介入更好 ） （ 证据级别： C） 4. 后的 者 ， 行图像形成的负荷试验是合理的 。 （ 证据级别： C） 59 变异型心绞痛 管理 1 、 对冠状动脉造影显示没有或者非闭塞性的冠状动脉病变的变异型心绞痛患者 ， 建议使用硝酸酯类和钙离子拮抗剂治疗 。 对高危的动脉粥样硬化的患者 ， 建议降低危险因素 。 （ 证据级别： B） 2. 对胸痛伴有 抬高和冠状动脉明显狭窄的的患者 ， 应考虑行经皮冠状动脉介入治疗 。 （ 证据级别： B） 3. 对血管造影无明显冠脉病变和无一过性 高证据的患者 ， 当临床相关症状可用冠状动脉痉挛解释时 ， 应考虑行激发试验 。 60 心血管“ X 综合征” 管理 1、 对于心血管 ”X 综合征 ”患者建议单独或联合使用硝酸脂类 、 阻滞剂和钙拮抗剂等药物治疗 。 （ 证据水平： B） 2、 对于心血管 ”X 综合征 ”患者应该降低危险因素 。 （ 证据水平： B） 3、 对心脏 “X 综合征 ”的患者推荐降低危险因素 （ 证据级别： B） 4、 对于 X 综合征患者需要考虑行冠脉内超声检查以评估动脉硬化的程度以及排除那些遗漏的闭塞斑块 。 （ 证据级别： B） 5、 对于胸痛期间无心电图或难以排除冠脉痉挛的患者 ， 应该考虑冠脉造影 ， 以及使用乙酰胆碱 、 腺苷或乙酰甲胆碱的激发试验 ， 和 24 小时动态心电图等检查 。 （ 证