骨关节炎诊治指南幻灯.ppt

骨关节炎诊治指南 2007年版解读 骨关节炎 OA 危害严重 WHO统计 目前全球人口10 的医疗问题源于OA骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁患病率高达50 75岁患病率高达80 致残率高达53 OA已成为老年人致残头号杀手 中国越来越重视OA的诊治 2001 4 10北京成立 卫生部关节炎防治教育计划 基金专家起草 骨关节炎诊治指南 草案 为关节炎诊治提供了规范化指导2001 10 12卫生部举办了 世界关节炎日 宣传活动2002 10 10中国政府签署加入 骨与关节十年 骨关节炎诊治指南 修订背景 时势所需2002年 骨关节炎诊治指南 草案 制定至今已5年学科发展OA发病机制认识深入 治疗方法改进 内容亟待更新 修改原则 以2002年 骨关节炎诊治指南 为基础 参照国外相关指南 结合中国临床现状简单明了重点放在 诊 和 治 上让医师既有可遵循的科学原则 可实施性更强 又便于医生掌握学术性指导意见 实施时须根据患者具体情况而定 采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明 一 骨关节炎 OA 骨关节炎由多种因素 生物力学 生物化学与基因 相互作用引起关节软骨纤维化 皲裂 溃疡 脱失而致的关节疾病病理特点为关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化或囊性变 关节边缘骨质增生 滑膜增生 关节囊挛缩 韧带松弛或挛缩 肌肉萎缩无力中老年多发 女性多于男性 二 骨关节炎分类与病因 原发性骨关节炎多发生于中老年病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系继发性骨关节炎多发生于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病 骨关节炎 OA 病因 原发性OA 病因不明易患因素 年龄 55岁多发性别 肥胖遗传基因 Heberden结节 性激素环境 继发性OA 先天性发育异常 关节内骨折 半月板破裂 肢体力线异常 先天 后天 感染性关节炎后继发 骨坏死后继发 三 症状和体征 关节疼痛及压痛初期轻 中度间断性隐痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟 30min关节肿大手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音 感 多见于膝关节关节无力 活动障碍行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍 手骨关节炎 指间关节远近段膨大 膝内翻 膝外翻 畸形 四 实验室检查 血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白 CRP 和血细胞沉降率 ESR 可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查出现异常 五 X线检查 非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和 或 囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形 影像诊断 关节间隙不对称关节间隙狭窄 六 OA的诊断和评估流程 病史 体征 诊断为OA 影象学检查 确定疾病状态 疼痛评估 1 总体评估 无痛轻度中度及重度 2 视觉模拟量表VAS 0 10 3 功能评估 WOMAC AIMS 合并疾病 肥胖 营养不良 糖尿病等 评估治疗风险 胃肠道风险心血管风险 OA的治疗 评估指标 医生临床思维的训练和掌握诊治方法 膝关节OA诊断标准 髋关节OA诊断标准 掌握和应用 七 治疗 减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量 治疗目的 治疗原则 非药物与药物结合必要时手术治疗治疗应个体化结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度 非药物治疗 初次就诊症状不重 目的 减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后 首选非药物治疗 非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础 非药物治疗 强调 患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线 自我行为疗法减肥有氧锻炼关节功能训练物理治疗 患者教育 非药物治疗 减少不合理的运动如爬楼梯爬山适量活动避免不良姿势避免长时间跑 跳 蹲 自我行为疗法 非药物治疗 减轻骨关节的负荷 减肥 非药物治疗 骑自行车游泳散步 有氧锻炼 非药物治疗 关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度肌力训练髋 应注意外展肌群的训练 关节和肌力训练 非药物治疗 增加局部血液循环减轻炎症反应 物理治疗 热疗水疗超声波 针灸按摩牵引经皮神经电刺激 TENS 非药物治疗 减少受累关节负重 行走支持 手杖拐杖助行器 非药物治疗 药物治疗 局部药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药 NSAIDs 其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂 如非药物治疗无效选择药物治疗 NSAIDs乳胶剂 膏剂 贴剂非NSAIDs擦剂 局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用不良反应轻微 药物治疗 适用于手和膝关节OA采用口服药前建议首先选择局部药物治疗 全身药物治疗 用药前风险评估关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月根据病情检查血大便常规大便潜血及肝肾功能强调 首选对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过4000mg 全身镇痛药物用药方法 对乙酰氨基酚效果不佳权衡胃肠道肝肾心血管疾病风险后参阅说明可用NSAIDs胃肠道不良反应的危险性较高者可选用非选择性NSAIDs H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 米索前列醇等胃黏膜保护剂选择性COX 2抑制剂 NSAIDs类药物 非选择性NSAIDs抑制COX 2发挥抗炎作用抑制COX 1引发不良反应增加胃肠道 心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基础酶 COX 2 诱导酶 胃肠道肾脏血小板 炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞 非选择NSAIDs抑制剂 选择性COX 2抑制剂选择性抑制COX 2发挥抗炎作用心肾不良反应风险减少GI不良反应 NSAIDs治疗危险因素评估NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同 应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素附表 NSAIDs治疗的危险因素 NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估 高危 NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估 高危 NSAIDs无效或不耐受 其他镇痛药物 曲马多阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂 透明质酸钠口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4 6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用 一般每年最多不超过3 4次 关节腔注射 改善病情药物及软骨保护剂 双醋瑞因具有结构调节作用氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物 avocadosoybeanunsaponifiables ASU 多西环素等 一定程度上可延缓病程改善患者症状 治疗目的 进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分 外科治疗 治疗方法 游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成形术 人工关节置换术 外科治疗 关节镜下清理术 和游离体摘除术 适用于症状时间短 关节力线排列正常 中度症状的骨关节炎 对骨关节炎症状严重者 非手术治疗无效 进行性活动受限 经检查后 可采取下列手术治疗 截骨术 改善关节力线平衡 适用于相对年轻或肥胖者 伴有膝