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xx医院医院等级评审改进计划总表 西安医学院第一附属医院医院评审评价1西安医学院第一附属医院依据三级综合医院评审标准实施细则评价概况结果条款类别结果条款类别首次自评二次自评专家评价预期目标基本条款基本条款A20%13322%达标18130%达标6811%未达标19633%达标B60%21736%未达标32454%未达标22037%未达标45877%达标C90%39364%未达标47479%未达标44675%未达标57897%达标D21736%12421%14725%173%E27394442核心条款核心条款A20%1123%达标1633%达标715%未达标1735%达标B70%1633%未达标2756%未达标1838%未达标3981%达标C100%3063%未达标4185%未达标3981%未达标4696%未达标D1837%715%919%24%评价条款总数610598593595西安医学院第一附属医院医院评审评价2专家评价与达标值对照西安医学院第一附属医院医院评审评价3A级条款评价概况西安医学院第一附属医院医院评审评价4B级条款评价概况西安医学院第一附属医院医院评审评价5C级条款评价概况西安医学院第一附属医院医院评审评价6D级条款评价概况西安医学院第一附属医院医院评审评价7西安医学院第一附属医院依据三级综合医院评审标准实施细则评价结果汇总表（章节）章节条款首次自评结果第二次自评结果专家评价结果预期目标备注A A B B C C D D A AB B C C D D A AB BC C D D A AB BC C D D第一章基本基本3326%927%2061%1339%39%1339%2370%1030%13%1238%2372%928%1031%2475%32100%专家E1款目标E1款核心核心4125%125%250%250%125%125%4100%0125%375%125%250%4100%4100%第二章基本基本38821%1026%2668%1232%1129%1437%3079%821%13%514%2465%1335%1232%3081%37100%专家E1款目标E1款核心核心5240%240%480%120%240%360%5100%0120%480%120%120%480%5100%第三章基本基本26727%935%1558%1142%1350%1869%2181%519%312%1142%2077%623%831%2285%26100%核心核心4125%250%375%125%375%375%375%125%125%375%375%125%125%4100%4100%第四章基本基本3547521%12034%21160%14340%11734%17351%25675%8625%3711%12136%25475%8525%11835%26076%33899%31%专家E3款目标E1款核心核心27415%726%1556%1244%830%1452%2281%519%415%1141%2489%311%1141%2281%27100%西安医学院第一附属医院医院评审评价8第五章基本基本522854%3567%4994%36%1121%4485%4892%48%713%2752%4077%1223%713%3160%4281%1019%核心核心2150%150%150%150%0150%150%150%0002100%0002100%第六章基本基本1071312%3432%7266%3534%2624%6258%9690%1110%1918%4441%8579%2221%4138%9185%10396%44%核心核心6233%350%583%117%240%583%6100%233%233%583%117%233%583%6100%合计基本基本61013322%21736%39364%21736%18130%32454%47479%12421%6811%22037%44675%14725%19633%45877%57897%173%核心核心481123%1633%3063%1837%1633%2756%4185%715%715%1838%3981%919%1735%3981%4696%24%结论A条款达标尚未达到三级乙等标准A条款达标尚未达到三级乙等标准尚未达到三级乙等标准基本条款达到三级甲等标准核心条款尚未达标需要说明的问题需要说明的问题 1、第一次自评基本条款为637(标准)-27(E)=610（实际）第二次自评基本条款为637(标准)-39(E)=598（实际）专家评价基本条款为637(标准)-44(E)=593（实际）预期目标基本条款为637(标准)-42(E)=595（实际） 2、预期目标除第五章护理管理与质量持续改进外，其余章节均达标。 3、表格中红色标记数据为达标项目。 西安医学院第一附属医院医院评审评价9第一章坚持医院公益性条款首次自评结果第二次自评结果专家评价结果预期目标备注A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D基本条款3326%927%2061%1339%39%1339%2370%1030%13%1238%2372%928%1031%2475%32100%专家E1款目标E1款结论未达标未达标未达标未达标未达标未达标未达标未达标未达标达标达标达标核心条款4125%125%250%250%125%125%4100%0125%375%125%250%4100%4100%结论达标未达标未达标达标未达标达标未达标未达标未达标达标达标达标综合评价未达标未达标未达标达标需要说明的问题需要说明的问题 1、1.6.4.1C2不是医院标准必设部门，专家评价为E，故本章基本条款为33-1（E）=32款。 2、表格中红色标记数据为达标项目。 西安医学院第一附属医院医院评审评价10条款代码自评结果专家评价结果专家评价结果存在问题改进措施需要医院协调解决的问题及改进建议需要医院协调解决的问题及改进建议预期目标完成时间责任人预期目标完成时间责任人追踪评价首次首次二次二次1.1.1.1C C C临床科主任具有正高职称的人员90。 与人力资源部沟通，共同督促科主任顺利晋升正高职称。 1、科主任聘任与职称进行挂钩。 2、引进具有正高职称的人才担任科室主任C张海雄王常玮1.1.2.1C C C医院现有的重症医学科均分散在各临床科室，未实现统一管理。 在条件许可情况下，成立全院重症医学科。 尽早成立重症医学科。 C张海雄1.1.3.1C C B没有卫生部批准的重点专科。 加强学科发展。 抓住 1、2个重点科室大力发展，作为龙头，起引领作用。 B张海雄1.1.4.1C C C医技科室主任具有正高职称70与人力资源部沟通，督促科室主任顺利晋升正高职称。 1、科主任聘任与职称进行挂钩。 2、引进具有正高职称的人才担任科室主任。 C张海雄王常玮1.2.1.1B AB深化公立医院改革取得成绩不明显。 1、加强支医、扶贫、义诊工作。 2、合理用药检查，节省医疗费用。 3、对“三无”、经济困难的病 1、将参加支医、义诊工作的医护人员优先考虑评优、晋升等。 2、制定经济困难患者医疗费用减免制度。 A张海雄王常玮西安医学院第一附属医院医院评审评价11人可酌情减免医疗费用。 1.2.2.1D D C没有定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医生规范化培训工作的意见和建议。 建立本院的住院医师规范化培训，与医师交流，不断改进，完善培训体系。 1、进一步落实培训经费与场地。 2、参观外省住院医师培训基地。 C张海雄1.2.3.1B B B未开展“冠状动脉旁路移植术”，无完整信息管理资料。 1、心脏外科现已开展“冠状动脉旁路移植术”，拟对此进行单病种管理。 2、加快完善单病种、临床路径管理信息化建设。 单病种、临床路径管理信息化建设，需信息科协助。 Bxx-12牟健戴伟1.2.4.1D C C医院没有从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间及住院时间。 1、对医疗服务流程中存在的问题进行系统调研，运用质量管理工具进行持续改进。 2、完善相关管理制度，并执行。 开展多部门协作优化服务流程，解决诊疗活动中的瓶颈问题。 B张海雄1.2.5.1CD D无优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 1、制定医院基本药物处方集目录及优先使用相关制度。 2、职能部门定期对医生处方使用基本药物率进行督导检查、分析、反馈。 3、奖惩与绩效挂钩。 需医务处及质量控制科协助。 Cxx-11陈琳张海雄尚红利西安医学院第一附属医院医院评审评价121.2.6.1D D A A张海雄1.3.1.1A A D未将参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 1、与人力资源部沟通，完善医院职称晋升相关制度。 2、未来支医工作优先考虑即将晋升职称的工作人员。 将参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 A张海雄王常玮1.3.2.1D D D目前我院到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例未达到60%。 建议医院增加每年下乡的不同专业不同层次人员。 B张海雄王常伟1.3.3.1AB B主管职能部门缺乏监督检查、总结分析。 加强监督检查、总结分析，持续改进。 Axx-1王强1.3.4.1B AB主管职能部门对急诊绿色通道实施缺乏数据化管理和督导。 运用质量管理工具对急诊绿色通道实施数据化管理和督导。 需医务处完成。 A张琦张海雄1.3.5.1B B D专家评议医院没有开展禁止吸烟宣教和督查。 1、进行全员禁烟知识培训。 2、加强禁烟巡查员和督察员的监督力度。 1、印刷戒烟试卷。 2、制作控烟宣传员袖章。 Bxx-9葛丽荞1.3.6.1CD D 1、基层单位与我院未严格执行双向转诊制度。 2、医院双向转诊制度不完善。 1、与基层单位充分沟通、协调，严格执行转诊制度。 2、完善双向转诊制度。 医务处、医保办、宣传策划部共同制定完善双向转诊制度。 Bxx-12朱红缨张海雄许彩红西安医学院第一附属医院医院评审评价131.3.7.1D D D尚未建立上报数据与信息的制度与流程，无具体核查措施。 与信息科合作，建立上报制度及监管体系，严格执行上报流程，加强上报监管，确立监管部门、人员。 Bxx-10张海雄1.4.1.1B B B无对参与的医疗救援及防控工作进行总结分析，无持续改进应急管理工作。 对以往的医疗救援及防控工作进行总结并规范记录，运用质量管理工具进行评价、分析，持续改进应急管理工作。 Axx-10张海雄1.4.2.1C C C无信息报告及信息发布相关制度。 建立应急工作的信息报告及发布相关制度。 明确应急工作的协调部门及协调人员。 Bxx-9张海雄1.4.3.1D C B未定期进行灾害脆弱性分析，未对应对的重点进行调整，未开展再培训及教育。 每年进行一次医院的灾害脆弱性分析，针对分析结果进行医护人员的培训，完善预案，加强科室及医护人员对潜在危害的重视及识别。 Axx-12张海雄1.4.3.2D C C针对应急预案，各类人员不知晓本部门、本岗位的相关职责及流程。 将应急预案编印成册，发放到科室及个人，纳入三基考核，各级人员知晓本人及本部门的职责与流程，加强对医务人员应急预案的培训。 Bxx-12张海雄1.4.4.1D D D 1、医院无安全及应急相关知识培训及考核。 2、未组织每年1次的防灾训练。 1、进行应急知识培训及考核。 2、每年组织一次防灾训练（内容不一，主要针对火灾、地震，恐怖活动等）。 医务人员重视火灾、地震、恐怖袭击等突发事件。 保卫科组织全院安全知识培训与考核。 Cxx-11张海雄孙西宝西安医学院第一附属医院医院评审评价 143、未开展各类突发事件的总体预案及应急预案的演练1.4.4.2C BC无定期检查接地系统组织人员进行定期检查并记录。 Bxx-12张蔚1.4.5.1D C C无主管部门监管记录加强监管，做好记录。 Cxx-12张蔚1.5.1.1B B B目前尚无毕业研究生。 xx年7月首届研究生毕业。 Axx-7周雪坤1.5.2.1B BC未承担连续5届本科医学教育。 xx年7月第5届本科生毕业。 Bxx-7周雪坤1.5.3.1D D D没有进行住院医师规范化培训。 开展住院医师规范化培训。 希望医院尽早确定相关培训部门，开展此项工作。 C周雪坤张海雄1.5.4.1C B B我院每年承担的国家级继续医学教育项目未达5项。 今年我院已上报6项国家级继续医学教育项目，等待审批结果。 -Axx-3周雪坤1.5.5.1D B B对下级医院援助工作无监管、跟踪及持续改进。 根据我院援助医师的信息反馈及援助医院的实际情况，提出进一步援助方案。 -Axx-3张海雄1.6.1.1C B B无国家级重点学科或重点实验室。 加强学科建设。 B西安医学院第一附属医院医院评审评价15王莉1.6.2.1CD D缺乏专利技术转化的相关资料。 在临床科室寻找专利技术转化的应用资料，并入档。 Bxx-12王莉1.6.3.1D C C无省部级研究成果转化实践应用的案例引入研究成果转化实践的应用医院配合引入新技术Bxx-2王莉1.6.4.1D DE无国家药物临床试验的相关资质。 （C2不是医院标准必设部门）E王莉需要说明的问题需要说明的问题由于解决职称晋升、学科建设等问题是一个比较漫长的过程，需持续改进，故未列出具体完成时间。 西安医学院第一附属医院医院评审评价16第二章医院服务条款首次自评结果第二次自评结果专家评价结果预期目标备注A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D基本条款38821%1026%2668%1232%1129%1437%3079%821%13%514%2465%1335%1232%3081%37100%专家E1款目标E1款结论达标未达标未达标达标未达标未达标未达标未达标未达标达标达标达标核心条款5240%240%480%120%240%360%5100%0120%480%120%120%480%5100%结论达标未达标未达标达标未达标达标未达标未达标未达标达标达标达标综合评价未达标未达标未达标达标需要说明的问题需要说明的问题 1、2.6.4.1开展实验性临床医疗不是医院必备项目，专家评价为E，故本章基本条款为38-1（E）=37款。 2、表格中红色标记数据为达标项目。 西安医学院第一附属医院医院评审评价17条款代码自评结果专家评价结果专家评价结果存在问题改进措施需要医院协调解决的问题及改进建议需要医院协调解决的问题及改进建议预期目标完成时间责任人预期目标完成时间责任人追踪评价首次首次二次二次2.1.1.1C CD我院出院患者实行中长期复诊预约，但缺乏统一的整合登记，预约服务后无法追溯，病房与门诊服务脱节；门诊未实行分时段预约诊疗服务。 挑选试点科室试运行出院复诊中长期预约、分时段预约诊疗服务，xx年全院推广施行；完善、优化预约资料的登记统计，电子信息化管理分析、持续改进。 1、各临床科室及相关科室配合完成出院复诊中长期预约。 2、配置出院复诊预约所需的人力、物力及电子信息化设备。 Bxx-12宋晓阳2.1.2.1C C C我院门诊信息化平台尚未建立预约管理平台；对中长期预约号源没有统一管理和协调。 现正在建设中，加快门诊预约管理平台的建设、调适和使用。 需信息科加强督促。 Bxx-12戴伟宋晓阳2.1.3.1C CD我院信息系统现不支持病历资料协同传输；没有与基层医疗机构预约转诊协议。 积极与下级医院建立协作关系，签订预约转诊协议。 需宣传策划部配合。 Cxx-12宋晓阳朱红缨2.2.1.1C A C没有针对门诊重点区域和高峰时段采取措施，保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 进一步完善相关措施。 Axx-9宋晓阳西安医学院第一附属医院医院评审评价182.2.2.1A AB医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务不明显。 运用质量管理工具持续改进出诊服务，完善相关资料。 Axx-9宋晓阳2.2.3.1C CD无门诊流量实时监测措施；医院设备出现故障或检查手段不能满足需要（影像、检验等）或医疗技术有限等原因常造成退号。 1、信息科完善相关信息系统。 2、对导医分诊护士加强培训，流量出现异常及时作出相应调整。 需医院完善信息化建设；需要医院提高整体实力，督促各专业科室努力提高诊疗水平，督促相关医技科室加强仪器设备的检修维护和新技术的开发。 Bxx-12宋晓阳戴伟陈正荣2.2.3.2A AC工作人员能够及时识别预警信息，没有熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 加强人员培训医院统一应急预案及预警信息。 Axx-12宋晓阳2.2.4.1C C C未见有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 协调门诊用房作为诊室，保障出诊医师数量和质量。 协调门诊用房作为诊室，保障出诊医师数量和质量。 Bxx-12宋晓阳2.2.5.1C C C医院无开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。 加大各科室人才培养和储备力度，协调专科人员开设夜间门诊。 加大各科室人才培养和储备力度，协调专科人员开设夜间门诊。 Cxx-12宋晓阳2.3.1.1D D C急诊科布局不符合急诊科建设指南要求，缺少SICU、急诊手术室、急诊病区；急诊科与普通门诊同进一近期重新规划改造急诊科，使流程、布局趋于合理。 医院整体协调完成,完成后根据指南缺少急诊病区，但满足急救需要。 Bxx-1张琦张蔚西安医学院第一附属医院医院评审评价19个大门，没有单独区域。 2.3.1.2A A A A张琦2.3.2.1A AB急诊信息网络支持系统未能与医院的相关科室连接，住院病人不能获取收住入院前病历资料。 信息系统升级，门急诊与住院部联网，实现信息共享。 信息科协助，医院整体协调。 Axx-12张琦戴伟2.3.2.2C BC重点病种急诊抢救登记等相关资料缺乏系统总结、分析及改进效果动态观察。 运用质量管理工具对重点病种急诊抢救等相关资料进行系统评价分析，持续改进工作质量。 需信息科、医务处协助完成。 Bxx-12张琦戴伟张海雄2.3.3.1C C C没有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。 规范大规模抢救登记与分析医务处协助,共同分析Bxx-12张琦张海雄2.4.1.1D D D 1、为患者入院，出院等提供指导及各种便民措施不足。 2、科室无床或医疗设施有限时的处理制度与流程欠缺。 1、修订患者入院、出院指导相关制度并执行。 2、完善各种便民措施。 3、建立科室无床及医疗条件有限患者处置制度及流程。 需门诊部、护理部协助完成。 B张海雄西安医学院第一附属医院医院评审评价202.4.2.1C C C缺乏对急诊工作常规督导、检查与总结。 每季度对急诊科工作进行督导检查，运用质量管理工具持续改进急诊入院服务。 要求急诊科严格执行制度及流程。 Bxx-12张海雄2.4.2.2C C C无入院、出院、转院等工作制度及流程。 1、制订工作制度及流程。 2、对其进行督导、检查。 Bxx-12姚宏燕2.4.3.1D CC无对转诊及转科患者工作检查、总结反馈及制定改进措施。 每季度对转诊或转科患者病例进行检查，不足之处进行整改并做好相关记录建立转诊/转科患者登记本。 Bxx-10张海雄2.4.4.1B BC未见多种形式随访。 1、制定病人随访工作制度。 2、各科室开展多种形式随访工作，如电话、门诊病房复诊、家诊等。 将随访率纳入科室绩效考核。 B张海雄2.5.1.1C AB通过临床路径管理发现的病人费用上涨，未能提出有效的整改建议。 1、加强对临床科室的“四合理”监管力度。 2、每季度进行医保运行质量大检查，对在检查中违规科室加大处罚力度。 3、对费用上涨过快的科室提出个性化的医保管理意见。 需医务处、质量控制科协同解决。 Axx-12许彩红2.5.2.1C AB“向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术”此条要求目前做不到位，且持 1、对全院临床医师进行医保政策培训，提高医师医保管理意识。 2、将已制定医保患者费用控制制度狠抓落实。 3、强化全院医德、医风建设。 需医务处、质量控制科等相关科室协同解决。 Axx-12许彩红西安医学院第一附属医院医院评审评价21续改进基本医疗收费管理成效不明显。 2.5.3.1D CC职能部门对患者知情同意等工作进行督导、检查、总结、反馈，改进措施不明显。 1、向临床医师进行医保相关政策培训，使医师能熟练掌握各类医保基本政策。 2、组织进行医保知情同意书专项检查，对现运行病历及在院患者进行抽查，了解患者是否享有知情权。 需质量控制科协同解决。 Axx-12许彩红2.6.1.1A AC职能部门缺乏有效督导检查。 改变检查方式，有效监督。 加强院科两级督导检查Bxx-11尚红利2.6.2.1A AC职能部门临床科室知情同意书设计缺乏督导检查总结反馈，如对手术患者知情同意书。 修订改进知情同意书，加强督导检查总结及反馈。 加强院科两级督导检查Axx-10尚红利2.6.3.1A AC职能部门临床科室知情同意书设计缺乏督导检查总结反馈，如对肿瘤患者治疗方案的选择。 加强督导检查总结及反馈，持续改进。 加强院科两级督导检查。 Axx-8尚红利2.6.4.1D DE开展实验性临床医疗。 E张海雄2.6.5.1D D D 1、无关于宗教信仰及民族习惯的相关制度 1、建立尊重宗教信仰及民族习惯的相关制度及措施。 必要时食堂设立少数民族窗口。 Bxx-3西安医学院第一附属医院医院评审评价22及具体措施。 2、医务人员应熟悉制度，了解不同民族，种族习惯。 2、组织医务人员学习制度，了解不同民族及种族习惯。 张海雄2.7.1.1D CD没有专门部门统一受理投诉。 1、在医务处设立纠纷专干。 2、由专人受理投诉。 建议成立纠纷办。 Cxx-10张海雄2.7.1.2CCC无对医疗纠纷处理工作进行督导，检查，总结反馈有改进措施。 每半年对发生医疗纠纷进行检查，总结，找出纠纷易发原因，制定改进措施。 建议成立纠纷办，系统、规范开展工作。 Bxx-11张海雄2.7.2.1D CD未在显要地点公布投诉管理部门，地点及接待电话。 在门诊，住院部各楼层均公布投诉部门，地点，电话。 统一制作投诉部门，地点，及电话的公示牌，各楼层显要位置公示。 Cxx-9张海雄朱红缨2.7.3.1CCD未建立患者及员工投诉渠道。 1、建立患者及员工投诉渠道，患者投诉由医务处受理，员工投诉由党办、工会受理 2、将投诉与医师考核，部门工作评价结合，起监督作用。 需党办、工会协助。 Axx-9张海雄2.7.4.1D D D缺乏对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，无完整的相关资料（至少每年一次）。 1、每年组织员工学习一次医疗纠纷(结合典型案例)的防范与处理，并做好相关资料及记录工作。 2、将该学习培训纳入医院培训计划，对新入职员工要重点Bxx-11张海雄西安医学院第一附属医院医院评审评价23培训学习。 2.8.1.1A D D没有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目；由于人员变动，现无专职电梯服务管理人员。 1、设施已完备，需粘贴醒目标识。 2、招募、补充专职电梯服务人员。 需人力资源部、宣传策划部配合。 Cxx-12宋晓阳2.8.2.1B AD导视系统不够完善，尤其缺乏与急救相关的科室与路径。 正在逐步完善。 Axx-9朱红缨2.8.3.1D D D医疗用房未达到国家综合医院建设标准；我院门诊无候诊排队提示系统；病区仅个别科室加装了防滑扶手装置。 逐渐完善配置。 扩大医院规模设计，医院相关部门（总务科、信息科）加强协作。 C宋晓阳2.8.4.1CCC无对保护患者隐私设施及管理进行督导，检查，总结，无改进措施。 1、诊室做到“一室一患”。 2、心电图室，影像科，B超室等医技科室做好保护患者隐私工作。 3、医务处定期进行督察，运用质量管理工具进行评价分析，持续改进患者隐私保护工作。 在相关科室设置保护患者隐私设施。 C张海雄2.8.5.1D BC未开展多种形式的戒烟咨询服务。 与呼吸科沟通，加强其在门诊开展的戒烟咨询服务。 1、引进帮助戒烟药物。 2、印刷戒烟资料，加强Bxx-9西安医学院第一附属医院医院评审评价24宣传。 葛丽荞2.8.6.1D D D未开展平安医院相关培训与教育。 每年组织全院职工进行一次平安医院的培训。 重视平安医院建设工作。 Bxx-10张海雄需要说明的问题需要说明的问题西安医学院第一附属医院医院评审评价25第三章患者安全条款首次自评结果第二次自评结果专家评价结果预期目标备注A AB BCCD DA AB BCCD DA AB BCCD DA ABBCCD D基本条款26727%935%1558%1142%1350%1869%2181%519%312%1142%2077%623%831%2285%26100%结论达标未达标未达标达标达标未达标未达标未达标未达标达标达标达标核心条款4125%250%375%125%375%375%375%125%125%375%375%125%125%4100%4100%结论达标未达标未达标达标达标未达标达标达标未达标达标达标达标综合评价未达标未达标未达标达标需要说明的问题需要说明的问题 1、表格中红色标记数据为达标项目。 西安医学院第一附属医院医院评审评价26条款代码自评结果专家评价结果专家评价结果存在问题改进措施需要医院协调解决的问题及改进建议需要医院协调解决的问题及改进建议预期目标完成时间责任人预期目标完成时间责任人追踪评价首次首次二次二次3.1.1.1D BC尚未实现对就诊患者住院病历实行唯一标识管理。 建立就诊患者住院病历唯一标识管理，如用患者身份证号，并制定相关制度，流程。 调整信息系统，每位患者一个住院号。 B张海雄3.1.2.1B AB在诊疗活动中未落实至少使用两种患者身份识别方式。 在任何诊疗活动中，全院应统一查对方法，同时使用两种患者身份识别方式，如姓名加住院号或姓名加年龄等等，希望医院统一。 Bxx-12姚宏燕3.1.3.1D CC无转接制度及流程；无交接登记。 1、制订工作制度及流程。 2、制订交接登记表。 3、对其进行督导、检查。 Bxx-12姚宏燕3.1.4.1CCC急诊抢救室、留观室患者未使用腕带。 急诊抢救患者、留观患者使用腕带作为标识。 Bxx-12姚宏燕3.2.1.1DAC对开具的医嘱或处方缺乏有效的督导检查及反馈。 制定相应的监督管理办法，动态监管医嘱及处方，对存在问题的科室提出整改意见。 给予做的较好的科室及个人相应的奖励。 Axx-9张海雄西安医学院第一附属医院医院评审评价273.2.2.1C AC对紧急抢救下的口头医嘱缺乏督导、总结及反馈。 1、各科室建立口头医嘱登记本，详细记录药物名称、剂量及用法，并记录口头医嘱的执行时间、补记时间，医生护士均应签名。 2、对登记情况不定期抽查，提出整改意见。 Bxx-10张海雄3.2.3.1C AB危急值报告和接收处置应持续改进。 加强督导检查总结及反馈，持续改进。 加强院科两级督导检查。 医院协调门诊、住院危急值报告对接。 Axx-9尚红利3.3.1.1A AB手术风险评估表填写有遗漏，只有家属签字，医师未签字。 加强督导检查。 加强院科两级督导检查。 Bxx-8李翔、陈艳、王学英3.3.2.1A AC已手术患者，手术部位未标识。 加强督导检查。 加强院科两级督导检查。 Axx-10尚红利3.3.3.1A A A A尚红利3.4.1.1BBB手卫生依从性待提高。 加强教育、监督。 Axx-10王强3.4.2.1CBB洗手正确率未达到95%。 不断提高洗手正确率，使洗手正确率95%。 Axx-10王强西安医学院第一附属医院医院评审评价283.5.1.1C AC 1、职能部门缺乏有效督导检查、反馈。 2、标识未100%覆盖 3、分区欠合理。 1、职能部门定期督导检查，规范记录。 2、药剂科各部门、麻醉科、手术室及临床备用特殊药品的护理单元完善标识和分区管理。 需职能部门定期督导检查。 Bxx-10陈琳姚宏燕3.5.1.2D BC职能部门缺乏有效督导检查反馈 1、医务处定期督导检查，并进行评价分析，规范记录。 2、药剂科、护理部每月进行一次药品督导检查，对部门存在问题进行书面反馈。 需职能部门定期督导检查。 Bxx-10陈琳张海雄姚宏燕3.5.2.1D B D不能统一摆药（口服）、发药。 1、医生开具单剂量服药医嘱单。 2、药师按单剂量医嘱单摆药 3、护理单元将单剂量摆药送患者床头服用。 建议 1、医院配备单剂量摆药机。 2、配备相应的摆药人员。 Cxx-2陈琳姚宏燕张海雄3.6.1.1A AB应结合实际对“危急值”报告制度的有效性进行评估并持续改进。 对“危急值”报告制度重新进行评估、修订并持续改进。 医技科室协作。 Bxx-8尚红利3.6.2.1C AB应明确“危急值”报告科室接收人员。 明确“危急值”报告科室接收人员。 修订、制定相应制度、规定。 Bxx-8尚红利西安医学院第一附属医院医院评审评价293.7.1.1D D C防止跌倒的安全措施不完善，如走廊无扶手、卫生间及地面未进行防滑处理等。 在病区走廊安装扶手。 卫生间安装马桶。 Cxx-12姚宏燕3.7.2.1A AB未按照PDCA模式进行总结分析。 召开安全分析会议，进行分析总结。 Bxx-12姚宏燕3.8.1.1A A A A姚宏燕3.8.2.1A A A A姚宏燕3.9.1.1D D D每百张床位年报告小于10件不良事件。 完善不良事件报告制度与流程，加强培训并给与激励机制建立不良事件报告网络。 Bxx-3张海雄3.9.2.1D CD无医护人员对不良事件上报的激励机制。 建立医疗不良事件上报激励机制，以转变医护人员对不良事件上报的传统观念。 对医疗不良事件上报较好的科室给予奖励。 Cxx-10张海雄3.9.3.1D D D未定期分析医疗安全信息。 定期分析医疗安全信息，提出有效改进措施。 加强医院信息化建设。 Cxx-10张海雄3.10.1.1D D D无针对患者疾病诊疗，为患者及其亲属提供相关健康知识教育的工作规定。 1、制定医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2、进一步落实医务人员对患者及家属的健康知识教育，以提供场地，成立专业健康知识教育宣教小组为门诊、住院患者进行相关培训。 Bxx-12张海雄西安医学院第一附属医院医院评审评价30工休座谈或知情告知等多种形式。 3.10.2.1D D D 1、未主动邀请患者参与医疗安全活动。 2、医务人员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识不足，患者及家属参与医疗安全的积极性不高。 1、建立患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程。 2、认真落实并定期抽查患者参与医疗安全活动相关记录，提出整改措施。 需质量控制科、护理部及药剂科配合。 Bxx-12张海雄需要说明的问题需要说明的问题西安医学院第一附属医院医院评审评价31第四章医疗质量安全管理与持续改进条款首次自评结果第二次自评结果专家评价结果预期目标备注A ABBCCDDA ABBCCDDA ABBCCDDA ABBCCDD基本条款3817521%12034%21160%14340%11734%17351%25675%8625%3711%12136%25475%8525%11835%26076%33899%31%结论达标未达标未达标达标未达标未达标未达标未达标未达标达标达标达标核心条款27415%726%1556%1244%830%1452%2281%519%415%1141%2489%311%1141%2281%27100%结论未达标未达标未达标达标未达标未达标未达标未达标未达标达标达标达标综合评价未达标未达标未达标达标需要说明的问题需要说明的问题 1、第一次自评基本条款为381(标准)-27(E)=354（实际）第二次自评基本条款为381(标准)-39(E)=342（实际）专家评价基本条款为381(标准)-42(E)=339（实际）预期目标基本条款为381(标准)-40(E)=341（实际） 2、4.12康复治疗管理与持续改进自评及专家评价均为D,预期目标科室未制定，全部按C计算。 3、4.27病案科相关条款，专家评价为D者，预期目标科室未制定，全部按C计算。 4、4.7麻醉管理与持续改进，需院方协调解决的条款预期目标未制定，全部按C计算。 麻醉科两项核心条款均在麻醉复苏室，专家检查时在医院的大力支持下临时启用，专家评价为C，检查后又关闭，实际评价为D,建议医院设法配备人员启用麻醉复苏室，否则临时启用缺乏支撑材料。 西安医学院第一附属医院医院评审评价 325、4.11中医管理与持续改进，需要院方协调开设病区，涉及四项条款，现均为D，科室预期目标未制定，全部按C计算。 6、特殊诊疗科室包括内镜诊疗科、心电图室、肺功能室、肌电图室、脑电图室及TCD室，各科室均制定了工作改进计划，预期目标取各部门的中位数。 7、预期目标为D的条款为4.10.2.1；4.19.2.2；4.19.3.4。 8、表格中红色标记数据为达标项目。 西安医学院第一附属医院医院评审评价33条款代码自评结果专家评价结果专家评价结果存在问题改进措施需要医院协调解决的问题及改进建议需要医院协调解决的问题及改进建议预期目标完成时间责任人预期目标完成时间责任人追踪评价首次首次二次二次4.1.1.1A AC科室质量管理组织未定期专题研究质量与安全工作并有记录。 督促科室质量管理组织定期进行专题研究质量与安全工作并有记录。 加强院科两级督导检查。 Bxx-8尚红利4.1.1.2A AC未见多部门质量管理协调机制。 建立多部门质量管理协调机制，明确责任。 医院给予各科室间协调支持。 Cxx-9尚红利4.1.1.3ACD科室质量与安全制度落实不足。 严格落实科室质量与安全制度，加大监管力度。 加强院科两级督导检查。 Cxx-12尚红利4.1.2.1DAE未切实履行好各委员会职责。 明确各委员会职责，定期开展活动。 Bxx-8各委员会办公室主任西安医学院第一附属医院医院评审评价344.1.2.2DDD各相关委员会定期向医院质量与安全委员会做工作汇报未见记录。 尽快开展各相关委员会定期向医院质量与安全委员会做工作汇报。 协调各委员会之间协作。 Bxx-8尚红利4.2.1.1A AC缺乏对全院质量管理方案执行、制度落实、考核结果等内容数据分析和对比。 运用质量管理工具分析质量控制数据，持续改进医疗质量。 信息科协助数据收集。 Bxx-8尚红利4.2.1.2D BC对急诊相关工作定期分析和改进缺乏规范和数据分析。 指导急诊相关工作定期分析存在问题、持续改进。 Bxx-8尚红利张琦4.2.2.1BCC无对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。 建立对医院制度管理的统一流程，并定期修订及时更新，确保制度的严肃性和实效性。 医院各部门、各科室之间有明确的分工，并根据医院发展、科室管理等方面及时制定相应的制度流程。 Bxx-11张海雄4.2.2.2C AC管理缺乏数据分析。 从院科两级认真落实各项医疗质量管理制度，并对质量与安全指标进行资料收集与分析，并提出改进措施。 成立质量与安全管理委员会，并协调相关科室、部门之间的工作。 C张海雄尚红利4.2.2.3BCC未能做到对规范、指南的执行情况实施督导检查与整改。 定期检查各科室对操作规范和诊疗指南的执行情况，方法抽取病历，检查项目诊疗指南包括各科室派科主任或高年资副主任医师协助检查。 C张海雄尚红利西安医学院第一附属医院医院评审评价35临床表现、症状体征、入院检查、鉴别诊断等；操作规范包括禁忌症是否掌握、注意事项及知情同意交代、程序规范情况等。 4.2.3.1DAB实践操作方面“三基”考核合格率未能达到100%。 加强实践技能操作培训，提高一线医师实践技能水平，如心脏电击除颤、呼吸机的使用、心肺复苏等以应对突发事件的发生。 提高医院各级医师对“三基”培训与考核的重视度。 Axx-12张海雄4.2.4.1DDD未建立规范的医疗风险管理方案。 建立医疗风险管理方案，针对主要风险制定相关的制度、流程、预案等，包括风险识别、评估、分析、处理和监控等，并定期抽查提出改进措施。 建立信息化医疗风险监控与预警系统。 Cxx-12张海雄4.2.4.2DD C“患者安全目标”改进措施未达到。 加强“患者安全目标”培训与考核，提高全院医务人员对患者安全目标的知晓率，成立专项检查小组，提出改进措施。 提供所需物力资源。 C张海雄尚红利姚红燕4.2.4.3D CC未能达到对重点科室、重点岗位、重点人员的培训率80%。 加强医疗法律法规培训，建立预警机制，降低医疗风险。 尤其在重点科室、重点岗位进行风险识别和应对的指导。 加强高风险全院动员，开展医疗安全教育，建立医疗安全目标责任制，加强医疗缺陷监控。 B张海雄尚红利西安医学院第一附属医院医院评审评价36科室（专业）及急诊急救工作的管理，并持续改进。 4.2.5.1A AD许多职能部门人员没有掌握一种以上管理常用技术。 已进行培训，职能部门应尽快应用实践。 Bxx-8尚红利4.2.5.2A AB缺乏数据有效分析，改进结果缺乏数据对比。 指导科室应用质量改进工具进行数据有效分析，改进医疗质量。 信息科协助数据收集Axx-9尚红利各科室主任4.2.6.1A AC没有定期开展形式多样的全员质量与安全教育。 定期开展形式多样的全员质量与安全教育。 Bxx-10尚红利4.2.7.1CCC职能部门未利用数据库开展质量管理活动。 指导相关部门开展数据分析,药剂科提供相关标准，信息科改进软件功能质控科协调解决Bxx-12戴伟尚红利4.3.1.1BBC对新技术缺乏立项后效果追踪管理。 加强对新技术、新项目的管理，每季度汇总新技术、新项目开展情况，要有中期检查报告和结题或延期报告，对未按申请书要求开展工作的项目，限时整医疗技术委员会加大对各科室申报新技术、新项目的审查力度。 Bxx-11张海雄西安医学院第一附属医院医院评审评价37改或取消该项目。 4.3.1.2DDD伦理委员会讨论情况未载入相关病历。 各科室开展的新的医疗技术必须要经过医学伦理委员会讨论通过，并将讨论情况记载入相关病历，并定期对新技术开展的情况进行督导检查。 重视医学伦理学在医疗质量管理中的作用，把医学伦理学的原则、观点有机融入医疗质量管理。 Axx-12张海雄4.3.2.1DDD医院开展的肿瘤生物治疗技术有效性未能进行相关信息分析。 开展新的医疗技术的科室，定期将开展的情况、有效性、安全性等形成书面材料上报，逐渐形成完整的医疗技术管理档案