2012胃疡病(消化性溃疡)诊疗方案.doc

优势病种诊疗方案 胃疡病（消化性溃疡）诊疗方案2012年3月胃疡病(消化性溃疡)内二科（2012年）胃疡多因情志郁怒，饮食不节，或因外邪侵扰，药物刺激等，使脾胃失健，胃络受损而出现溃疡。以经常性胃脘疼痛为主要表现的内疡类疾病。胃脘部指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。本诊疗常规所讨论的胃疡病证指的是消化性溃疡。消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：中医诊断标准参照中华中医学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2008年）。2.西医诊断标准：西医诊断标准参照消化性溃疡诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。 （二）证候诊断1.痰瘀阻滞，寒热错杂证：胃脘胀闷或疼痛而拒按，纳差，食入胀满，口干口苦，舌苔黄腻或黄厚，脉弦。2.湿郁脾胃证：胃脘胀闷或疼痛，纳差，食入胀满，舌质淡红，舌苔白或白腻，脉弦。3.肝气犯胃证：胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，暖气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脉沉弦。4.肝胃郁热证：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。5.瘀血停滞证：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，或痛有针刺感，食后痛甚，或见吐血便黑，舌质紫黯，脉涩。6.胃阴亏虚证：胃痛隐隐，口燥咽干，大便干结，舌红少津，脉细数。7.脾胃虚寒证：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，神疲乏力，甚则手足不温，大便清薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。二、治疗方案（一）辩证选择中药汤剂、中成药（一）中医治疗（1中医辨证论治）1.痰瘀阻滞，寒热错杂证治法：消痞健胃，行气缓急。方药：安胃汤（本专科协定处方）。黄连、干姜、制半夏、薏苡仁、百合、乌药、丹参、白芍、木香、甘草。加减：脾气虚者黄连减量，加黄芪、白术；脾阳虚者黄连减量，合黄芪建中汤；胃阴虚者黄连减量，去干姜、乌药，合益胃汤；以湿滞为主者，合平胃散、二陈汤；湿热明显者，干姜减量，加黄芩；气滞者，加柴胡、枳壳、浮小麦；兼瘀血者合丹参饮；兼食滞者，加鸡内金、麦芽、神曲；反酸嗳气明显者，加乌贼骨、瓦楞子。中成药：血塞通粉针0.4克或血塞通注射液0.25克加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液250ml静滴，每天一次。或丹参注射液30ml加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液或生理盐水250ml静滴，每天一次。2.湿郁脾胃证治法：化湿解郁，行气健胃。方药：平胃散。苍术、陈皮、法半夏、薏苡仁、茯苓、藿香。加减：腹痛腹胀而不拒按，舌质淡、脉虚无力，证属脾虚者加黄芪，白术；舌质红，舌苔黄，脉弦者，加黄连，黄芩；兼瘀血者合丹参饮；出血性胃炎加仙鹤草，白及；胁胀，伴胆汁反流者，加柴胡，白芍，枳壳，浮小麦；纳差加麦芽，神曲；反酸嗳气明显者，加乌贼骨、瓦楞子。3.肝气犯胃证治法：以疏肝理气为主。方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草等。加减：若疼痛严重时，宜加延胡索、川楝子以理气和血止痛；若气郁化热，宜加山栀、丹皮、蒲公英以舒气泄热；反酸嗳气明显者，加乌贼骨、瓦楞子。4.肝胃郁热证治法：疏肝泄热和胃。方药：化肝煎加减。丹皮、栀子、白芍、青皮、陈皮、浙贝、泽泻等。加减：若胃脘灼痛、口苦、咽干、恶心明显时也可用小柴胡汤化裁为治；若肝胃郁热，大便干结者也可加决明草、芦荟等清肝泄热通便之品。5.瘀血停滞证治法：活血化瘀。方药：失笑散合丹参饮。五灵脂、蒲黄、丹参、檀香、砂仁、甘草。加减：若血瘀而兼血虚者，宜合四物汤等养血活血之味；若血瘀而兼脾胃虚衰者，宜加炙黄芪、党参等健脾益气以助血行。中成药：血塞通粉针0.4克或血塞通注射液0.25克加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液250ml静滴，每天一次。或丹参注射液30ml加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液250ml静滴，每天一次。6.胃阴亏虚证治法：养阴益胃。方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。沙参、玉竹、麦冬、生地、白芍、石斛、佛手、玫瑰花、甘草等。加减：若气滞仍著时，宜加香橼皮；胃病较甚可与金铃子散合用，止痛而不化燥；津亏液伤明显时，可加天花粉、乌梅等以生津养液；大便干结者，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠之品；若兼肝阴亦虚，证见脘痛连胁者，也可用一贯煎化裁为治。7.脾胃虚寒证治法：温中健脾。方药：黄芪建中汤加减。黄芪、桂枝、白芍、干姜、大枣、甘草、茯苓、白术、党参、砂仁。加减：若阳虚内寒较重者，也可用大建中汤化裁，或加附子、肉桂、荜茇、荜澄茄等温中散寒；脾胃虚寒不明显，以脾胃气虚为主的，可用香砂六君子汤加减治疗；兼泛酸者，可加黄连汁炒吴茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等制酸之品；泛吐清水时，可与小半夏加茯苓汤或苓桂术甘汤合方为治。（二） 中医外治1.贴敷疗法：常用的穴位、药物和贴敷方法：常用穴: 神阙，中脘，足三里。特效反应区：背部脊椎两旁至脾、胃腧穴区域。辨证论治用药：（1）痰瘀阻滞，寒热错杂证:川芎、黄连、干姜、吴茱萸等中药各等份，研细末。（2）湿郁脾胃证：茯苓、苍术、薏米等中药各等份，研细末。（3）肝气犯胃证：吴茱萸，柴胡，佛手等中药各等份，研细末。（4）肝胃郁热证：黄连、黄芩、柴胡等中药各等份，研细末。（5）瘀血停滞证：川芎、当归赤芍等中药各等份，研细末。（6）胃阴亏虚证：石斛、麦冬、熟地等中药各等份，研细末。（7）脾胃虚寒证：干姜，桂枝，吴茱萸等中药各等份，研细末。操作方法：在调配好的中药粉末中加入适量凡士林或蜂蜜调成膏状，做成直径约1.5cm的药饼，用胶布固定于所选穴位上。贴药后留置8小时。敷药后局部皮肤若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使用。（使用方法：根据辨证论治，分别选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。每次选1-2个穴位。每日换药1次，10天为1疗程，一般为2-4疗程。）2.灸疗穴位选择：特效反射区（背部第九至第十一胸椎两侧）、足三里、中脘、神阙。以背部特效反射区为主穴，可随证选用中脘（肝气犯胃，肝胃郁热，湿郁脾胃）、神阙（寒热错杂，瘀血停滞）和足三里（胃阴亏虚，脾胃虚寒）。灸法：艾条灸30分钟。艾罐灸30分钟。操作方法：点燃艾条，将点燃的一端，在距离施灸穴位皮肤3cm左右处进行熏灸，以局部有温热感而无灼痛为宜。每处灸30分钟，至局部皮肤红晕为度。疗程：每天1次，每次2个部位；10天为1疗程，治疗24个疗程。常用腧穴和灸法特效反射区：背部第九至第十一胸椎两侧。主治：腹痛，腹胀，嗳气，呕吐等。灸法：艾条灸30分钟。艾罐灸30分钟。足三里主治：胃痛，腹痛，腹胀，消化不良。灸法：艾条灸30分钟，艾罐灸30分钟。中脘穴主治：胃痛，反胃吞酸，呕吐，消化不良。灸法：艾条灸30分钟，艾罐灸30分钟。神阙：肚脐主治：胃脘痛，腹胀，消化不良。灸法：艾条灸30分钟，艾罐灸30分钟。疗程：每天1次，每次2个部位；背部反应区为主穴，可随证选用中脘（肝气犯胃，肝胃郁热，湿郁脾胃）、神阙（寒热错杂，瘀血停滞）和足三里（胃阴亏虚，脾胃虚寒）。10天为1疗程，治疗2-4个疗程。）3、TDP治疗仪取穴：中脘、下脘操作：将TDP治疗器电源插头插入220V插座内，打开电源开关，待预热5分钟，方可进行辐射治疗。辐射距离：辐射处皮肤距离辐射板3040公分。辐射时间：每次辐射40分钟。疗程：每日1至2次，7-10天为一疗程。4、其他：穴位注射、耳穴压豆疗法、微波治疗仪、中频治疗仪。以上中医外治疗法在临床应用中，结合患者实际病情，可选用1-2种方法联合使用，特殊疾病患者使用外治疗法不超过3种。三、护理（一）辨证施护1.环境与生活起居护理（1）病房环境适宜，使病人安心休养。（2）脾胃虚寒证要注意防寒保暖，病室应向阳，室温可略高，多加衣被。胃阴亏虚证喜凉恶热，室内宜湿润凉爽。2.给药护理（1）严格遵医嘱用药，注意用药后的反应。（2）溃疡病人一般不应长期服用阿司匹林类的药物，如果需要应严格遵照医嘱，并同时观察有无溃疡病的发作或加重。（3）中药汤剂宜少量多次温服，脾胃虚寒证者中药宜热服，并在胃痛发作前服效果较好。瘀血停滞证中药宜饭前温服，以活血化瘀，和胃止痛。3.饮食护理（1）饮食宜清淡、富营养、定时定量为原则，戒烟酒、浓茶、咖啡等。忌食肥甘厚味、辛辣刺激食品。（2）湿郁脾胃证以清淡易消化食物为宜，可食用冬瓜汤、薏米汤等。肝气犯胃证饮食宜清淡疏利，常食大蒜、萝卜、洋葱、柑橘等，忌食土豆、南瓜、红薯等食品。胃阴亏虚证饮食宜偏凉润，多食梨、百合、苹果、藕、绿豆汤、莲子汤等，脾胃虚寒证饮食宜温食，可常食姜、葱等，忌生冷瓜果。瘀血停滞证饮食应给予流质或半流质，出现呕血或便血者应暂禁食。4.情志护理加强情志护理，避免不良刺激，保持心情舒畅。尤其是肝气犯胃证，及时做好心理疏导，保持精神愉悦，积极配合治疗。5.对症护理（1）在溃疡活动期症状较重时，需卧床休息几日甚至1-2周。卧床期间做好病人的生活护理。（2）注意观察病人腹痛的部位、时间、性质及与饮食的关系等，以便区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡。如疼痛加剧，呈持续性，应警惕穿孔的可能，并及时与医生联系，积极处理。（3）观察病人大便颜色，警惕因溃疡出血而引起的血便或黑便。同时还应注意患者有无头晕、心悸、出冷汗甚至休克等失血表现，一旦出现及时报告医生配合处理。（4）可配合穴位按压或针刺治疗胃痛。（二）健康指导1.做好情志护理，向患者解释精神因素对胃疡病的发生、发展有重要影响，应保持乐观的情绪，规律的生活，劳逸结合，在季节更换时更应注意，以防溃疡复发。2.了解饮食习惯，必要时推荐食谱，改善原有饮食习惯。3.遵医嘱用药，如有腹痛、解黑便等现象及时就诊。 四、疗效评价 （一）疗效评价标准（参照中药新药临床研究指导原则及中医内科常见病诊疗指南）1 主要症状疗效评价标准按症状轻重分为4级（0、），积分分别为0分、1分、2分、3分。主要症状的记录与评价。评定标准：临床痊愈：原有症状消失； 显效：原有症状改善2级者；有效：原有症状改善1级者；无效：原有症状无改善或原症状加重。2 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%（1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。（2）显效：主要症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。（3）有效：主要症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。（4）无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3 胃镜下疗效评定标准（1）临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；（2）显效：溃疡达愈合期(H2期)，或减轻2个级别；（3）有效：溃疡达愈合期(H1期)，或减轻1个级别；（4）无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。（二）疗效评价2011年我科实施优化诊疗方案，针对治疗难点，在临床应用中，发挥中医特色疗法个体化治疗方案，将具有针对性的外治疗法联合使用，在临床上取得明显疗效。五、中医治疗难点分析临床实践表明，通过中西医结合，中医特色疗法个体化治疗，对于改善患者症状、提高溃疡愈合质量、降低溃疡复发率具有较好疗效，但临床使用中医药的治疗仍存在一定的困难，主要问题如下：1. 部分症状容易反复。运用中西医结合，中医外治疗法对于改善症状能够提高疗效，对部分患者能够减少症状反复发作情况，远期疗效令人满意，但是目前重复率不高，仍