制度职责礼仪与质量标准.doc

第一章 护理人员工作制度及职责3第一节 护理行政管理制度31护理部工作制度32护理会议制度3一、护理工作会议制度3二、护士长例会制度33查房制度44护理部质量管理制度45护理执业人员准入及继续教育制度46护理人员紧急替代制度57护理人员请假制度58护理制度实施登记制度69“五个到位”服务管理制度6第二节 护理工作制度61抢救室工作制度62抢救工作制度73治疗室工作制度74输液室工作制度75换药室工作制度86病人入院管理制度87病人出院管理制度88护理交接班制度89分级护理制度910查对制度11一、医嘱查对制度11二、服药、注射、输液查对制度11三、输血查对制度11四、饮食查对制度12五、手术室查对制度12六、手术病人查对制度12七、供应室查对制度1211医疗文件管理制度1212药品管理制度13一、一般药品管理制度13二、特殊药品管理制度1313器材管理制度13一、医疗器械种类13二、医疗器械有效证明14三、医疗器械使用管理制度1414被服管理制度1515洗衣房工作制度1516手术室工作制度1517供应室工作制度1618住院部管理制度1719治疗室管理制度1720输液室管理制度1821差错、事故登记报告处理制度1822消毒隔离管理制度19第三节 护理部职责201护理部部门职责202护理部主任或总护士长职责213住院部护士长及护士职责214手术室护士长职责245供应室护士职责256治疗室护士长及护士职责267输液室护士长及护士职责27第四节 各级护理人员职责281主任护师职责282主管护师职责283护师职责284护士职责29第二章 护士素质、仪表、礼仪规范29第一节 护士素质要求29第二节 护士服务礼仪规范301护理哲理302、护理人员职业道德规范313、病区文明规范314、护士礼仪规范315、护士语言规范356、护士行为规范40第三章 护理工作质量标准41第一节 各单元负责人工作标准要求41第二节 门诊护理工作标准41第三节 病房护理工作标准41第四节 抢救室护理工作标准41第五节 手术室护理工作标准41第六节 供应室工作标准41第一章 护理人员工作制度及职责第一节 护理行政管理制度1护理部工作制度一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。四、负责全院护理人员的业务提高培训。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 五、全面实施以病人为中心的整体护理。六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救，建立本部大事记。九、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。十、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。2护理会议制度一、护理工作会议制度1、护士长会议：每周召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。 2、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。 3、护理晨会：每日早晨上班利用15分钟召开，由护士长主持，进行护理日夜交接班。每周一护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。 二、护士长例会制度护理部每周召开全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理部主任主持，讲评及布置工作。 1、要求护士长按时参加会议，因故不能出席者，要事先请假并指派科内护士参加会议。 2、携带会议记录本并对会议内容进行记录. 3、需护理部解决的问题，提交会议解决. 4、内容: （1）护理部主任总结上周工作，布置月计划，周安排. （2）护士长汇报科室工作. （3）表扬好人好事. （4）总结手册书写情况. （5）反馈质量考核情况. （6）护理质量分析. （7）对护士长进行思想，业务素质的培训.3查房制度1、护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查各科室管理，规章制度落实情况，发现问题及时解决。2、护理部主任或正副主任护师每月组织全院各病区护士进行护理专科业务查房一次，由有关科室的护士长，护士，实习护士参加。检查危重病人的护理，护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。3、业务查房的内容由护士长安排，主持，护理部主任根据情况给予指导并介绍国内外的护理新技术，新动态，提出改进意见。4、护理查房须有完整的记录。4护理部质量管理制度1、成立由院长、护理部总护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查、考评。2、对全院的护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。3、护理部和质量管理委员会要定期活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对本科室的护理质量进行评价.4、护理部及质量管理委员会成员不定期到病房和科室进行随机抽查.5、考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价.6、每月将质量检查结果向医院质量管理委员会汇报，与当月奖金挂钩.7、护理部定期召开护理质量管理委员会，护士长会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，定出改进措施.5护理执业人员准入及继续教育制度一、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。三、护理人员必须按规定每五年注册一次，每年继续医学教育类学分不得低于15分（其中中级以上职称1类学分不少于10分）。四、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。五、岗前教育（1）新分配，调入的护理人员，必须经过培训方可上岗.培训内容:医德医风，护士行为规范，医院各项规章制度，基础护理理论，基本技术操作，岗位责任制等.（2）新进护士独立上岗前由护士长或护师以上人员带教34周，经考核能胜任本职工作的学习后方可上任.六、继续教育（1）各级护理人员继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后必须有考核，有鉴定，并列入技术档案.（2）在岗护理人员必须进行有计划地在职培训，采取自学，统一组织学，送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识，技术水平，工作能力和工作技巧.(3)对不同年资和不同技术职称人员要采取不同的教育内容和不同的教育培训方法.护士的培训，以三基为主，巩固在校所学的基础医学理论和护理专业知识;熟悉各专科疾病的理论和护理要点，掌握基础护理及专科护理技术.采取专题讲座和高年资护师传，帮，带等形式进行提高.护师的培训，主要以学习基础医学和临床医学理论为主，熟练掌握基础护理和专科护理技术，掌握危重病人的护理和急救技术，学习管理知识，能胜任护理工作的组织管理;能参加护理教学和科研工作，总结经验或撰写论文;借助字典能阅读本学科外文书刊，了解国内外护理学的进展.培训方法以自学，进修，参加专科学习班等.以达到护理大专或本科水平.主管护师的培训以提高全面理论知识为主，掌握护理工作的新业务，新技术，以及外语，护理管理，教学，科研等内容.采取自学，专科培训，专题考核和报考护理专业证书等形式.主任护师副主任护师的培训，以本科的护理理论和全面的护理知识为主，能解决护理工作中的复杂疑难问题，掌握国内外护理科学的新进展并应用于实际工作.护理人员每年培训，进修率15%.6护理人员紧急替代制度一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部总护士长进行全院调配，及时替代。三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部主任汇报，及时顶替完成工作任务。7护理人员请假制度一、病假需凭本院诊断证明、病历卡、二级医院药单、医生的休息证明方能允许请病假。二、护士长请假由护理部总护士长批准；护理部总护士长休假或外出须事先向主管院长请假，三天以上的由医院总经理批准。三、护士有病或有事，须本人亲自来院请假，经护士长同意后，按替休或补休处理，不准电话请假（特殊情况除外）。四、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前4小时内交假条，以免影响工作和人员安排。五、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。六、护理人员请假不得影响医院正常运营。8护理制度实施登记制度一、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的原则。二、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的意义。三、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。四、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。六、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。七、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题，坚持予以纠正。9“五个到位”服务管理制度一、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。二、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。三、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。五、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。六、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。第二节 护理工作制度1抢救室工作制度一、抢救车专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。被抢救人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人的使用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品需注明灭菌日期，超过1周时应重新灭菌，保持室内清洁整齐，每日用消毒液擦地两次，紫外线空气消毒不少于2小时。六、每周需彻底清扫、清毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，严格按照各种疾病的抢救常规程序进行工作。八、每次抢救病员完毕后，要作现场评论和初步总结。2抢救工作制度一、参加抢救人员，必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度；医师未到前，护理人员应根据情况及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道，人工呼吸，胸外心脏按摩、配血、止血、及时提供诊断依据。二、严密观察病情记录，及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。三、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓶，经二人核对后方可弃去。口头医嘱执行时应加复述。四、及时与病人家属及单位联系。五、抢救完毕做好消毒、6小时内完成抢救记录和登记。3治疗室工作制度一、经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理。各种医疗用具，使用后均应消毒。二、治疗室用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗。损坏物品及时报告护士长进行登记，按规定赔偿或报损。严格履行交接班制度，每月清点一次物品。四、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。五、毒、限剧药品、贵重药品应加锁保管，严格交接班。六、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。七、无菌持物钳罐每日更换二次，头皮针、静脉导管需一人一针一管。八、使用过的一次性用物清理后送指定地点集中处理。九、对无菌物品必须注明灭菌日期。超过一周者，重新灭菌。十、每月做空气培养一次。4输液室工作制度一、凡各种注射治疗应按处方和医嘱执行。对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。二、严格执行查对制度，注射前必须两人核对药物和注射证。三、密切观察注射后的情况。发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。四、严格执行无菌操作规程，操作时应带好口罩、帽子。器械要定期消毒（无菌包每周消毒一次），保持消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。五、药品、器械要定点放置，定期检查，用后及时补充，过期更换。六、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。七、室内每天消毒，每月采样培养，结果应有记录。5换药室工作制度一、严格执行无菌管理制度，进入换药室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，非换药室人员不得入内。二、一切换药物品需保持无菌，并注明灭菌日期和失效日期。超过一周者，重新消毒，开启灭菌溶液（生理盐水和呋喃西林等）24小时内有效。三、器械浸泡液根据消毒液性质定期更换。四、对清洁和污染伤口，要分先后，并在固定位置处理。五、特殊感染不得在换药室处理。六、换药物品每周大消毒一次，室内消毒每日一次，每月做一次细菌培养。七、无菌包应注明消毒日期，有效期为一周。八、无菌柜内无尘无土，器械物品应有一定基数，必须严格执行交接班制度，严格做到一人一包.九、无菌持物钳及其它无菌物品，须按时灭菌。6病人入院管理制度一、病房护士准备床位及用物，对急症手术或危重病人须立即做好抢救的准备工作。二、病房护士和急诊护士做好交接班工作，并主动热情接待病人，向病人介绍人院规则和有关病房制度，协助熟悉环境，护士须主动了解病情和病人的病理动态，生活习惯等。三、新病人入院每天测体温，脉搏二次（6：00-14：00）连续三天， 39（口温）以上者，每4小时测量一次；体温在38.9-38者，每日测量4次；体温在37.9-37.5者，每日测量3次（6：00-14：00-18：00），一般病人每天下午测体温，脉搏，各一次；新入院病人当天测血压一次，由医师填写于体温单血压栏内，其它按常规和医嘱执行.四、通知负责医师检查病人，及时执行医嘱。7病人出院管理制度一、护士应按医生决定的出院日期，预先通知病人及家属。二、护理人员根据医嘱办理出院手续。三、协助病人整理物品，收回医院用物，并将出院带药交给病人，讲明服用方法。四、做好出院卫生宣教，并告知注意事项。征求病人对医院的意见，送病人至卫生处置室更衣。五、清理病床单位用物，注销各种卡片，整理病历。8护理交接班制度一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医生医嘱。三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、交班者在写病情交班前，须深入病房，了解患者情况，检查其它工作有无遗漏，然后写病情交班记录。六、接班者应在办公室认真严肃的进行交接班，严格执行“五不接”原则（病人数、病情、治疗、物品、卫生不清不洁不接），有疑问应及时提出。七、药品、器材、物品等接班时必须当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时上报和登记。八.危重、新入院、长期卧床、特殊交班、手术等患者应在床头进行交接班。九、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。十、护理病历应由主管床位的护理人员书写（中夜班由当班护士书写），要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。十一、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。十二、交班内容：1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。2、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、舒适、安静、安全的要求及各项工作的落实情况。9分级护理制度分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡上设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。特级护理【指征】病情危重，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理. 【护理要求】 设立护理组，安排熟悉业务的护士34名，每日早，中，夜三班，24小时，专人看护，并班班交接. 安置患者于重症抢救室，监护室或单人病室，室温调节在1820. 严格观察病情变化，定时测量体温，脉搏，呼吸，血压及其他观察指标，并做好记录. 准备抢救仪器，器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作. 及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施. 按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况. 按时认真填写危重护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果评价. 了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导. 做好基础护理和生活护理 每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换. 在病情许可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理. 口腔护理每日23次，洗脸和头发护理每日2次. 每2小时翻身1次(或遵医嘱)，褥疮护理每日3次.一级护理：1、 病情依据，合格率达到85%（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。（2） 各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。（3） 瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。2、 护理要求：（1） 严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。（2） 注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。（3） 二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。二级护理1、 病情依据：（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。（2） 年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。（3） 一般手术后，轻型先兆子痫。2、 护理要求：（1） 卧床休息，根据病人情况，可在床上或床边进行轻度活动。（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。（3）做好基础护理，防止并发症。（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。（5） 注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。三级护理1、 病情依据：（1） 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。（2） 各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。2、 护理要求：（1） 每日测量T、P一次，掌握病情和思想状况。（2） 督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。（3） 进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。10查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度（三查：备药前查、备药中查、备药后查，七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法），才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、医嘱查对制度1、执行医嘱，应做到班班查对。2、执行单转抄的长期医嘱须查对，并签全名。3、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱问清后方可执行。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓶，必须经二人核对后，方可弃丢。5、长期医嘱单超过三张须由医师及时整理。重整医嘱须抄录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间，整理医嘱单后，必须经第二人查对。6、查对医嘱每班一次，下班核对上班医嘱，护士长每日总查对二次（每周二、五），执行医嘱须严格执行三查七对。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液等必须严格执行三查七对制度。2、备药等要检查药品质量、水剂、片剂，注射有无变质，安瓶、针剂有无裂痕，液体瓶要观看有无沉淀、混蚀，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须给第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药等应询问有无过敏史，使用毒麻等限制药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对制度1、查采血日期，血液有无溶血和凝血块，血瓶有无裂痕。2、查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，交配报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。4、输血前，交配报告必须经二人核对无误后方可执行。5、输血完毕，应保留血瓶，以供必要时检验。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对床号，姓名及饮食种类.2、发饮食前，查饮食单与饮食种类是否相符.3、开饭时，在病人床前再查对一次.五、手术室查对制度1、接手术病人时，要查对科别，床号，姓名，性别，诊断，手术名称，术前用药.2、手术前再次查对姓名，诊断，手术部位(特别注意左，右侧)，麻醉方法及麻醉用药.3、取血时要核对姓名，血型，储血号等，输血前经两人再全面核对一次，以免误差.4、凡进行体腔或深部手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械数，并进行登记.5、术中用药严格查对，对医师口头医嘱，复诵无误后，进行三查七对方可执行.六、手术病人查对制度1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）。2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3、查无菌包内的灭菌指示卡，手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。七、供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、查灭菌指标。3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。11医疗文件管理制度医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，也是法律上的证据和检查医疗护理质量时的一切重要依据，因此必须加强管理。一、由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士管理。各班护理人员均须按管理要求执行。二、住院期间医疗文件定点存放，病历中各种表格单均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和丢失，用后必须归还原处。三、病人不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，只许携带病历摘要。四、病人出院或死亡后，病历须按项目表编号规定排列，由病案室负责保管。五、病房交班报告本按要求记录，妥善保存一年以备查阅。六、护士长定期检查各种护理记录是否符合标准。七、护理文件要用蓝黑墨水、碳素墨水书写，书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明，表述准确、语句简练、通顺，书写工整、清楚，标点符号正确，书写不超过格线，书写中出现错字、错句、应在其上用双横线标识，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等法抹去原来字迹，外文或药名要写全各项后按规定缩写。12药品管理制度一、一般药品管理制度1、各病房药柜药品根据病种，保存一定基数，便于临床应急使用，不得擅自取用。2、根据药品种类、性质，分别放置针剂、内服、外用、剧毒或按字母顺序编号，定位存放，每日检查，保证随时应用，应定人管理，负责领取及保管。3、定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期。药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上，或设专用抽屉存放加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。5、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，且减少浪费。二、特殊药品管理制度特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，药品管理法规定对上述药品实行特殊的管理办法。1、麻醉药品系指连续使用后易产生身体信赖性且能成瘾癖的药品，麻醉药品处方权由医师以上职称，经医务科审批方可执行、签字字样由药房备查，方可领取。2、麻醉药品严格执行“五专”管理，即专橱加锁、专册登记、专帐消耗、专用处方和专人负责管理，控制针剂二日常用量，片、酊剂不超过三日常用量，杜绝滥用、防止流失。3、医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒或死亡的药品。保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强，业务熟练的护士长或高年资护师领取。 4、医疗用毒性药品凭医师规范处方进行调配，每日不超过二日极量，配方人员必须认真、负责、称量准确，中级以上职称药师复核、签名盖章发出。13器材管理制度一、医疗器械种类1、医疗设备：包括：诊断设备、治疗设备、手术室设备、麻醉设备、康复保健设备及器材、护理设备、消毒设备、灭菌设备、美容仪器、实验室设备、非系统辅助设备、配套软件等。2、医疗器械：包括：诊断器械、治疗器械、手术器械、护理器械等。二、医疗器械有效证明1、生产企业必须持有时间有效的医疗器械生产企业许可证和年检合格的企业法人营业执照；2、销售企业必须持有时间有效且上一年度年检合格的医疗器械经营企业许可证和年检合格的企业法人营业执照，有量值的仪器、设备还须查验有无CMC标记等；3、国产及进口医疗器械产品都必须持有时间有效的中华人民共和国医疗器械注册证。4、医疗器械采购验收记录必须保存至超过医疗器械有效期2年；无有效期的验收记录保存不得少于3年，永久性直入医疗器械产品的记录保存30年。三、医疗器械使用管理制度1、正确使用医疗器械最终用户部门应根据操作手册，对初次使用的医疗器械（设备）的医护人员进行细致认真的使用前培训及考核。使用科室应指派专人负责收集和保管所使用的医疗器械操作手册等资料。使用科室应针对不同的医疗器械（设备）培养技术骨干，建立部门内技术支持。使用科室应对相关医疗器械（设备）的操作进行定期考核，以保证下属医护人员对医疗诊断或治疗设备的正确有效操作，提高诊断准确率或有效治疗率。医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。使用医疗器械应了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须清洁、处理、消毒后归还原处。精密光电仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能并签字。2、安全使用保证患者安全：在对医疗器械操作时首先应保证被诊断或被治疗的患者安全。A医护人员在操作前，应对所用设备进行检查。发现有异常情况应停止对该器械（设备）的使用，及时通知部门内相关人员或负责人，并与主管工程技术人员取得联系。B医疗器械最终用户部门应严防对相关器械（设备）操作不熟练的医护人员独立操作，尤其是由于操作不当对患者会造成伤害的治疗设备和抢救设备。C对于由于操作不当会造成伤害患者的治疗设备和抢救设备，最终用户部门应根据操作说明书及医疗规范提前制定需要重点注意的操作规程和应急方法，标识在操作者容易看到之处。保证操作者安全：操作医疗器械（设备）的医护人员应加强对所使用器械（设备）安全使用知识学习，尤其是操作与热、光、射频、有害射线等相关的设备，应做好自身防护。保证医疗器械（设备）安全：操作医疗器械（设备）的医护人员应对所操作的医疗器械（设备）的安全给与重视。在使用时应严防其倒伏、跌落、碰撞、水浸及其他人为损坏情况发生。14被服管理制度一、各病房根据床位确定被服基数与机动数，每班交接清楚，如基数不符或遗失，须立即追查原因。二、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协作。三、病人出院时，值班护士应将被服当面点清返回。四、脏衣放于指定地点，与洗衣房（或被服仓库）当面点清，以脏换净。五、新品库存和洗涤在用物品要分别建账，分专人管理，严格出入库手续，严格报废手续，以废领新，做到账物相符。被服报废应办理证明，连同旧物报后勤管理中心批准。六、采购部负责新被服的采购，护理部负责请领和旧被服的修补工作，不能制做的新品，护理部报总务部批准外加工，不能修补的旧品及时办理报废手续。15洗衣房工作制度1、负责医院各种被服、巾单的洗涤、消毒、修补、干燥、烫平等工作，保证医疗、护理工作的需要。2、严格洗涤原料的领取手续，计件下料，节约用料、用水、用电、用汽。3、收回的污染被服，要及时分类消毒、洗涤、干燥、烫平、折叠分类放置，做好供应工作。凡发现破损被服，应修补好后再发放，做到发放的被服无破、潮和不洁。4、坚持下收下送制度，收发被服当面点清，随时办理收发单据，防止差错。5、严格操作规程和分类洗涤制度，防止交叉感染。做到隔离衣与病人被服分开，有色与无色被服分开，棉化纤分开。6、加强洗涤机械的维修保养，责任到人。机械操作人员应熟悉掌握设备性能，不准超负荷运转或空转。机器发生故障应及时报告有关人员进行维修处理。一般人员不得随意修理，严防事故发生。7、不准私人洗涤、修补、制做被服。8、保持车间、工作间的清洁卫生，坚持班前清整周末大扫除制度。16手术室工作制度一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作技术、接送病人规则、参观规则、储物规则、门诊病员手术规则、无菌操作基本规则、消毒隔离规则、交接班制度、特殊感染手术的隔离技术、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特殊感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班等制度。保持室内整洁，进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。三、进手术室见习、参观1-2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习及参观者，应接受手术室医护人员的指导。不得任意游动及出入。四、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器及蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。五、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查后并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术。夜间及节假日应有专人值班及候班，以便随时进行各种紧急手术。六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。七、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。八、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。九、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。十、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开，外出时要更换外出衣、鞋、帽。十二、疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。十三、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。十四、手术室上午除特殊紧急情况外，一律不接私人电话。十五、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及器械科酌情处理。十六、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。十七、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。十八、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。十九、手术采取的标本，应同病理科严格。交接手续，有专人负责送检17供应室工作制度一、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁、服务热情、严格遵守供应室各项规章制度。二、各项技术操作有严格程序和质量标准。三、对准备器材、敷料的要求（一）所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。（二）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。（三）各种针头应做到去污、去热源、去洗染、清洗四个环节，针头通畅无钩不弯曲。（四）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，光亮、无水珠。（五）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。（六）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。（七）所用物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎者与核对者编号，以便检查。（八）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。四、消毒灭菌工作（一）上岗持有消毒证、压力容器操作证。（二）消毒器装锅容量不得超过80%，灭菌包潮湿应重新灭菌； （三）根据不同的物品采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌压力、温度、时间。（四）采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒器体积不超过30*30*25，包外有名称、有效期、化学指示胶带、打包人签名，包内有化学指示胶带和物品清单，储槽灭菌前打开通气孔灭菌后立即关闭，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打出锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并记录每锅种类、温度、时间、压力和灭菌效果。注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次，并按时维修。（五）各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子、穿工作服。（六）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区，无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉、不逆行，无菌物品封闭式运取。五、操作室每月做空气细菌培养一次，消毒物品按规定抽样培养。六、每周大清扫卫生一次，水池经常用消毒液刷洗。七、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。18住院部管理制度1、 病房由住院部护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助.2、 定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想，生活管理工作.3、 保持病房整洁，舒适，肃静，安全，避免噪音，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻.4、 统一病房陈设，室内物品和床位要整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动.5、 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次.6、 医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩.病房内不准吸烟.7、 病员被服，用具按基数配给病员管理。出院时清点收回。8、 护士长全面负责保管病房财产，设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，发现有遗失，查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续.9、 定期召开病人座谈会，为出院病人发放满意度调查表，征求意见，改进病房工作.10、 病房内不得接待非住院病人、不会客、医师查房时不接私人电话、病人不得离开病房。19治疗室管理制度1、 治疗室工作人员，应严格遵守无菌原则，衣帽整齐，带口罩，操作前要洗手.2、 按时检查消毒包是否过期，每周消毒一次，打开使用中的无菌容器24小时更换一次.3、 镊子罐每天更换灭菌二次，保持干燥状态，外科器械用后及时消毒备用.4、 治疗盘，服药盘每日洗刷一次，服药碗用后浸泡消毒.5、 治疗柜每周清理一次，无菌柜每天用消毒液擦拭2次.6、 各种导管，开口器，舌钳等用后立即清洗消毒，以备再用.使用后的一次性注射器，输液器分类存放，统一处理。7、 各种物品用完后放回原处，要严格区分无菌区，清洁区和污染区.各种药品分类放置标签明显，字迹清楚.8、 物品要有专人保管，定期清点，及时补充，严格执行交接班制度.9、 经常保持室内清洁，不许在室内吸烟，聊天，吃饭，非工作人员谢绝入内.10、 每天治疗结束后，清扫拖地，然后作紫外线照射并记录，每周大扫除一次.11、 治疗室抹布，墩布等卫生工具专用，标记清楚.12、 每月做空气及物品细菌培养一次.20输液室管理制度1、经医师诊断后需要输液者或注射的病人，应带复写处方及配取的药品到输液室，经护士核对无误后方可给予输液。2、做好“三查七对”严格操作规程，严密消毒。坚守工作岗位，定时巡视病员，注意输液反应，做好输液巡视记录。3、凡使用青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素、头孢类等有过敏反应的药物，均需先做皮试，经二人确认为阴性者方可使用；阳性者需做好记录，并请医生更改治疗方案，并告知患者。4、输液病人应根据药物和病情调节输液速度，在输液过程中，应交待病员与陪伴不得随意调节输液速度，以免发生危险，并做好输液观察记录。主动端茶送水、调节电视频道，对需要大小便者应由护士或陪伴陪同监护，以免发生意外。输液完毕后，患者无不适或其它反应，可休息十分钟后回去，并交代回家后注意事项。如有不适或病情变化应就地应急处理，并汇报主治医生处理。5、严格执行无菌操作规程，操作前按洗手六步法清洗双手，或用免洗手/消毒液消毒双手。操作时需戴帽子、口罩，严格做到一人一器械，防止交叉感染，定期消毒器械，定期更换消毒液，并做好日期标记。6、每班前用紫外线消毒空间环境30分钟，84液消毒地面、擦拭操作台面。7、对病人热情体贴，输液力求一针见血，肌肉注射力求无痛注射。如病人有疼痛或注射失败应立即向病人作好解释。8、应对病人和陪伴宣传，自觉遵守公共卫生和公共秩序，共同保持输液室清洁、卫生、安静、安全。9、做好病人满意度调查，不断改进服务工作；21差错、事故登记报告处理制度一、为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，特制定本制度。二、医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。三、处理医疗事故，应遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。四、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。五、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组